PEMFIGUSUL

Pemfigusul vulgar este o boala imunologica pentru care, deocamdata, medicina nu a gasit o solutie viabila de tratament. Pemfigusul face parte din categoria maladiilor buloase autoimune care afecteaza pielea si/sau membranele mucoase, fiind separat de pemfigoid de Lever, in 1953. Incepand cu anii 60, pe baza caracteristicilor evidentiate prin imunofluorescenta, s-au identificat doua grupe mari, in care se incadreaza cele patru tipuri clinice (vulgaris, vegetans, foliaceu si eritematos): -suprabazal (vulgaris si vegetans); -superficial, intraepidermic (foliaceu si eritematos). In mecanismul patogenic al pemfigusului se incrimineaza un proces de autoimunizare, realizat de autoanticorpi cuplati la suprafetele celulelor epiteliale, cu producerea si eliberarea de activatori ai plasminogenului, cu transformarea acestuia in plasmina, cu distrugeri desmozomale, asociate cu retractia tonofilamentelor, cu acantoliza, clivaj suprabazal si veziculare. In pemfigusul foliaceu sunt implicati Ig G antidesmogleina I, determinand un clivaj superficial la nivelul epidermului. Pemfigusul paraneoplazic reprezinta cea mai rara, dar si cea mai grava forma, luand in consideratie si tumoarea interna. Pemfigusul paraneoplazic se caracterizeaza prin aparitia sa in asociere cu afectiuni maligne, manifestandu-se prin aparitia de arii denudate dureroase muco-cutanate (figurile 1, 2 si 3). Mecanismul etiopatogenic incrimineaza autoimunitatea, prin autoanticorpi directionati impotriva unor componente ale desmozomilor dintre keratinocitele epidermice. Acestia determina separarea keratinocitelor, spatiile intercelulare se umplu cu fluid, ceea ce determina vezicularea sau chiar detasarea pielii. Simptome: Leziunile sunt variabile ca aspect, combinand aspectele clinice de pemfigus cu cele de eritem multiform. Se caracterizeaza prin prezenta de leziuni polimorfe, sub forma de pete eritematoase, placi scuamoase, bule lichidiene si leziuni ulcerative. Localizarile uzuale prezinta urmatoarea distributie: -cavitatea orala: leziuni manifestate sub forma de eroziuni sau ulceratii la nivelul orofaringelui si al nazofaringelui; -conjunctiva; -esofag; -organe genitale. Diagnosticul diferential trebuie efectuat cu alte afectiuni buloase cutanate, cum ar fi: -pemfigusul vulgaris; -eritemul multiform; -pemfigoidul bulos; -lichenul plan. In cazul afectarii tractului respirator si gastrointestinal, rata deceselor este marcanta. Sindromul multiorganic autoimun paraneoplazic (pams) In prezent, s-a delimitat termenul de sindrom multiorganic autoimun paraneoplazic (PAMS) care apare uzual la varsta adulta, fiind asociat frecvent limfoamelor, timoamelor si bolii Castleman sau mai rar putand aparea consecutiv terapiei interferonice sau iradierii. Din punct de vedere clinic, PAMS se caracterizeaza prin eroziuni mucoase, eruptii buloase cutanate asemanatoare pemfigusului. Tehnicile de imunoblotting (imunoprecipitare) recent aplicate au permis identificarea anticorpilor circulanti directionati impotriva unor proteine de banda: -proteina de banda de190 KDa, identificata drept periplakina; -proteina de banda de 210 KDa, identificata drept envoplakina. S-au dezvoltat astfel anticorpi monoclonali indreptati impotriva envoplakinei umane: EVP-YS(1, 9). Diagnosticul se bazeaza pe identificarea urmatoarelor aspecte caracteristice: -asocierea cu maladii limfoproliferative; -aspectul pemfigus-like la imunofluorescenta indirecta (figura 4); -identificarea benzilor de envoplakina si/sau periplakina la imunoprecipitare. PAMS reuneste un spectru de cel putin cinci variante muco-cutanate clinico-imunopatologice, dupa cum urmeaza: -pemfigus-like; -pemfigoid-like; -eritem multiform-like; -maladie grefa versus gazda-like; -lichen plan-like. Diagnosticul imunologic si molecular se realizeaza pe baza aspectelor diferentiale urmatoare: -pemfigusul vulgaris: -epitopi dominanti in regiunea N-terminala adeziva a Dsg3; -clasa dominanta a Ig G impotriva Dsg3 de tip Ig G4; -pemfigusul paraneoplazic: -anticorpi anti-Dsg3; -anticorpi anti-numerosi membri ai familiei plakinelor(10, 11). Tratament: Bazat pe mecanismul patogenic, tratamentul s-a orientat spre corticoterapie, utilizarea de inhibitori proteazici care interfereaza cu activatorul plasminogenului si plasmina si inhibitori ai sintezelor proteice, cum ar fi Cicloheximida. In pemfigusul mediat de Ig A, tratamentul se bazeaza pe utilizarea sulfonelor. Tratamentul prin excizia tumorii se asociaza cu cel simptomatic, care trateaza leziunile cutanate, in scopul cicatrizarii, cu tratamentul antalgic si al infectiilor supraadaugate. Tratamentele cele mai recente utilizeaza anticorpi monoclonali: Testele diagnostice necesita biopsii cutanate. La examenul microscopic se pot observa aspecte histologice polimorfe, cu urmatoarele caracteristici : -keratinocite cu un contur rotunjit, separate, cu acantoliza intraepidermica suprabazala; -keratinocite necrotice intraveziculare; -dermatita vacuolara de interfata la jonctiunea dermo-epidermica; -reactie inflamatorie cu limfocite si ocazionale eozinofile si neutrofile. Imunofluorescenta cutanata directa releva aspectele tipice: -depozite de Ig G in vivo slabe, cu dispozitie focala, cu dispozitie pemfigus-like; -depozite granulare lineare de complement (C3) de-a lungul jonctiunii dermo-epidermice si in ariile intercelulare la nivel epidermic.