ALERGIA LA LATEX. PREZERVATIVE DIN POLIURETAN.

ANAFILAXIA LA LATEX Cauciucul natural este una dintre cele mai importante materii prime utilizate in lumea moderna, el intra in componenta unei largi varietati de obiecte casnice, sanitare si de divertisment care ne fac viata mai usoara. Utilizarea in continua crestere a acestor produse, in special a manusilor medicale pentru prevenirea raspndirii infectiei cu virusul HIV, a dus in ultimele decenii la aparitia unei noi probleme medicale la nivel mondial: hipersensibilizarea la latex. Incidenta alergiei la latex este in continua crestere. Desi exista progrese semnificative in ultimii ani in privinta identificarii antigenelor responsabile este nevoie inca de multa perseverenta pentru descoperirea unor teste simple, sigure si sensibile. Profilaxia si educatia persoanelor la risc sunt tinte ale viitorului in cercetarea specifica. Componenta Cauciucul natural este produsul rezultat prin prelucrarea unei emulsii apoase de latex natural. Acesta este fluidul laptos produs de arborele de cauciuc (Hevea brasiliensis) si constituie citoplasma celulelor lactifere. Componente majore sunt: particulele de cauciuc, lutoizii, particulele Frey Wyssling si citozolul. Particulele de cauciuc sunt cele mai numeroase organite celulare ale celulelor si constau din picaturi sferice de lanturi poliizoprenice incluse intr-o anvelopa fina de fosfolipoproteina. Enzimele implicate in sinteza lanturilor poliizoprenice sunt cispreniltransferaza si factorul de elongatie. Lutoizii sunt mici vacuole cu importanta in coagularea latexului. Heveina reprezinta 70% din proteinele lutoide si are o considerabila omologie structurala cu aglutininele de origine vegetala (lectine) prezente in gru, orz, orez, cartofi. Hevaminele sunt lizozimi cu omologie demonstrata cu lizozimii din papaya si ficus. Citozolul contine carbohidrati, acizi organici, aminoacizi, nucleotizi. Istoricul utilizarii latexului Primele date legate de folosirea cauciucului dateaza din perioada precolumbiana. Exploratorii europeni din secolul XV au adus in tarile de origine primele obiecte: pantofi, mingi, vase. Utilizarea pe cale industriala incepe de abia doua sute de ani mai trziu datorita lui MacIntosh. Din pacate produsele de cauciuc la acea vreme deveneau casante la temperaturi scazute si lipicioase pe masura ce imbatrneau. Aceste probleme s-au rezolvat in 1839 cnd Goodyear a descoperit accidental procesul de vulcanizare. Prima camera de cauciuc a fost inventata de Dunlop (1888). Prima pereche de manusi a fost confectionata de Goodyear Rubber Company in 1890 la comanda celebrului chirurg W. S. Halstead. Din 1850 arborele de cauciuc se cultiva si in Asia. Producerea si prelucrarea cauciucului Treptele producerii cauciucului natural sunt: colectarea, centrifugarea, amestecarea (combinarea), coagularea la cald, vulcanizarea si aplicarea pudrei. Timpul necesar arborelui de cauciuc pentru a ajunge la maturitate este de 6-8 ani. Cantitatea de latex eliminata de un arbore pe saptamana este suficienta pentru producerea a 10 perechi de manusi. Recoltarea cauciucului se face prin taierea unui sant spiralat in coaja arborelui, procedeu denumit tapping. Laptele dreneaza intr-un colector la baza copacului. Latexul coaguleaza pe taietura de tapping, etanseiznd crestatura. Sistemul lactifer regenereaza materialul celular pierdut in 2-3 zile. Autocoagularea, deteriorarea si contaminarea bacteriana apar rapid daca nu se adauga imediat conservanti si anticoagulanti.Ultimii convertesc emulsia in faza lichida si cea solida, centrifugarea indepartnd lichidul si concentrnd solidele. Aproximativ 5% din greutatea produsului finit este reprezentata de aditivii adaugati in cursul amestecarii. Acestia sunt responsabili de reactiile de tip IV (dermatite de contact) si includ: acceleratori, antioxidanti, emulsificatori, stabilizatori, coloranti, fixatori, etc. Coagularea necesita substante ca nitratul de calciu si/sau amidon. Manusile sunt apoi depuse in cuptorul de coagulare. Dupa coacere sunt spalate cu apa pentru indepartarea excesului de substante chimice si a proteinelor hidrosolubile. Vulcanizarea creeaza punti disulfurice intre lanturile poliizoprenice. Viteza procesului si totalitatea lui depind de tipul si concentratia acceleratorilor adaugati in cursul procesului de combinare. Depunerea de pudra (amidon) se poate face prin emulsie sau prin aerosoli. Alergia la latex Principalele tipuri de reactii de hipersensibilizare la latex sunt: reactia imuna de tip I dupa Gell&Coombs (urticaria de contact, astmul bronsic si anafilaxia) in care sunt implicate mai frecvent componentele naturale si reactia imuna de tip IV (dermatita de contact) data de aditivii adaugati in cursul procesului de prelucrare. Sindromul urticarian de contact (Maibach&Johnson) a fost descris din anii 70 si include in functie de severitate: A) urticaria localizata-treapta I B) angioedemul-treapta II C) astmul bronsic-treapta III D) anafilaxia -treapta IV Reactia tipica apare la mai putin de o ora de la expunere si rezulta din reactia de hipersensibilizare IgE mediata la proteinele de latex. Severitatea manifestarilor clinice depinde de calea de expunere. Pruritul si eruptia urticariana sunt cele mai frecvente manifestari ale alergiei la manusile de cauciuc. De asemenea, proteinele de latex legate de moleculele de amidon, aeropurtate, pot induce manifestari respiratorii: tuse, wheezing, dispnee, rinoconjunctivita. Latexul determina 10% din anafilaxiile intraoperatorii. Anafilaxia a fost raportata si la contactul cu: tetine, suzete, sonde urinare, prezervative, baloane, mulaje dentare, electrozi EKG, dispozitive de intubare, catetere, mingi, aerul eliminat din obiecte gonflabile, alimente preparate cu manusi de cauciuc. Minile intra cel mai des in contact cu obiectele de cauciuc, dar sunt putine cazurile de reactii alergice severe rezultnd din aceasta expunere, deoarece epiderma intacta poate preveni absorbtia proteinelor alergenice la acest nivel. Anafilaxia la latex apare in primul rnd cnd produsele intra in contact cu mucoasele, ca in procedurile obstetricale, ginecologice, rectale si in interventiile chirurgicale si stomatologice. Prevalenta alergiei la latex In populatia generala alergia la latex este mai redusa de 2%. La copiii atopici rata e mai mica (2-4%) dect la adultii cu atopie (3-9%) datorita probabil mai slabei expuneri la produse cu continut alergenic crescut (manusi). Copiii cu spina bifida au in schimb un risc de 500 de ori mai mare de a dezvolta anafilaxie la latex. Personalul sanitar are risc de aparitie a alergiilor la cauciuc natural de pna la 17% . Factorii de risc Factorii de risc sunt: - dermatita de contact a minii, preexistenta (peste 50% dintre pacientii cu urticarie de contact si/sau anafilaxie la latex) - atopia - sexul - femeile sunt mai expuse datorita angajarii in profesiuni cu risc crescut si hormonilor feminini care pot facilita eliberarea de histamine. Diagnosticul alergiei la latex Diagnosticul pozitiv are drept element principal anamneza la care se adauga o serie de teste in vivo si in vitro. Dintre testele in vivo ar fi de mentionat testarea cutanata prick cu sensibilitatea cea mai mare si testul de utilizare (use test). Din pacate preparatele comerciale pentru testare prick nu sunt standardizate si toate testele in vivo comporta risc de anafilaxie. Testele in vitro pun in evidenta anticorpii IgE specifici la latex prin diferite metode: RAST (radioallergosorbent test), ELISA (enzyme-linked-immunoassay), etc. Diagnosticul diferential se face cu urticaria nonimuna la latex sau cu reactia de tip I la aditivi sau amidon, mult mai rare. Crossreactivitatea latexului Reactii incrucisate cu diferite fructe si legume sunt prezente destul de frecvent in populatia cu alergie la latex. Nu este clar in ce masura sensibilizarea la latex predispune la alergii alimentare sau viceversa. Reactivitatea incrucisata fructe-latex poate fi datorata etilenului, un gaz utilizat pentru accelerarea coacerii fructelor, in scopuri comerciale. Cnd coacerea este fortata sub o concentratie mare de gaz, planta produce proteine de reparatie alergenice similare celor produse de Hevea brasiliensis. O alta cauza ar putea fi marea omologie dintre compusii latexului si lectinele vegetale. Frecvent implicate in alergiile incrucisate sunt: avocado, banana, kiwi, castana comestibila, piersica, mango, ananas, smochina, pepene galben, mar, papaya, para, pepene verde, visina, gru, spanac, cartof, telina, rosii. Substituenti de latex Vinilul este destul de utilizat, dar are drept dezavantaje inflexibilitatea si permeabilitatea pentru agenti infectiosi, precum si posibilitatea de a induce dermatita de contact prin continutul de formaldehida si coloranti. Polimerii de stiren si neoprenul pot contine acceleratori si aditivi alergenici. Poliuretanul constituie insa o buna perspectiva de viitor pentru prezervative. Dintre variantele naturale ar fi de mentionat latexul arbustului Guayula din desertul nord-american din care se poate produce un cauciuc superior ca rezistenta si elasticitate. Etichetarea produselor de cauciuc natural Termenul de hipoalergenic presupune reducerea continutului de substante raspunzatoare de reactia de tip IV si nu este similar cu cel latex-free. In general produsele (de la manusi la benzi adezive si leucoplast) trebuie sa atentioneze asupra continutului de latex prin etichetare. Exista si manusi powder-free. Metode de scadere a continutului de alergeni Derivatii de amoniac adaugati in timpul colectarii cauciucului pot scadea nivelul proteinelor extractibile, ca si dubla centrifugare. In timpul combinarii, adaugarea de detergenti sau hidroxid de potasiu poate creste extractibilitatea proteinelor. Vulcanizarea favorizeaza migrarea proteinelor hidrosolubile pe suprafata interna a manusilor. Probabil datorita acestui fenomen clorinarea de dupa vulcanizare reduce continutul proteic nu numai prin indepartarea proteinelor de suprafata insolubile ct si prin filtrarea proteinelor extractibile. Tratamentul Tratamentul cuprinde o parte de profilaxie extrem de dificila, deoarece presupune evitarea contactului cu toate materialele sanitare, casnice sau de divertisment continatoare de latex. Se vor utiliza manusi din inlocuitori, eventual cu dubla inmanusare (nonlatex acoperit de latex). Pacientul va purta documente (card) sau bratara de avertizare si va evita consumul de alimente preparate cu manusi de cauciuc precum si al alimentelor cu risc de crossreactivitate. Tratamentul curativ este similar cu cel din alte tipuri de anafilaxie, cuprinznd administrarea de adrenalina1, corticoizi injectabili si antihistaminice in doze individualizate de gradul de severitate. Imunoterapia intra in discutie la nivel experimental ca si vaccinurile AND.