TULBURARI IN FORMAREA STIMULIL0R

In mod curent se numesc blocuri si se datoreaza intreruperii sau incetinirii conducerii undei de excitatie (stimulului). Blocul de ramura este deci o tulburare de conducere caracterizata prin intarzierea stimulului inimii la nivelul ramurilor sale din ventriculi: cand conducerea este intarziata in ventriculul drept se produce blocul de ramura drept, iar in ventriculul stang blocul de ramura stang. Blocul de ramura este o tulburare de obicei grava, intalnindu-se rar la indivizi sanatosi. Blocul de ramura poate aparea ,in general, in caz de cardiopatie ischemica, I.M - factori ischemici;endocardita bacteriana, R.A.A., difterie, febra tifoida-factori congenitali, inflamatori;;intoxicatii cu digitala, chinidina- droguri; hiperkaliemie-factori metabolici; hipertensiune arteriala, valvulopatii aortice, stenoza mitrala, cardita reumatica,cord pulmonar etc. Blocul atrio-ventricular (blocul A-V) este o tulburare de conducere relativ frecventa, caracterizata prin intarzierea sau absenta raspunsului ventricular la stimulul atrial. Forma cea mai simpla este blocul A-V incomplet, de gradul I, care consta in intarzierea conducerii atrio-ventriculare. Pe electrocardiograma se noteaza prelungirea intervalului PR. Aparitia sa in cursul reumatismului articular acut semnifica atingerea miocardica;in formele mai avansate - apare blocul A-V de gradul al Il-lea - numai unul din doi, trei sau patru stimuli atriali ajunge la ventriculi. Ritmul cardiac este lent (35 -40/min.), dar simptomele functionale lipsesc. Cand blocul de gradul al Il-lea este instabil, in perioada de trecere catre blocul complet pot aparea ameteli sau sincope. Cea mai grava forma este blocul A-V de gradul al IlI-lea sau complet, caracterizat prin intreruperea totala a transmiterii stimulilor de la atrii la ventriculi.Datorita acestui fapt intra in joc automatismul centrilor ventriculari, care emit stimuli proprii cu o frecventa de 30 - 40/min. Inima se gaseste sub influenta a doi centri: un centru sinusal, pentru atrii si un centru ventricular, pentru ventriculi. Blocul complet se caracterizeaza clinic printr-o frecventa joasa, de cea 30/min., care nu se modifica la efort, febra sau injectarea de atropina. Diagnosticul se precizeaza electrocardiografie. Simptomele subiective lipsesc. Totusi, la bolnavii cu bloc complet, oprirea inimii este totdeauna posibila, ea putand aparea fie in perioada de trecere de la blocul A-V de gradul al Il-lea la blocul complet, fie datorita ritmului prea lent al blocului total, fie prin cresterea exagerata a tonusului vagal, fie la trecerea de la ritm sinusal la blocul total. Oprirea inimii poarta numele de sindrom Adams-Stokes, sindrom care apare brusc, si care este datorat ischemiei cerebrale, iar manifestarile depind de durata pauzei ventriculare (asistola ventriculara). Bolnavul isi pierde brusc cunostinta, este palid, iar pulsul si zgomotele cardiace sunt absente. Dupa cateva secunde se cianozeaza, iar respiratia devine zgomotoasa. Apoi apar convulsii generalizate cu midriaza. Dupa 15 - 60 de secunde, bolnavul isi revine brusc, obrajii devin rosii, pulsul si zgomotele inimii reapar. Exista si o stare de rau sincopai, caracterizata de crize repetate. Sincopa Adams-Stokes trebuie deosebita de criza epileptica (muscarea limbii, pierderea urinei), de lipotimii si come, deoarece tratamentul este diferit. Dupa locul obstacolului, exista blocuri sino-atriale (nodul sinusal), blocuri atrio-ventriculare (nodul Aschoff-Tawara) si blocuri de ramura (obstacol pe una dintre ramuri) Blocul sinoatrial nu se poate diagnostica decat electrocardiografie si se traduce prin lipsa din cand in cand a unei sistole complete, pauza care rezulta fiind exact dublul unui ciclu cardiac normal. Apare rar si este de obicei benign.Uneori poate produce sincope sau crize Adams-Stokes. Nu exista un tratament al blocului de ramura. Prezenta lui atrage atentia asupra cauzelor (se adreseaza strict cauzei ce l-au produs), deci conduita este dupa caz:coronarodilatatorie ,tratament antiinfectios ,inlaturarea medicatiei incriminate -chinidinei sau digitalei, coronarodilatatoare