Referat de medicina. Ingrijirile acordate pacientilor cu diagnosticul sarcina ectopica

Incarcat la data: 19 Decembrie 2007

Autor: Iulia Andreea

Pret: 50 credite

3 (2 review-uri)
MINISTERUL EDUCATIEI NATIONALE SCOALA POSTLICEALA SANITARA HIPPOCRATE CONSTANTA LUCRARE DE DIPLOMA iNGRIJIRILE ACORDATE PACIENTELOR CU DIAGNOSTICUL: S A R C I N A E C T O P I C A Profil: ASISTENT MEDICAL GENERALIST COORDONATOR ASISTENT PRINCIPAL: ABSOLVENT: PROMOTIA 2002 MOTIVATIA LUCRARII Am ales sa efectuez aceasta lucrare deoarece am observat numarul mare de sarcini extrauterine la femei de varsta fertila. Am fost impresionata de dorinta lor de a avea un copil. Am ajutat si eu, prin mica mea contributie la ingrijire, tratament si educatie sanitara. Prin studierea acestor cazuri am ajuns la o intelegere si cunoastere a fiintei umane si a modului in care se pot initia si intretine relatii interpersonale cooperante bazate pe respect intre membrii echipei de ingrijire si cel ingrijit. I. ORGANELE GENITALE FEMININE Organele genitale ale femeii indeplinesc functiunea de reproducere si sunt urmatoarele: Ovarele sunt cele doua glande sexuale care produc celulele sexuale feminine ovulele. Acestea sunt conduse in tubele uterine, unde se produce fertilizarea. Tubele sunt doua conducte prin care oul fertilizat este condus in uter, organul principal al gestatiei. in uter se dezvolta oul fecundat pana la nastere. Dupa uter umeaza vagina, organul prin care fatul este expulzat la nastere, dar care totodata este si organul copulatiei. La intrarea vaginei se gasesc o serie de formtiuni, care impreuna formeaza vulva. Tubele uterine, uterul si vagina constituie caile genitale. Acestea impreuna cu ovarele alcatuiesc organele genitale interne. Formatiunile vulvei se mai numesc si organe genitale externe. Ovarele sunt glandele sexuale ale femeii si determina caracterele sexuale primare. in ovare se produc ovulele. in afara de acest rol, ovarele mai indeplinesc un important rol de glande endocrine, prin secretia hormonilor sexuali. Ovarele impreuna cu tubele si ligamentele largi sunt numite de clinicieni anexele uterului. Forma. Ovarul a fost comparat cu o migdala verde; el are forma unui ovoid putin turtit. Este dispus cu axul mare vertical si i se descriu: doua fete (mediala si laterala), doua margini (libera si mezovariana), doua extremitati (tubarasi uterina). Culoarea, aspectul, consistenta si dimensiunile ovarelor se modifica in raport cu varsta si perioadele fiziologice ale femeii. Culoare. Ovarul este albicios la nou nascuta, roz palid la fetita, la femeia adulta are o culoare rosiatica ce se accentueaza in timpul menstruatiei. Dupa menopauza devine albicios cenusiu. Aspectul ovarului este neted si regulat pana la pubertate. De la aceasta epoca capata un aspect neregulat, suprafata sa fiind presarata cu numeroase depresiuni, cicatrici, unele lineare altele neregulate. Cicatricile rezulta din involutia corpilor galbeni. Consistenta ovarului la femeia adulta este elastica, dar ferma astfel ca el este palpabil la examenul ginecologic. Dupa menopauza capata o consistenta dura, fibroasa. Numarul ovarelor. in mod normal sunt doua. Pot exista ovare supranumerate, dupa cum poate lipsi un ovar. Dimensiunile ovarului cresc cu varsta pana la maturitate. La femeia adulta, are aproximativ urmatoarele dimensiuni: 4 cm lungime, 3 cm latime, 1 cm grosime. Dupa menopauza el se atrofiaza progresiv. Greutatea ovarului la femeia adulta este de aproximativ 6-8g. in perioada preovulatorie, ovarul care va elimina ovulul isi mareste volumul, devenind de doua sau chiar de trei ori mai mare ca inainte. Situatie. Ovarul se gaseste in cavumul retrouterin, adica in compartimentul cavitatii pelviene aflat inapoia ligamentelor largi. El este alipit de peretele lateral al axcavatiei, sub bifurcatia arterei iliace comune. Mijloacele de fixare. Ovarul e suspendat de ligamentul larg. El e fixat relativ prin pediculul sau vasculo-nervos si prin patru ligamente: 1.ligamentul suspensor; 2.ligamentul propriu al ovarului; 3.ligamentul tuboovarian si 4.mezovarianul. 1.Ligamentul suspensor. Este o formatiune fibro-musculara, alaturi de care coboara si pediculul vasculo-nervos superior al ovarului. Ligamentul pleaca din fosa iliaca, coboara prin vasele iliace externe si stramtoarea exterioara a pelvisului, patrunde in unghiul supero-lateral al ligamentului larg si se fixeaza pe extremitatea tubara a ovarului si pe mezovarium. 2.Ligamentul propriu al ovarului numit si ligamentul utero-ovarian este un cordon fibro-muscular situat in aripioara posterioara a ligamentului larg. Se intinde intre extremitatea uterina a ovarului si unghiul uterului. 3.Ligamentul tuboovarian leaga extremitatea tubara a ovarului de infundibilul tubei si asigura contactul dintre aceste doua organe. Este format tot din fibre conjuctive si musculare netede. 4.Mezovarul este o plica a foitei posterioare a ligamentului larg, prin care ovarul este suspendat de acesta. Este o formatiune scurta, prin care vasele si nervii abordeaza ovarul. RAPORTURI 1. Fata laterala priveste spre peretele excavatiei pelviene si raspunde fosei ovariene. 2. Fata mediala e acoperita de tuba uterina si mezosalpinge. Aceasta fata vine in raport cu ansele ileonului, apoi cu colonul sigmoidian in stanga, cu cecul si apendicele vermiform in dreapta. 3. Marginea mezovariana este legata prin mezovar de foita posterioara a ligamentului larg. Pe aici elementele vasculo-nervoase abordeaza ovarul pe aceasta margine se gaseste deci hilul ovarului. 4. Marginea libera sau posterioara vine in raport cu ansele intestinului subtire. 5. Extremitatea tubara sau superioara e rotunjita si da insertie ligamentelor suspensor al ovarului si tuboovarian. 6. Extremitatea uterina sau inferioara e mai ascutita; pe ea se prinde ligamentul propriu al ovarului. STRUCTURA OVARULUI Ovarele sunt organele principale ale aparatului genital al femeii. Pe sectiune ovarul apare constituit in felul urmator: la suprafata este acoperit de un epiteliu, sub care se gaseste un invelis conjuctiv. Sub aceste invelisuri se gasesc cele doua zone caracteristice ale ovarului: una centrala, medulara si alta periferica, corticala. 1.Epiteliul este simplu, cubic sau turtit si se opreste brusc la nivelul hilului; de aici se continua cu mezoteliul mezovarului. Linia de separatie dintre epiteliu si mezoteliu e foarte neta (linia lui Farre). Dedesuptul epiteliului se gaseste o patura subtire, albicioasa, rezistenta, formata din fire conjuctive albugineea ovarului, care se continua fara delimitare neta cu stroma corticalei. 2.Sustanta medulara are o culoare rosiatica si e caracterizata printr-o structura intens vascularizata. Este formata din tesut conjunctiv lax si fibre musculare netede provenite din parametru. intre aceste elemente se gasesc numeroase vase sanguine si limfatice. Se mai afla si fibre nervoase, precum si mici grupuri de celule nervoase simpatice dispuse in regiunea hilului. in vecinatatea mezovarului se gaseste o rudimentara retea ovariana. 3.Substanta corticala are o culoare galbena-cenusie si contine foliculii ovarieni in diferite faze de evolutie sau involutie. Cea mai mare parte a corticalei este formata dintr-un tesut conjunctiv, extrem de bogat in celule, unele cu caractere embrionare si care are semnificatia de stroma. Stroma corticalei contine foliculii ovarieni in diferite faze de evolutie. Forma initiala o constituie foliculii primordiali, care au aspectul unor corpusculi sferoidali plini. Urmeaza o lunga gama de forme evolutive: foliculii primari, asemanatori insa ceva mai tari decat cei primordiali; foliculii secundari plini si care devin apoi cavitari si foliculii tertiari maturi de Graaf. Dezvoltarea si maturarea foliculilor ovarieni cuprinde o serie de transformari succesive pe care le sufera ovogoniile (celulele sexuale) si celulele foliculare (celule stelite), pana la eliminarea unui ovul prin fenomenul ovulatiei. Dupa ovulatie, evolutia folocului ovarian este incheiata. in cavitatea foliculara se va organiza o noua structura numita corpul galben. Atat foliculul ovarian cavitar cat si corpul galben au si o importanta functie endocrina. in timp ce foliculul ovarian cavitar are o dubla functie: la nivelul sau se desfasoara procesele ovogenezei, dar unele structuri ale sale elaboreaza si hormoniisexuali feminini sau estrogenii, corpul galben are numai functie endocrina: el produce progesteronul. Dezvoltarea si maturarea foliculilor ovarieni sunt procese ritmice, periodice, care in mod normal se desfasoara intr-un interval de 28 de zile si constituie in totalitatea lor ciclul ovarian. Raportate la un ciclu menstrual, succesiunea este urmatoarea: dezvoltarea si maturarea folicului ovarian se petrece intre zilele 1-a si a 13-a; ovulatia se produce in ziua a 14-a; constituirea si evolutia corpului galben au loc intre zilele 15-25; iar intre zilele 26-28 se produce degenerarea corpului galben, care va fi inlocuit cu un tesut cicatricial corpul albicans. Fenomenele care caracterizeaza ciclul ovarian se gasesc sub control hipotalamo-hipofizar. La nivelul hipotalamusului sunt elaborati factorii eliberatori. Acestia sunt transportati la hipofiza anterioara si aici regleaza producerea hormonilor gonadotropi. Nucleii neutro-secretori ai hipotalamusului sunt influentati de concentratia sanguina a hormonilor ovarieni, dar se gasesc si sub influenta nervoasa centrala. Folicului matur, tertiar, sau foliculul ovarian veziculos constituie stadiul de dezvoltare completa a folicului secundar cavitar. Peretele folicului veziculos este format din 4 straturi concentrice care de la interior spre exterior sunt: 1)membrana granuloasa, formata din celule foliculare dispuse pe 2-3 randuri; 2)membrana bazala foliculara; 3)tunica interna si 4)tunica externa. Foliculul cuprinde in interiorul sau lichid folicular. Celulele foliculare din imediata apropiere a ovocitului devin prismatice, inalte, se dispun radiar si constituie coroana radiata. Functia endocrina a ovarului se instaleaza la pubertate si dureaza pana la climacteriu. Aceasta functie se desfasoara sub dependenta hormonilor gonadotropi antehipofizari (FSH, LH, sau ICSH si LTH), controlati prin factorii eliberatori hipotalamici. Hormonii secretati de ovar sunt estrogenii si progesteronul. Estrogenii sunt elaborati de tunica interna a tecii foliculilor. Progesteronul este secretat de corpul galben. Progesteronul are urmatoarele actiuni: 1)regleaza ciclul menstrual; 2)pregateste mucoasa uterina pentru nidarea oului si are rol important in mentinerea sarcinii; 3)determina modificari ciclice ale epiteliului vaginal; 4)cantitatile mari de progesteron inhiba producerea LH-ului antehipofizar, impiedicand ovulatia. Ovarul mai secreta in mod continuu si cantitati mici de hormoni androgeni, necesari pentru echilibrul hormonal. TUBELE UTERINE Tubele sau trompele uterine sunt doua conducte musculo-membraboase care se intind de la coarnele uterine pana la ovare. Tubele au un rol important in captarea ovulului, apoi in vehicularea acestuia si a spermiilor. in treimea sa laterala se petrece fecundatia. Ea ofera apoi conditii favorabile pentru efectuarea primelor diviziuni ale zigotului si migrarea acestuia spre cavitatea uterina. Forma portiunile tubei. Tuba are o lungime de 10-12 cm; ea prezinta 4 segmente: 1.infundibilul; 2.portiunea ampulara; 3.istmul si 4.portiunea uterina. 1.Infundibilul compus dintr-un pachet de 10-15 ciucuri sau fimbrii care masoara in medie 10-15 mm. 2.Portiunea ampulara sau ampula tubei e segmentul cel mai lung al ei. Masoara 7-9 cm si reprezinta aproape doua treimi din lungimea totala a tubei. 3.Istmul patrunde in cornul uterului, intre ligamentul rotund si ligamentul propriu al ovarului. Masoara 3-4 cm lungime si are 3-4 mm diametru. 4.Portiunea uterina strabate peretele uterului. Este scurta (1 cm) si ingusta (1 mm). O teaca de tesut conjunctiv o separa de peretele uterin. Orificiile tubare sunt doua: ostiul abdominal se gaseste in centrul infundubilului; ostiul uterin are 1 mm diametru si se deschide in unghiul superior al cavitatii uterine. in raport cu traiectul pe care-l urmeaza i se descriu tubei doua segmente: 1)Portiunea transversala se intinde de la uter pana la extremitatea inferioara a ovarului. Ea este formata de catre istmul tubei si e situata in marginea superioara a ligamentului larg. 2)Portiunea ansiforma e formata de catre ampula tubulara si inconjoara ovarul in felul urmator: porneste de la extremitatea lui inferioara, urca pe marginea mezovarica, ii ocoleste extremitatea superioara si descinde pe marginea lui libera. Situatie. Mijloace de fixare. Tubele uterine sunt in continuare cu uterul. Ele sunt situate in marginea superioara a ligamentelor largi in mezosalpinge. Situatia lor depinde deci de cea a uterului si a ligamentelor largi. Tuba e mai fixa in portiunea mediala decat in portiunea laterala. Conformatie interioara. La interior, tuba e strabatuta de un canal ingust de 1-2 mm in portiunea uterina; el se largeste pana la 5 mm la nivelul ampulei. STRUCTURA Peretele tubei este format din trei tunici: seroasa, musculara si mucoasa. a)Tunica seroasa provine din ligamentul larg. inveleste suprafata exterioara a tubei inclusiv a infundibilului. Sub peritoneu se gaseste patura subseroasa, un strat subtire de tesut conjunctiv lax in care calatoresc principalele ramificatii vasculare si nervoase. b)Tunica musculara este formata dintr-un sistem spiralat de fibre musculare netede. Pe sectiune transversala se deosebesc trei paturi musculare: exterioara, longitudinala; mijlocie, circulara; interioara, longitudinala. in realitate cele trei paturi se continua intre ele realizand un sistem unitar. c)Tunica mucoasa e formata din lamina proprie (corion) si dintr-un epiteliu unistratificat cilindric. Acest epiteliu e constituit din celule ciliate si celule secretorii. Celulele secretorii elaboreaza un produs de aspect mucos, care impreuna cu lichidul absorbit din cavitatea peritoneala, formeaza secretia sau lichidul tubar care serveste la nutritia zigotului si a blastocistului. VASCULARIZATIA SI INERVATIA OVARULUI SI A TUBEI UTERINE Artere. Artera primara a ovarului este artera ovariana, iar a tubei artera uterina. 1)Artera ovariana ia nastere din aorta abdominala, coboara in bazin in ligamentul suspensor al ovarului si patrunde in ligamentul larg. Aici se imparte in doua ramuri: tubara si ovariana. 2)Artera uterina este o ramura a arterei iliace interne. La nivelul unghiului uterului se divide si ea in doua ramuri terminale: tubara si ovariana. Ramurile omonime se anastomozeaza in plin canal si formeaza doua arcade: arcada paraovariana situata in mezovar si arcada subtubara in mezosalpinge. Din arcada paraovariana se desprind 10-12 artere spiralate. Din arcada subtubara pleaca ramuri paralele, perpendiculare la tuba, avand un caracter terminal. Dispoziticul arterial al tubei este deosebit de bogat la nivelul portiunii istmice. Venele urmeaza in general dispozitia arterelor. Venele ovarului plecate din retele capilare, formeaza o retea in portiunea medulara: de aici prin vene flexuoase cu aspect varicos, ajung in hilul organului. Dupa ce primesc o serie de vene provenite de la uter, venele ovarului primesc reteaua venoasa subtubara, apoi urca alaturi de artera ovariana spre abdomen. in fosa iliaca se unesc intr-un trunchi unic, vena ovariana care se varsa in stanga in vena renala, iar in dreapta direct in vena cava inferioara. Venele tubei merg paralel cu arterele formand o retea subtubara. Medial aceasta retea comunica cu venele uterului, iar lateral se uneste cu venele ovarului. De la nivelul tubei, limfaticele coboara in mezosapinge si apoi, la marginea anterioara a ovarului, se intalnesc cu vasele limfatice ale acestuia si cu cele ale corpului uterin. Nervii sunt de natura organo-vegetativa, pentru ovar, provin in cea mai mare parte din plexul ovarian si in cea mai mica masura din plexul uterin. La nivelul ovarului firisoarele terminale sunt: vasomotorii, pentru vasele sanguine; motorii, pentru fasciculele musculare; senzitive, pentru foliculi. in medulara ovarului s-au descris celule nervoase care ar alcatui un ganglion difuz simpatic. Nervii tubei provin din plexul ovarian si di plexul uterin; ei urmeaza traiectul vaselor. UTERUL Uterul este un organ musculos, cavitar, in care se dezvolta oul; la sfarsitul sarcinii el expulzeaza fatul si anexele lui. Este un organ median nepereche. CONFORMATIA EXTERIOARA Forma. Uterul are forma unui trunchi de con turtit in sens antero-posterior, avand baza orientata in sus si varful trunchiat in jos. in partea sa mijlocie, uterul prezinta o ingustare aproape circulara numita istm, care-l imparte in doua portiuni: una superioara, mai voluminoasa, numita corp, si alta inferioara numita col. a)Istmul uterului este reprezentat printr-un sant semicircular, vizibil numai pe fata anterioara si pe fetele laterale. b)Corpul uterului are un aspect conoid, turtit antero-posterior, caruia ii descriem: doua fete; doua margini; fundul; si doua unghiuri tubare. Fata vezicala sau fata anterioara este plana sau usor bombata. Fata intestinala sau fata posterioara este mult mai bombata decat cea vezicala; pe ea se gaseste uneori o creasta verticala. Marginile, dreapta si stange sunt usor concave la nupilare si convexe la multipare. Fundul este rectiliniu la fetite si la adolescente; convex bombat in sus la femeia adulta. Unghiurile sau coarnele uterine se continua cu tubele. Colul uterin are forma cilindrica, usor bombat la mijloc. Extremitatea superioara a vaginei se insera pe col.insrtia vaginei pe colul uterin, il imparte pe acesta in doua parti: portiunea supravaginala este aproape cilindrica; portiunea vaginala are forma tronconica. La virgine si la nulipare colul uterin este mai subtire, are suprafata neteda si rgulata, iar la palpare prezinta o consistenta ferma dar elastica. La multipare colul devine tot mai voluminos, cilindric, iar suprafata e neregulata. Ostiul uterin numit orificiul extern al colului are forme diferite la vagine, nulipare sau multipare. La virgine are un aspect rotunjit, punctiform de forma unei depresiuni transversale, lata de 4-6 mm. La multipare ostiul uterin apare ca o despicatura transversala lata de 10-15 mm, care imparte colul in doua buze, una anterioara si alta posterioara, unite prin doua comisuri laterale. Dimensiunile uterului la femeia adulta, nulipara sunt urmatoarele: lungimea de 6 cm; latimea la nivelul fundului, de 4 cm; grosimea de 2 cm. La multipare aceste dimensiuni cresc cu aproximativ 1 cm: lungimea de 7 cm; latimea de 5 cm; grosimea de 3 cm. Consistenta uterului este ferma, dar elastica, usor de perceput la examenul ginecologic. Greutatea uterului este in medie de 50-70 gr, fiind mai usor la nulipare (50-60 gr) decat la multipare (60-70 gr). Numar. in mod obisnuit uterul este un organ nepereche, unic si median. SITUATIA SI DIRECTIA UTERULUI Uterul se gaseste situat in centrul cavitatii pelviene: inapoia vezicii urinare, inaintea rectului, deasupra vaginei; fundul sau se afla sub planul stramtorii superioare a pelvisului, pe care nu o depaseste decat in sarcina sau in unele procese tumorale. Corpul uterin este acoperit de peritoneu, care de pe marginile lui laterale se continua cu ligamente largi. Raportul dintre corpul si colul uterului. Ele formeaza un unghi cu varful la nivelul istmului numit unghiul de flexiune. in czurile normale unghiul este deschis inainte spre simfiza pubiana si masoara aproximativ 140o-170o; se spune ca uterul se afla in anteflexiune. Raportul dintre colul uterin si vagina. Axele lor longitudinale formeaza intre ele unghiul de versiune si masoara aproximativ 90o-110o anteversiune. Raportul dintre uter si excavatia pelviana. Este curb, cu concavitatea orientata anterior. Variatii fiziologice. Uterul e un organ mobil. Corpul se poate misca in raport cu colul la nivelul istmului, ca intr-o articulatie. Variatiile patologice sunt acelea in care modificarile directiei sau pozitiei uterului sunt definitive. STATICA SI MIJLOACELE DE FIXARE A UTERULUI Uterul are o mobilitate destul de mare, el revine mereu la situatia lui obisnuita, normala, deandata ce factorii care au intervenit in deplasarea lui si-au incetat actiunea. Acest echilibru dinamic al uterului este asigurat printr-o serie de mijloace: mijloace de suspensie il suspenda pe peretii excavatiei pelviene si mijloace de sustinere il sprijinesc de jos in sus. Mijloacele de suspensie sunt: peritoneul cu ligamentele largi si ligamentele rotunde. 1)Peritoneul acopera cea mai mare parte a uterului. Plecat de pe fata posterioara a vezicii, se reflecta la nivelul istmului, pe fata interioara a corpului uterin, formand excavatia vezicouterina. in continuare, inveleste fundul uterului, fata intestinala a corpului, fata posterioara a portiunii supravaginale a colului si coboara pe peretele posterior al vaginei. La acest nivel se reflecta din nou si trece pe fata anterioara a ampulei rectale, formand o adanca depresiune, numita excavatia rectouterina sau fundul de sac Douglas, punctul cel mai decliv al cavitatii peritoneale. 1)Ligamentele largi sunt doua cute peritoneale de forma patrulatera, intinse intre marginile uterului si peretii laterali ai excavatiei pelviene. Fiecare ligament larg este format din doua foite peritoneale, una anterioara, alta posterioara, care continua fiecare peritoneul fetei corespunzatoare uterului. Amandoua ligamentele impreuna cu uterul formeaza o despartitoare transversala, care imparte cavitatea pelviana intr-un cavum preuterin anterior, si altul retrouterin posterior. Ligamentului larg i se descriu doua portiuni: o portiune superioara, subtire si o portiune inferioara, mai groasa. Ligamentul larg prezinta o forma patrulatera, cu doua fete si patru margini. Fata anterioara vine in raport cu vezica si ansele intestinale. Fata posterioara este mai intinsa decat cea anterioara. Ea participa la formarea peretelui anterior al cavumului retrouterin. Marginea mediala raspunde insertiei ligamentului larg pe marginea corpului uterin. Marginea laterala are doua portiuni: o portiune superioara libera si portiunea inferioara care raspunde mezometrului, ultima se insera pe peretele lateral al excavatiei pelviene. Marginea superioara, in care se gaseste tuba uterina, este libera. Marginea inferioara sau baza ligamentului larg este groasa si repauzeaza pe planseul pelvian. 3)Ligamentul rotund este un cordon conjunctivo-muscular pereche, care pleaca de la unghiul tubar al uterului, strabate ligamentul larg, incruciseaza vasele iliace externe si patrunde in canalul inghinal, iese din el prin orificiul subcutat si se termina in tesutul grasos al muntelui pubelui si al labiilor mari. Lungimea lui este de aproximativ 12-15 cm, iar grosimea de 4-7 mm. Ligamentele rotunde sunt folosite foarte adesea de chirurgi pentru redresarea uterului din unele pozitii vicioase. Structura. Ligamentul rotund este format dintr-un ax conjunctivo-elastic, care e inconjurat de numeroase fibre musculare netede si striate. Cele netede provin din miometru, iar cele striate din muschii oblicul intern si transvers. MIJLOACELE DE SUSTINERE ale uterului sunt reprezentate prin aderentele la organele invecinate, prin lamele sacrorectogenitopubiene si conexiunile cu perineul. 1)Aderentele la vezica si la rect. Portiunea supravagina a colului si istmului uterin adera la vezica urinara printr-o patura de tesut conjunctiv pulvisubperitoneal, situat sub fundul de sac vezicouterin. Aderenta la rect nu se face direct ci prin mijlocirea lamelor sacrorectogenitopubiene. 2)Aderentele la lamele sacrorectogenitopubiene. Aceste lame sunt condensari ale tesutului conjunctiv pelvisubperitoneal, organizate pe traiectul vaselor hipogastrice. Au o directie sagitala, intinse de la sacru pana la oase pubiene. Partea posterioara a lamelor leaga portiunea crvico-istmica de rect si mai ales de fata anterioara a sacrului, formand ligamente uterosacrate. in costitutia acestor ligamente intra si fibre musculare netede care constituie muschiul rectouterin. Partea anterioara a lamelor sacrorectogenitopubiene leaga portiunea cervicoistica de baza vezicii si de oasele pubiene foemeaza ligamente pubouterine. 3)Perineul constituie cel mai important si mai valoros mijloc de sustinere al uterului, cu toate ca nici muschii, nici fasciile lui nu vin in contact direct cu uterul. Transmiterea fortelor de presiune de la uter asupra perineului se face prin intermediul vaginei. RAPOTURILE UTERULUI Fata vezicala (anterioara), acoaperita de peritoneu vine in raport cu fata posterioara a vezicii urinare. Fata intestinala este acoperita de peritoneu si vine in raport cu fata anterioara a ampulei rectale. Marginile laterale dreapta si stanga dau insertie ligamentelor largi si vin in raport cu vasele uterine. Fundul uterului, acoperit de peritoneu, vine in raport cu ansele intestinului subtire si cu colonul sigmoidian. Raporturile colului. Insertia vaginei pe col il imparte pe acesta intr-o portiune supravaginala si una intravaginala. Portiunea supravaginala se gaseste cuprinsa in tesutul conjunctiv pelvisubperitoneal. Are urmatoarele raporturi: Fata anterioara cu vezica; Fata posterioara este acoperita de peritoneul excavatiei rectouterine, prin intermediul caruia vine in raport cu ampula rectala. Marginile laterale au raporturi extrem de importante cu ureterul si artera uterina. Portiunea intravaginala proemina in interiorul vaginei. Prin insertia acesteia pe col se formeaza bolta circulara, fornixul vaginei sau domul vaginal. CONFORMATIA INTERIOARA in interiorul uterului se gaseste o cavitate turtita in sens antero-posterior, care ocupa atat corpul cat si colul uterin. Cavitatea uterului este divizata printr-o strabgulare situata la nivelul istmului in doua compartimente: cavitatea corpului si canalul cervical. 1)Cavitatea uterina pe sectiune frontala prin uter are forma triunghiulara, cu baza spre fundul organului si varful spre canalul cervical. Cavitatea uterina este cuprinsa intre doi pereti anterior si posterior plani, netezi, aplicati unul pe celalalt. Fiecare perete prezinta un rafeu median. Dintre cele trei margini, una e superioara si doua laterale. Toate trei marginile sunt convexe spre interiorul cavitatii lanulipare si convexe spre exterior la multipare. Cele trei unghiuri sunt marcate prin trei orificii. Orificiile superioare foarte inguste corespund deschiderii tubelor. Orificiul interior conduce in canalul cervical. 2)Canalul cervical sau canalul colului are aspect fuziform. Extremitatile sunt reprezentate prin cele doua orificii ale acestui canal: orificiul intern conduce in cavitatea uterina; orificiul extern se deschide in vagina. Canalul cervical e limitat de doi pereti unul anterior si altul posterior. Fiecare perete prezinta o plica mediana pe care se implanteaza de-o parte si de alta o serie de plice oblice. Cele doua reliefuri formate de plicile palmate nu se suprapun ci se juxtapun. STRUCTURA UTERULUI Peretele uterului este format din trei tunici: seroasa, musculara si mucoasa. 1)Tunica seroasa sau perimetrul, este formata de foita peritoneala care imbraca uterul. invelitoarea peritoneala este dublata pe fata ei rotunda de o patura subtire de tesut conjunctiv stratul subseros. Este format din manunchiuri de fibre musculare netede separate, dar in acelasi timp solidarizate intre ele prin tesut conjunctiv; contine si numeroase vase sanguine. Arhitectura miometrului arata o dispozitie foarte complexa. Miometrul e format din trei straturi: Stratul extern contine fibre longitudinale si circulare. Stratul mijlociu este constituit din fibre anastomozate si se numeste stratul plexiform. Stratul intern este constituit din fibre longitudinale si circulare. Fibrele circulare formeaza sfincterul istmului. 2)Tunica mucoasa sau endometrul, adera strans la miometru, fara interpunerea unei submucoase. Mucoasa cavitatii uterine este neteda, are o culoare roz-rosiatica, e foarte aderenta la miometru si friabila. Epiteliul simplu, cubo-prismatic, presarat cu celule ciliate, este inzestrat cu numeroase glande uterine de tip tubular simplu. Ele reprezinta simple invaginatii ale epiteliului endometrial de acoperire si formare din acelasi tip de celule cu acesta. Sub influenta hormonilor ovarieni foliculina, progesteron mucoasa uterina se pregateste lunar in vederea nidarii zigotului. in lipsa nidatiei, stratul superficial sau functional al endometrului impreuna cu o cantitate de sangelui, se elimina sub forma menstruatiei. Din stratul profund sau bazal, in care se gasesc fundurule glandelor uterine, se face regenerarea endometrului. Dupa aceasta incepe un nou ciclu. Mucoasa istmului are aceleasi caractere histologice cu cea a corpului. Mucoasa canalului cervical este incretita si rezistenta. Epiteliul este simplu, format din celule ramificate, cu numeroase celule mucipare. Mucoasa canalului cervical este slab dependenta hormonal. Glandele colului secreta un mucus gros, usor alcalin, care ocupa canalul cervical si proemina prin orificiul uterin sub forma unui dop mucos sau glera cervicala. El protejeaza cavitatea uterina impotriva infectiilor ascendente din vagina si faciliteaza ascensiunea spermatozoizilor spre aceasta cavitate. Mucoasa potiunii vaginale este de tip pavimentos, stratificata, necheratinizata. Celulele straturilor superficiale sunt bogate in glicogen. La nivelul ostiului uterin, mucoasa glandulara endocervicala este net, brusc separata de mucoasa pavimentoasa necheratinizata excolului. Zona de demarcatie intre cele doua tipuri de epiteliu are o largime de 1-10 mm si e numita jonctiunea cervico-vaginala. VASCULARIZATIA SI INERVATIA UTERULUI Arterele. Irigatia arteriala a uterului este asigurata in primul rand de catre artera uterina; in mica masura participa si artera ovariana si artera ligamentului rotund. Artera uterina e groasa. Ea naste din artera iliaca interna, de obicei printr-un trunchi comun cu ombilicala, la nivelul fosei ovariene. Venele pleaca din toate tunicile uterului si se aduna mai intai in niste canale speciale, situate in stratul plexiform al miometrului. Din plexurile uterine sangele este condus pe doua cai: in jos spre venele uterine care se varsa in iliaca interna; in sus prin venele tubei si ale ovarului in vena ovariana, care se deschide in dreapta in cava inferioara, iar in stanga in renala. Din plexurile uterine pleaca si venele ligamentului rotund, care se varsa in vena epigastrica inferioara. Limfaticele provin din trei retele: mucoasa, musculara si seroasa. Limfaticele corpului se aduna aproape toate inspre unghiurile uterului. Aici iau nastere cateva vase limfatice care se unesc cu cele ale ovarului si ale tibei. Limfaticele colului sunt anastomozate cu cele ale portiunii superioare a vaginei. Inervatia uterului este de natura organo-vegetativa, simpatica si parasimpatica. Caile aferente sau senzitive ale uterului formeaza doua cai: 1)Calea principala cuprinde fibre senzitive care pornesc la nivelul corpului uterin; 2)Calea accesorie foloseste nervii splanhnici pelvieni si prin nervii sacrati ajunge in segmentele II-IV sacrate. Caile aferente sau motoare. Originea fibrelor simpatice se gaseste in cornul lateral al maduvei toracale, intre segmentele VI-XII. II. SARCINA EXTRAUTERINA (SARCINA ECTOPICA) DEFINITIE Sarcina extrauterina este constituita prin nidarea si dezvoltarea oului in afara cavitatii uterine. Sarcina ectopica defineste o notiune mai larga, cu referire la nidatia in afara endometrului, incluzand si localizarile uterine la col sau in grosimea miometrului. in limbajul curent insa, sarcina extrauterina, ectopica, heterotopica sau eccyesia capata acelasi inteles. Mai mult decat atat, lovalizarea frecventa in trompa, suprapune de multe ori notiunea de sarcina tubara celei extrauterine. FRECVENTA Incidenta este variabila in general, 0,5-1% din totalul nasterilor, observandu-se o crestere in ultimii 20 ani. Publicatii recente semnaleaza incidenta sarcinii extrauterine raportata la numarul nasterilor 1/84 (Crark si Jones, 1975, SUA), 1/80 (Bronstein, 1977, Franta), 1/24 133 (Mat. Steaua si Polizu, 1970), 1/28 (Jamaica, 1977). Teoretic nidatia ectopica poate sa aiba loc de la menarha pana la menopauza, cu frecventa maxima in domeniul al treilea de viata (40%, Durfee; 61,25b% intre 26-35, Maria Mihailescu si colab.), aparand cu precadere la femeile infertile, cu conditii economico-sociale precare, cu sarcina extrauterina in antecedente, procese inflamatorii anexiale, plastiitubare sau purtatoare de sterilet. Statistic se constata o frecventa mai mare a sarcinii ectopice la rasa neagra. VARIATII ANATOMICE Clasic se descriu localizarile extrauterine: abdominala, ovariana, tubara, intramurala si cervicala. Localizarea tubara poate fi pavilionara, ampulara (cea mai frecventa) si interstitiala. Durfee (1977) imparte localizarile ectopice in mai multe categorii: 1.Tubara: -istmica, ampulara, pavilionara, interstitiala si bilaterala. 2.Uterina: -cornuala in cornul uterului malformat, -angulara nidatia oului la jonctiunea dintre cavitatea uterina si traectul interstitial al trompei, -in diverticului uterin, -in saculatie uterina, -in cornul rudimentar, -intramurala. 3.Cervicala. 4.Intraligamentara. 5.Ovariana: -intrafoliculara, -extrafoluculara. 6.Abdominala: -primara, -secundara, -abdomino-ovariana, -tubo-ovariana. 7.Sarcina extrauterina dupa histerectomie subtotala sau totala (foarte rara): tubara, in spatiul vezico-vaginal si pe colul restant. 8.Sarcina concomitenta intra si extra uterina. FIZIOLOGIE in conditii normale ovului omolateral este fecundat in treimea externa a trompei, sarcina fiind initial extrauterina. Ca urmare a activitatii kinetice a trompei, oul format migreaza spre cavitatea uterina unde ajunge in 5-6 zile. Dupa o perioada de 2-3 zile de pauza, timp in care trece de la stadiul de 8 blastomere la cel de blastocist, are loc nidatia ca urmare a actiunii fagocitare si proteolitice a trofoblastului (Bronstein). Pentru ca migratia oului sa se desfasoare normal, trebuie indeplinite cateva conditii fiziologice (P. Sarbu): -oul sa fie de dimensiuni normale, -lumenul trompei sa fie liber, -mucoasa lumbara sa fie sanatoasa si echipata cu cili vibratili, -kinetica tubara sa fie normala, -echilibrul endocrin si neuropsihic de care depinde kinetica tubara sa fie in limite fiziologice. ETIOPATOLOGIE Modificarea fiziologiei tubare (mecanica, dinamica, biochimica) a fecundatiei sau procesului de dezvoltare a oului poate crea premisele unei nidatii ectopice. Fecundatia in afara trompei, precum si orice factor care impiedica procesul de migrare obliga oul sa nideze acolo unde se gaseste. Anomalii ovulare (ou mare) ipoteza inca neconfirmata (Bronstein) ar explica totusi sarcina tubara unilaterala multipla. intarzierea nidarii oului datorita unei cauze locale (60 80%) constituie patogenia cea mai frecventa a sarcinii ectopice. -salpingita cronica: datorita distrugerii partiale sau totale a cililor vibratili ai epiteliului tubar fluxul seros peritoneal si peristaltismul tubar devin insuficiente pentru migrarea oului. Aproximativ 50% din sarcinile ectopice au aceasta etiologie. Mai trebuie amintite: chiuretaje repetate (multiplica de 10 ori riscul sarcinii ectopice), steriletul (creste frecventa sarcinii ectopice), procesele aderentiale peritubare. -endometioza tubara sau endosalpingioza (10-20%) -tuberculoza tubara in cazurile stabilizate, tratate, frecventa sarcinii ectopice este de 80% copmparativ cu sarcina normala -malformatiile tubare stenoze, diverticuli tubari, hipoplazie sau orificii accesorii. -plastiile tubare trautismul operator asociat leziunilor initiale -spasmul tubar (Asherman, 1960) -tumorile uterine (miomul) prin compresiunea exercitata pe traiectul interstitial. Influenta factorilor hormonali. Este cunoscuta actiunea progesterolului de accelerare a migrarii oului si cea de franare a estrogenilor. Iffy descrie ca mecanism etio-patogenic al nidarii etopice (tubare) asocierea a trei factori: -ovulatie sau conceptie tardiva (premenstruala). -aparitia menstruatiei normale. -oprirea (sau rejetul) in trompa a oului inca liber in cavitatea uterina de catre refluxul tubar al sangelui menstrual. Daca rolul ovulatiei intarzie si al perturbarilor estro progestative pot fi acceptate, conceptul refluarii oului din uter in trompa pare neverosimil in contextul datelor actuale de fiziologie (D. Alessandrescu). FIZIOPATOLOGIA Nidarea oului se poate face in diferite portiuni ale trompei: pavilionara, ampulara (70%), istmica si interstitiala, pe sau intre planurile mucoasei. Oul nu ramane la suprafata, ci patrunde prin epitelium grosimea peretelui tubar, iar trofoblastul invadeaza si erodeaza tesuturile subiacente, inclusiv peretele tubar. Vasele materne se deschid, formand kacuri materne mai mult sau mai putin dezvolate. Sangele poate patrunde in interiorul trofoblastului sau intre acesta si tesutul adiacent. Cand implantarea se face intre pliurile mucoasei tubare, trofoblastul patrunde mai repede si mai usor in peretele muscular. Mucoasa tubara nu ofera o transformare deciduala normala, iar peretele tubar nu face fata invaziei trofoblastului. Deseori are loc penetrarea directa a peretelui tubar (ruptura extracapsulara) sau decolarea oului de pe peretele tubar, cu eliminarea acestuia prin ostiumul tubar (ruptura intracapsulara) ducand la ruptura intraperitoneala sau avort tubar. Distensia si subtierea peretelui trompei predispune la ruptura acesteia. Concomitent cu dezvoltarea oului se constata o crestere a calibrului vaselor, precum si hipertrofie a celulelor musculare, fara hiperplazie marcata. Cu exceptia locului de implantare a placentei, peretele tubar este ingrosat, edematiat. Embrionul este adesea absent sau oprit in evolutie (Mac Donald). Sangerarea se poate opri uneori temporar, dar rareori embrionul supravietuieste. Sarcina poate evolua daca o portiune a placentei ramane atasata sau se implanteaza secundar. Modificarile uterine. Nidarea ectopica determina modificari similare cu o sarcina incipienta. Volumul uterului creste, consistenta scade, are loc inmuierea istmului si a colului. Caracteristica este insa discordanta dintre marimea uterului si durata amenoreei. Endometrul se transforma decidual in absenta elementelor trofoblastice. Arias Stella (1954) descrie modificari caracteristice ale epiteliului si glandelor endometriale in sarcina ectopica datorate actiunii gonadotrofinelor corionice. Celulele epiteliale sunt mari cu nuclei hipertrofici, hipercromatici lobulati si de forma neregulata. Citoplasma creste cantitativ si poate sa ia aspect vacuolar spumos iar uneori pot fi intalnite si mitoze in locuri atipice. Tubii glandulari apar dilatati cu disparitia lumenului datorita hipertrofiei celulare. Atipiile Alias Stella sunt sugestive, nu insa si patognomice pentru sarcina ectopica, ele fiind intalnite si in endometrioza, procese inflamatorii. Uneori endometrul poate fi eliminat sub forma mulajului caduca (endometru secretor) fara celule trofoblastice. Sangerarea uterina, comuna sarcinii ectopice se datoreaza involutiei endometrului si clivajului deciduei. Durerea intalnita in sarcina tubara este de doua feluri: -durerea abdominala sau abdomino-pelviana datorita distensiei tubare sau efortului depus de musculatura trompei pentru eliminarea oului. Frecvent durerea are caracter de colica in punct fix (zonele anexiale, fosele iliace). -durerea iridiata, frecvent inalta, spre hipocondru sau umar, datorita iritatiei nervului frenic provocata de sangele din cavitatea peritoneala. in hematocelul retrouterin, iradierea poate fi posterioara, catre rect, insotita de dureri la defecatie sau tenesme rectale. Lipotimia se datoreaza hipovolemiei secundara hemoragiei intraperitoneale. Balonarea abdominala ca urmare a ileusului reflex, secundar iritatia seroasei peritoneale data de hemoperitoneu. EVOLUTIA SARCINII ECTOPICE Sarcina tubara Localizarea ampulara. Exceptand cazurile foarte rare cand o sarcina ectopica situata ampular poate sa ajunga pana in trim.2 sau chiar pana la termen, celelalte au o evolutie scurta. Conflictul dintre cresterea oului si imposibilitatea trompei de al gazdui apare initial sub forma de hemoragii intratubare (hematosalpinx), in care tabloul clinic este dominat de dureri. Din acest moment evolutia poate duce spre avort tubar (ruptura intracapsulara), cu eliminarea oului in cavitatea peritoneala si formarea hemetocelului peritubar sau al fundului de sac Douglas sau prin erodarea peretelui la ruptura intraperitoneala (ruptura extracapsulara) urmata de inundatie peritoneala cu tabloul clinic al abdomenului acut chirurgical de cauza hemoragica. Daca oul moare nemaifiind agresiv este tolerat fiind posibile vindecari spontane prin liza in timp al oului si repermeabilizarea in timp a trompei. Ruptura survine de regula in localizarile ampulare intre saptamanile 8 si 12 iar cazurile in care continua sa se dezvolte sarcina ajunge rareori le termen si la viabilitatea produsului de conceptie. Localizarea istmica datorita inextensibilitatii analitica a trompei in aceasta regiune evolueaza frecvent spre ruptura extracapsulara cu intersectarea vaselor din arcada tubara si instalarea tabloului clinic dramatic al inundatiei peritoneale. Ruptura survine de obicei intre saptamanile 8 si 12. Localizarea pavilionara predispune mai rar la ruptura tubara. Frecvent survine avortul tubar. in unele cazuri implantarea secundara a placentei in cavitatea tubara sau ovar duce la aparitia varietatilor de sarcina ectopice tubo-ovariana sau tubo-abdominala. Localizarea interstitiala. Datorita faptului ca in aceasta situatie sarcina este inconjurata de tesut miometrial evolutia este mai lunga decat in celelalte localizari ruptura survenind de regula in lunile 3-4. Aceasta se poate propaga spre cavitatea peritoneala, uterina mai rar in ligamentul larg, urmata de dilacerari ale miometrului. Rareori sarcina poate fi avortata in cavitatea uterina. Datorita vascularizatiei bogate din artera uterina si ovariana, rupturile din aceasta zona au caracter local (Mac Donald). Sarcina cervicala Dispozitia anatomica a colului uterin nu permite evolutia sarcinii decat in cazuri exceptionale in trim.I, II sau III. De regula accidentul hemoragic apare 8 10 saptamani ca urmare a rupturii in canalul cervical in interiorul vaginului sau in baza ligamentului larg cu aparitia hemetomului retrioperitoneal. Uneori vilozitatile coriale pot sa patrunda in baza ligamentului larg (I. Safta si colab.) iar alteori sarcina se poate opri in evolutie. Sarcina abdominala in cazuri exceptionale localizarile abdominale pot evolua spre trim.II sau la termen. Din sarcinile ajunse pana la trim.II 50% evolueaza spre termen iar jumatate din ele cu feti vii, in majoritatea cazurilor cu malformatii sau cu potential scazut de vioabilitate. Majoritatea cazurilor se conplica in primul trim. ruptura in cavitatea peritoneala, in spatiul retroperitoneal sau in organele cavitare: sigmoid, rect, intestinul subtire, vezica, ficat sau splina. Oprita in evolutie se poate transforma uneori in adipocere sau lithopedion iar in caz de suprainfectie poate duce la abces peritoneal. Sarcina ovariana Sarcina ovariana ajunge foarte rar in trim.III, cand placenta evolueaza spre hil sau organele vecine. De regula survine ruptura intre 10 (M. Cernea) si 60 zile (O. Ungureanu) ca urmare a rigiditatii tesutului ovarian care nu permite dezvoltarea oului. Exceptional se poate transforma in lithopedion (Giles si Lockier). Sarcina combinata (dubla) in caz de nidatie dubla intra si extrauterina sarcina tubara poate sa evolueze catre avort sau ruptura iar cea intrauterina spre avort, nastere prematura sau la termen. in situatia nidatiei tubare bilaterale sarcinile evolueaza spre ruptura sau avort, nu totdeauna simultan. Niciodata ambele sarcini nu vor evolua spre termen (Benson). SIMPTOMATOLOGIE Nu exista semne clinice sau simptome patognomonice pentru sarcina ectopica dar anumite combinatii pot fi sufestive, elementul cel mai important este suspiciunea, iar toate cazurile cu triada: durere abdominala, sangerare vaginala, tulburari menstruale, trebuie considerate ca sarcina ectopica la infirmarea diagnosticului. Sarcina tubara Sarcina tubara nerupta (in evolutie). Amenoreea. Semn clasic, nu intotdeauna constant intalnit in 75% din cazuri. Sangerarea vaginala apare dupa cateva zile de intarziere si este adesea confundata cu menstruatia. Sangerarea vaginala este de obicei redusa, de culoare sepia, sau ca drojdia de cafea, mai rar sange cu caracter menstrual. Rareori se elimina spontan mulajul caducei uterine. Tulburarile neurovegetative sunt estompate datorita implantarii anormale a oului. Durerea are caracter de colica, de obicei in punct fix, predominant in fosele iliace. Tensiunea arteriala si pulsul sunt nemodificate pana la aparitia accidentului hemoragic. Masurarea T.A. si a pulsului in pozitie sezanda si culcata poate evidentia existenta hipovolemiei inaintea aparitiei socului. Tegumentul si mucoasele tradeaza o discreta anemie, confirmata de tabloul hematologic. Palparea abdominala poate evidentia sensibilitate in fosa iliaca corespunzatoare localizarii sarcinii tubare. Tactul vaginal arata modificarile uterine caracteristice starii de gestatie, importanta fiind neconcordanta dintre marimea uterului si durata amenoreei. Laterouterin se constata o impastare dureroasa sau prezenta unei formatiuni tumorale de marime variata, de consistenta elastica, in tensiune, dureroasa, uneori pulsatila. Uterul este dureros la mobilizare. Sensibilitatea fundului de sac posterior, tipatul Douglasului evidentiaza acumularea sangelui la acest nivel. Temperatura de obicei normala sau usor ridicata peste 37 grade in sarcinile in evolutie, ca urmarea impregnarii progesteronice, reprezinta un element important in diagnosticul diferential cu procesele acute anexiale. Leucocitoza este in majoritatea cazurilor normala, cresterea ei evidentiind organizarea unui hematocel si suprainfectarea acestuia. Examene paraclinice. Punctia vaginala efectuata in fundul de sac Douglas poate extraje sange lacat, negricios si cu microcheaguri, dar poate sa ramana negativa daca accidentul hemoragic nu a avut loc. in acest caz se poate recurge la punctia directa in formatiunea latero uterina sau in zona de maxima impastare anexiala. Uneori sangele poate sa fie rosu, incoagulabil (semn de sangerare recenta) sau poate sa se coaguleze in eprubeta (in sarcinile in evolutie), ceea ce impune examinarea pe lama pentru determinarea hematiilor crenelate (absente sau sub 10% cand sangele a fost extras dintr-un vas sangvin). Punctia pozitiva confirma diagnosticul, cea negativa nu il poate insa exclude. Reactia de sarcina. Reactiile biologice de sarcina pot fi pozitive in jumatate din cazuri, slab pozitive sau negative in caz de ou mort. Dozarea imunologica a HG sau HCS poate fi utila in confirmarea existentei sarcinii fara sa precizeze insa sediul ei. Chiuretajul biopsic evidentiaza modificarile deciduale ale mucoasei uterine iar in 50% din cazuri poate sa constate prezenta fenomenului Alias Stella. Histero salpingografia poate sa constate cateve aspecte caracteristice sugestive de sarcina tubara: -absenta opacificarii trompei gravidei; -umplerea neregulata a trompei; -imaginea neuniforma sau in miez de paine; -imagine de paleta persistenta pe radiografii succesive; -umplerea partiala a trompei; -imaginea radiologica a oului; -imaginea de mlastina datorita patrunderii substantei radioopacee in interiorul oului. Celioscopia sau culdoscopia ramane metoda de diagnostic cea mai precisa in cazurile dubioase, atunci cand elementele de diagnostic clinice si paraclinice sunt inconstante si necaracteristice. Vizualizarea aparatului genital intern stabileste in majoritatea covarsitoare a cazurilor diagnosticul. Ecografia. Utilizand ecografia in modul B se poate evidentia prezenta formatiunii extrauterine. Diagnosticul devine pozitiv atunci cand sacul ovular si ecourile embrionare se situeaza in afara cavitatii uterine. in absenta individualizarii acestuia, diagnosticul poate fi pus prin excludere in prezenta formatiunii laterouterine si a absentei ecourilor embrionare si a sacului ovular in cavitatea uterina. Laparotomia exploratorie minima este utila in absenta celioscopiei. Hematocelul. Este forma clinica cea mai frecventa a sarcinii tubare. Se formeaza ca urmare a unei sangerari unice (mai rar) sau repetate (fisura sau prin pavilion) in cavitatea peritoneala. Sangele se acumuleaza frecvent in Douglas mai rar latero sau anteuterin in jurul trompei bolnave, se coaguleaza formand o masa cu aspect pseudotumoral. Simptomatologia functionala este asemanatoare celei din sarcina tubara nerupta dar mai accentuata. La aceasta se aduga o stare de oboseala persistenta si inexplicabila, bolnava este subfebrila sau chiar febrila (37,5 38 grade), paloare, uneori subicter ca urmare a rezorbtiei sangelui, tulburari urinare (polakiurie, disurie) si de tranzit (constipatie cu sau fara tenesme) (Bronstein). Uneori hematocelula pare ca urmare a unei crize ebdominale unice asociata sau nu cu lipotimie dupa care starea generala se amelioreaza, durerea diminua sau chiar dispare (Mondor). Alteori hematocelul se constituie lent iar femeia sufera lent din cauza acestuia (P. Sarbu). Hematocelul retrouterin: abdomen plat, discreta sensibilizare la palparea hipogastrului. La examenul genital, colul nemodificat ascensionat sub simfiza, uterul greu delimitabil sau impins sub peretele abdominal deasupra simfizei de o masa moale, uneori cu senzatie de zapada cu limite imprecise care bombeaza prin fundul de sac posterior sensibil la presiune. Tactul rectal confirma prezenta masei tumorale precum si extinderea ei spre peretii excavatiei. Ecografia evidentiaza prezenta colectiei retrouterine sonotransparente iar punctia vaginala stabileste caracterul ei (sange lactat si cheaguri). Hematocelul latero sau anterouterin: abdomen discret meteorizat, suplu uneori sensibil. La palpare prezenta unei mase remitente intr-o fosa iliaca sau suprapubian care poate creste in dimensiune la examinari repetate. Tactul vaginal confirma prezenta masei tumorale, uterul este deplasat de partea opusa, iar fundul de sac lateral sau anterior este scurtat in tensiune, sensibil. Ecografia poate oferi elemente diagnostice in plus, iar punctia vaginala confirma diagnosticul. Examene paraclinice: reactiile de sarcina sunt adesea negative. -hematologic: anemie progresiva, bilirubina poate fi crescuta in hematocelele vechi, leucocitoza crescuta in suprainfectii, amilazemia poate fi crescuta, reticulocitoza uneori crescuta, hematina poate fi determinata spectrofotometric. -urinar: urobilnogen crescut, porfirinurie prezenta. De mentionat ca acest bilant de laborator poate fi intalnit si in chistul ovarian torsionat. Evolutia hematocelului se poate face in mai multe directii: -organizare si rezorbtie lenta urmata de procese aderentiale (rar) -continuarea sangerarii lente sau brutale cu aparitia inundatiei peritoneale -suprainfectia sau aparitia tabloului clinic al unei colectii supurate, abdominale sau pelviene -erodarea si deschiderea in intestinul subtire sau colon cu aparitia rectoragiilor (cazuri exceptionale). Diagnostic diferential: -hematocel retrouterin necomplicat: retroversia uterina fixa, fibron uterin posterior sau chist avarian inclavat in Douglas, endometiroza peritoneala -hematocelul latero sau anteuterin: chist ovarian cu evolutie pelvi-abdominala. -hematocel infectat: procese supurative pelviene (piosalpinx, flegmon de ligament larg, abces tubo-ovarian) sau abdominale (apendicular, perisigmoidian). Inundatia peritoneala. Reprezinta posibilitatea evolutiva cea mai grava a unei sarcini extrauterine tubare, deoarece angajeaza prognosticul vital din primele minute (Bronstein) si este incadrata printre urgentele absolute (abdomenul chirurgical acut) (P. Sarbu). Poate sa survina: -neasteptat, cand este vorba de o localizare istmica sau interstitiala necunoscuta; -in perioada de urmarire clinica la o femeie suspectata de sarcina ectopica (ruptura tubara); -agravand un hematocel (ruptura tubara sau avort tubar). Forma tipica a inundatiei peritoneale apare brusc la o femeie in plina sanatate aparenta cu durere sincopala in pumnal in una din fosele iliace, urmata de lipotime si semnele hemoragiei intraperitoneale: paloare intensa, buze violete, lizereu peribucal (M. Georgescu) respiratie rapida si superficiala, transpiratii reci, lipitomii repetate, agravate de ortostatism. in inundatiile masive, in jurul ombilicului se poate observa aparitia unei zone de coloratie violacee (semnul Cullen). Anamneza de multe ori dificila in aceasta situatie poate preciza prezenta durerilor pelviene si a tulburarilor menstruale in ultima perioada de timp. in prezenta triadei: durere sincopala semnele hemoragiei interne si tipatul Douglasului, diagnosticul de inundatie peritoneala poate fi formulat (Bronstein). Punctia vaginala confirma diagnosticul, extragand sange rosu proaspat, incoagulabil. Forme rare de sarcina ectopica Sarcina ovariana. Reprezinta o varietate surprinzatoare a nidatiei ectopice la nivelul ovarului si este rara ca un leu albastru. Frecventa este cuprinsa intre 0,5 (D. Alessandrescu) si 0,7 1% (Hertig) din totalul sarcinilor extrauterine. Din punctul de vedere al clasificarii se imparte in: sarcina ovariana primitiva (nidatie intrafoliculara) si sarcina ovariana secundara extrafoliculara (superficiala, cu varietatile juxtafoliculara; intre folicul si capsula ovariana) sau suprafoliculara (pe suprafata interna a capsului ovariene). Simptomatologia este comuna sarcinii tubare; eventual celioscopia poate furniza elemente in plus. Diagnosticul diferential se face numai intraoperator, pe baza criteriilor stabilite de Spielberg in 1978 (citat de O. Ungureanu): -trompa omolaterala intacta si separata de ovar; -chistul fetal sa ocupe pozitia normala a ovarului si sa fie legat de uter prin ligamentul utero-ovarian. Sarcina abdominala. Apare ca urmare a nidatiei si dezvoltarii oului in cavitatea peritoneala. Frecventa ei este dependenta de incidenta sarcinii extrauterine in general reprezentand 0,5 0,7 din aceasta (D. Alessandrescu). Oul se dezvolta in cavitatea peritoneala fara limite precise iar conditiile de dezvoltare a fatului sunt improprii. Placenta se poate insera pe mezouri, intestin, ficat, splina. Fatul nefiind protejat de peretele uterin, este adesea malformat si in majoritatea cazurilor sucomba (Menyasz). Dupa moartea fatului au loc modificari anatomice ale sacului fetal: lichidul amniotic se resoarbe, placenta sufera procese de senescenta si rezorbtie, iar fatul poate fi expulzat in organele cavitare (vezica, rect) sau sa sufere procese de mumificare cu transformarea in adipocere. Siptomatologia este neclara si frusta, cele mai multe cazuri evolueaza retrospectiv, diagnosticul sarcinii abdominale ramanand de multe ori o surpriza intraoperatorie. Anamneza atenta sugereaza uneori posibilitatea unui avort sau ruptura tubara. Evolutia este in cele mai multe cazuri dureroasa, complicata cu simptomatologie gastrointestinala neobisnuita (constipatie, diaree, flatulenta, dureri ebdominale difuze, uneori metroragii). in ultimul trimestru miscarile fetale sunt dureroase, iar segmentele fetale se palpeaza cu usurinta sub peretele abdominal. Pozitia fatului este frecvent anormala (oblica, transversala) iar prezenta sus situata, neacomodata la stramtoarea superioara. Tactul vaginal evidentiaza colul lung, nemodificat, uneori dehiscent, dar insuficient inmuiat. La majoritatea cazurilor, colul este deplasat in functie de pozitia prezentatiei. Uterul poate fi palpat independent de sacul gestational, iar prezentatia poate uneori fi identificata in afara acestuia. Examenul radiologic: -radiografia pe gol prezentatia inalta deasupra spinelor sciatice. -H.S.G. prezenta fatului in afara cavitatii uterine. -amniografia situarea sacului amniotic in cavitatea peritoneala fara legatura cu cea uterina. -arteriografia situarea anormala a placentei si uterului. -histerometria arata marimi variabile ale cavitatii uterine, neconcordante cu cele ale sacului gestational. -ecografia nu este totdeauna concludenta in diagnosticul sarcinii abdominale. -scintigrafia placentara poate fi uneori utila dar de multe ori placenta poate fi localizata in zone comune si sarcinii intrauterine. Tratamentul. Datorita accidentelor hemoragice si infectioase sarcina abdominala trebuie rezovata chirurgical. Sarcina cervicala. Este reprezentata de nidarea si dezvoltarea oului in canalul cervical, in afara orificiului intern. Atunci cand sarcina se implateaza la orificiul intern, placentatia are loc in regiunea cervico istmica, dand nastere varietatii cu acelasi nume. Frecventa este variabila in functie de diversi autori, cuprinsa intre 1/1000 sarcini (Japonia), 1/16000 1/18000 (Mattingly, Pritchard, MacDonald S.U.A.) si 1/16000 (Dehalleux). Fiziopatologie. Odata oul implantat, trofoblastul traverseaza cu usurinta mucoasa endocolului, iar prelungirile acestuia patrund in grosimea peretelui cervical dilacerandu-l. Odata cu dezvoltarea sarcinii, peretele cervical, sarac in fibre musculare, se destinde progresiv si cedeaza, datorita proceselor de dare si/sau infarctizare. Ruptura poate sa survina in regiunea intravaginala sau supravaginala (cavitatea peritoneala, ligamentul larg). Uneori placenta poate sa patrunda prin grosimea peretelui cervical, inserandu-se in baza ligamentului larg. Evolutia sarcinii are loc de obicei in primele 2 3 luni, complicatia hemoragica grava fiind modalitatea cea mai frecventa. Mortalitatea se mentine inca foarte ridicata (40 60%) datorita hemoragiei brutale si abundente ce insoteste de obicei sarcina cervicala. Simptomatologie diagnostic. Semnele neuro-vegetative sunt mai atenuante, datorita nidatiei si dezvoltarii anormale a oului. Sangerarea vaginala sau eliminarea de fragmente tisulare negricioase, neansotite de durere, sunt semnele cel mai frecvent intalnite. Colul uterin are volumul marit, este tumefiat, violaceu, cu vascularizatie accentuata iar orificiul extern este de obicei intredeschis. La tactul vaginal colul uterin are aspect caracteristic de butoias, corpul uterin este de volum normal, de multe ori greu delimitabil, sau cu aspect de clepsidra. Diagnosticul diferential se face cu avortul in doi timpi. Dikman stabileste urmatoarele criterii diagnostice: -corpul uterin este mai mare in avortul in doi timpi decat in sarcina cervicala. -in avortul in doi timpi sunt deschise atat orificiul intern cat si cel extern al colului, in timp ce in sarcina cervicala, orificiul intern este inchis. -in avortul in doi timpi resturile ovulare sunt prezentate atat in col cat si in cavitatea uterina. -in trimestrul II, III diagnosticul diferential se face cu placenta praevia centrala (V. Pop, T. Petrescu). Raportul col-segment inferior/corp uterin este supraunitar in sarcina cervicala (D. Alessandrescu). Din punct de vedere anatomo-patologic, Rubin stabileste in 1991 criteriile de diagnostic pentru sarcina cervicala: -prezenta glandelor cervicale in zona opusa locului de implantare a placentei; -placenta interna adera la peretele cervical; -situarea totala sau partiala sub locul de patrundere a arterelor uterine sau sub repliul peritoneal anterior si posterior; -absenta elementelor fetale in cavitatea uterina. Tratament. in sarcinile oprite in evolutie, se poate incerca evacuarea acestora prin chiuretaj digital sau chiuretaj bland, urmat de tamponament strans. in majoritatea cazurilor histerectomia totala cu conservarea anexelor ramane solutia cea mai sigura pentru salvarea vietii bolnavelor (P. Sarbu). NUMELE: B. PRENUMELE: S. VaRSTA: 24 ani, sex feminin DATA INTERNARII: 16.01.2002 DATA EXTERNARII: DIAGNOSTIC LA INTERNARE : Sarcina ectopica dreapta; DIAGNOSTIC LA EXTERNARE: Sarcina extrauterina tubara dr.; Ampula pavilionara dreapta; Hemoperitoneu. MOTIVELE INTERNARII: -amenoree; -dureri lombo-abdominale si pelviene cu precadere in loja anexiala dreapta; -pierderi de sange negricios pe cale vaginala; -frisoane. INTERVENTIE CHIRURGUCALA: 18.01.2002 -Salpingectomie partiala; -Drenaj abdominal. ANTECEDENTE PERSONALE: - N = 1, AV = 0, CJ = 1; ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE: - P.M. = 14 ani; - ciclu regulat. ANTECEDENTE PATOLOGICE: - apendicectomie; ANTECEDENTE SOCIALE: - statut social casatorita; - profesie educatoare; - mediu familial (obiceiuri cotidiene, consum de alcool, cafea, tutun, droguri) consumatoare de cafea; - obiceiuri alimentare regim adecvat; - mijloace de relaxare citeste carti, ziare, se uita la TV, coase goblen; - acces la informatii citeste presa zilnic, citeste literatura medicala legata de bolile copilului si ale ei; - relatii cu rudele si prietenii relatii in familie corespunzatoare, are multe prietene, leaga usor prietenii cu cei din jur. ISTORICUL BOLII: U.M. = 2 decembrie 2001 Pe data de 07.01.2002 acuza dureri lombo-abdominale si pierderi de sange cu intermitenta. Face tratament ambulator: Ampicilina, Indometacin, Gentamicina, Metronidazol. in urma cu 5 ore, pacienta acuza dureri pelvine cu predominanta in loja abdominala dreapta, pierde sange negricios prin vagin. Se prezinta la medicul de specialitate si se interneaza prin suspiciune de: sarcina ectopica dreapta. EXAMEN CLINIC GENERAL: -i = 1,68 m; Gr. = 60 kg.; CONCLUZII ALE EXAMENULUI FIZIC: -tegumente si mucoase palide; SISTEM MUSCULO-ADIPOS:-normal reprezentat; SISTEM GANGLIONAR:-nepalpabil; SISTEM OSTEO-ARTICULAR:-integru; APARAT RESPIRATOR:-torace normal conformat; -murmur vezicular prezent pe ambele arii pulmonare, R = 18ritmica. APARAT C. VASCULAR-cord in limite normale; -zgomote cardiace ritmice; -A.V. = 82; -soc apexian in spatiul V intercostal stang; -T.A. = 120/70 mm Hg.; -T = 360C. APARAT DIGESTIV-apetit pastrat; -tranzit intestinal prezent; -ficat si splina in limite normale. -HGB. = 9,7 L.; -HCT. = 28,4 L.; -VSH. = 14 div.; -PLT. = 170.000mmc.; -WBC. = 9.100; -Hematii= 3.300.000. -Ex. sumar urina: - Leu = neg.; - Ph. = 6; - pro = neg.; - glu = normal; - erit = 250/l. -V.D.R.L. = negativ. CONCLUZII ALE EXAMENELOR PARACLINICE: -MRF = pulmon normal; -EKG = traseu electric fara modificari; -Ex. cardiologic = clinic sanatoasa, se poate opera. -- 17.01.2002 EVOLUTIE: Stare generala satisfacatoare, afebrila, abdomen suplu, trenzit prezent. Col intredeschis. Pierde sange in cantitate redusa. Corp uterin intermediar de dimensiuni normale. Anexa dreapta ingrosata cat un police, sensibila, cazuta in Douglas. Anexa stanga nepalpabila. TA = 120/70 mm Hg. Fundurile de sac vaginale suple. Se recomanda ECHO abdominal. - 17.01.2002 ECHO abdominal: Corp uterin in pozitie intermediara cu contur regulat. Trompa dreapta cu structura neomogena de 6/7 cm. lama de lichid in pelvis. - 18.01.2002 Ora 830 PREGATIRE PREOPERATORIE: Operatia: Salpingectomie dreapta. Drenaj parietocolic drept. Anestezie generala cu I.O.T. - Ora 800 preanestezie: Mialgin 50 mg, Atropina 0,5 mg, i.m., T.A. = 100/60 mm Hg. - Ora 845 inductie: Endonal 350 mg, Lystenon 100 mg, O2 pe masca. R.C.B. - Sonda cu balonas. APARAT URO GENITAL -loje renale libere; -mictiuni fiziologice: 3 4/zi. S.N. -echilibrata. R.O.T. -orientat tempo spatial. EXAMEN LOCAL: 16.01.2002 -abdomen suplu, mobil. EXAMEN VALVE: -col de multipara fara leziuni prin care pierde sange negricios in cantitate redusa; T.V. -col inchis; -corp uterin discret marit de volum, sensibil la mobilizare; -zona anexiala stanga libera; -anexa dreapta marita de volum, sensibila la mobilizare. DIAGNOSTIC: Suspect sarcina extrauterina dreapta. iN OBSERVATIE PENTRU SARCINA EXTRAUTERINA EVOLUTIE: 16.01.2002 -Stare generala buna, afebrila, pierde sange negricios prin vagin. -Se recomanda analize. CONCLUZII ALE EXAMENELOR DE LABORATOR: 16.01.2002 EXAMENE DE LABORATORValori in lim normale Glucoza101 mg./dl.65 120 Uree26,6 mg/dl.15,0 45,0 Creatinina7 mg./dl.6 1,3 T.G.O.19 U/L.15 50 T.G.P.31 U/L.15 65 Fibrinogen492mg. %180 350 % APTT40,126 36 Mentinere: - Fentonyl: 0,5 + 0,5 + 0,5 mg.; - Pavalon : 4 mg. P.V. - NaCl. = 9% - 500 ml. - Ringer = 500 ml. - Glucoza 5% = 500 ml. Trezire : - Fortal = 60 mg. - Miostin = 2,5 mg. - Atropina = 1 mg. - Miofilin = 240 mg. - H.H.C. = 100 mg. -Se aspira secretiile si se trimite in post operator cu recomandarea: O2; Monitorizarea functiilor vitale; Tratament; Mentinerea liniei venoase cu branula; Supravegherea perfuziei, a diurezei; Supravegherea temperaturii; Drenajul parietocolic drept. -MEDICATIE ANESTEZIE: 18.01.2002 1.Mialgin f1; 2.Atropina f2; 3.Nesdonal f1.I; 4.Lystenon f1.III; 5.Fentanyl f1.III; 6.Pavalon fI; 7.Fortral fII; 8.Miostin f.1; 9.Miofilin f.1; 10.H.H.C. 100 mg. f.I; 11.NaCl. 9% - f1.I = 500ml.; 12.Ringer f1.I = 500 ml.; 13.Glucoza 5% f1.II = 1000 ml. CULEGEREA DATELOR PE CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE pentru ziua de 19.01.2002 Pacienta: B.S. in varsta de 28 ani cu diagnostic de: -sarcina ectopica tubara ampula pavilionara dreapta; -hematoperitoneu. 1.A RESPIRA - ambele hemitorace se destind ritmic; - extremitati uscate, calde, colorate; - frecventa respiratorie R = 18; - frecventa pulsului P = 82 batai / minut; - T.A. = 100/60 mm Hg; - tegumente colorate; 2.A MaNCA, A BEA - cavitate bucala cu dentitie completa; - mucoasa bucala fara leziuni; - reflex de diglutitie prezent; - restrictie alimentara postoperatorie; - hidratere orala la 2 ore de la interventia chirurgicala-consuma ceai indulcit, apa plata, compot 1500 ml.; - hidratare parenterala ferfuzie i.v. cu glucoza 5% - 1000 ml., sol. Ringer 500 ml., ser fiziologic 500 ml.; - se spala pe dinti dimineata si seara cu pasta si periuta; 3.A ELIMINA - pierde sange prin vagin in cantitate mica; - drenaj paritocolic drept cantitate 100 ml. sange; - mictiuni fiziologice 4/zi si 1/noapte; - transpiratie minima la plici; - abdomen sensibil, usor meteorizat; - sonda vezicala Foley instalata preoperator urina clara 2000 ml./24 ore. - absenta tranzitului de gaze si materii fecale; 4.A DORMI, A TE ODIHNI - doarme noaptea 5 6 ore cu intrerupere din cauza durerilor postoperatorii, este deranjata de lumina, zgomot si de tratamentul administrat noaptea; - somnul nu este odihnitor prezinta ochii incercanati; - se plange ca nu este odihnita adoarme in cursul zilei la amiaza; 5.A TE MISCA, A AVEA O BUNA POSTURA - pacienta sta in pat in pozitia de decubit dorsal dar cu dificultate, cu capul intr-o parte din cauza perfuziei se mentine aceasta pozitie timp de 2 ore; - pacienta solicita sa fie ajutata sa se intoarca in decubit lateral stang si drept, schimbarile de pozitie sunt dureroase; 6.A TE iMBRACA, A TE DEZBRACA - haine curate de acasa in culori atragatoare, adaptate taliei, staturii si anotimpului; - pacienta este ordonata si curata; - se schimba ori de cate ori lenjeria de corp se pateaza; 7.A MENTINE TEMPERATURA CORPULUI iN LIMITE NORMALE - temperatura ambientala este de 22 de grade C; - temperatura corpului masurata in axila: D = 366 oC, S = 372 oC; - transpiratie minima la plici; - tegumente calde, uscate, colorate; 8.A FI CURAT iNGRIJIT - incizie transversala postoperatorie dupa sarcina ectopica dreapta; - plaga curata in curs de cicatrizare, fara semne de inflamatie; - par curat, tuns scurt; - urechi cu pavilioane curate; - dentitoe completa, curata; - mucoasa gingivala bucala fara leziuni; - tegumente curate, fara modificari de culoare; - se spala pe dinti cu pasta si periuta dimineata si seara; - unghii taiate scurt, ingrijite; 9.A EVITA PERICOLELE - nu are capacitatea de a se feri de infectiile nozocomiale; - exista risc de complicatii datorita interventiei chirurgicale recente si absentei tranzitului de gaze si materii fecale, prezentei drenajului abdominal si a drenajului urinar; - anxietate moderata cauzata de medicatia anestezica si durerea postoperatorie; - nu are control liber asupra mediului inconjurator, nu se poate deplasa singura; - este agitata, nelinistita, gemete, vaicareli; 10.A COMUNICA - acuitate auditiva normala; - acuitate vizuala normala; - simtul tactil pastrat; - vorbire in ritm moderat; - da date precise si descrie coerent durerea, anxietatea; - relatii ormonioase cu familia si cu colegele de salon; 11.A-TI PRACTICA RELIGIA - pacienta este de religie ortodoxa; - crede in Dumnezeu Tatal si Iisus Christos Fiul; - se inchina seara la culcare si isi spune in gand o rugaciune si se inchina; 12.A FI UTIL, A TE REALIZA - profesia de educatoare o ajuta pe pacienta sa comunice usor cu colegele de salon; - ea povesteste despre copii, le da sfaturi din cartile pe care le-a citit si se simte utila in acest fel; - nu poate fi utila insa celor din salon, avand in vedere ca se afla in post operatorul imediat. 13.A TE RECREEA - stand cu dificultate in decubit dorsal, ea nu poate citi carti, reviste, cu toate ca si-ar dori; - capacitatea fizica nu-i permite sa se destinda; - in schimb asculta cu placere radioul emisiunile de stiri, muzica, actualitatile de la TV o destind; - are dorinta sa fie ajutata sa se relaxeze; 14.A iNVATA - pacienta fiind educatoare a citit despre afectiunea sa; - pacienta cunoaste multe amanunte despre afectiunea sa; - pacienta stie ca trebuie sa se prezinte la medic in timp util, deasemenea cunoaste si regimul de viata dupa interventia chirurgicala. Plan orar a pacientei B.S. in varsta de 24 ani cu diagnostic de: SARCINA EXTRA UTERINA TUBARA AMPULA PAVILIONARA. HEMOPERITONEU. OPERATA PE DATA DE: 18.01.2002 600 - 700700 - 800800 - 900900 10001000 - 11001100 - 12001200 - 13001300 - 14001400 - 1500 -Toaleta: spalat pe dinti, toaleta partiala, -Toaleta vulvo-perineala cu apa si sapun, -Schimbarea lenjeriei de corp cu tricou curat, chiloti curati , sosete , halat.Se termometrizeaza pacienta: D = 36,2 0C, Toaleta vaginala cu betadina, -Sondaj vezical Foley in circuit inchis, -Pacienta este condusa in sala de operatii.-Preanestezie cu Mialgin 50 mg, Atropina 0,5 mg, linie venoasa cu branula, -Anestezie generala I.O.T.-Operatie: Sarcina extrauterina ambula pavilionara, -Diureza intra operatorie 500 ml, urina clara.-Trezire pe masa de operatie, -Pacienta este condusa in salonul de post-operatie imediat, cu supraveghere atenta a: tensiunii arteriale, pulsului, respiratiei, temperaturii si diurezei, -Se mai supravegheaza drenajul si pansamentul -Administrarea de O2 pe sonda endonazala.-Mentinarea liniei venoase, -Perfuzie cu glucoza 10%, si cu ser fiziologic, -Administrare de Cerucal f.I. in perfuzie venoasa pentru sedarea greturilor, varsatorilor postanestezice -TA = 100/60 mm Hg, P = 80-Administra- rea medicatiei: Penicilina 2 milioane, Gentamicina 1f, -Supraveghe- rea TA, P, R, -Pacienta linis tita, treaza, colaboreaza, sta in repaus la pat, -Diureza 500 ml de urina clara, -Administra- rea de Prozin, Propranolol 3 ml.i.m. si ser fiaiologic.-Repausul la pat continua, la fel si perfuzia, -intalnirea cu cei dragi (familia), -Administra- rea analgetice Profenid f.I., -Mobilizarea din decubit dorsal in decubit lateral drept, -TA = 100/60 mmHg, P=82 -Toleranta digestiva buna -Pansament curat.-Repausul la pat continua inpreuna cu perfuzia, -Drenaj abdominal 50 ml serosanghi- nolent. 1500 - 16001600 17001700 - 18001800 19001900 - 20002000 - 21002100 - 22002200 - 23002300 - 2400 -Hidratare orala cu ceai in cantitati mici cu paiul, -Repausul la pat continua, -TA = 100/60 mmHg, -P = 86 -Diureza 250 ml de urina clara.-Mobilizare, masaj al spatelui, in regiunea lom-bara, sacrala, -Miscari ale membrelor in-ferioare, -TA = 100/60 mmHg, -Sedarea dure- rii cu Algocal min f.II. intra muscular,-Continua per-fuzia cu glu-coza 10%, -Administra-rea medicatiei: Prozin, Pro-pranolol, Ser fiziologic cate 3 ml.i.m., -Pansament curat, -Drenaj abdo-minal functio-nal, -Drenaj urinar functional,-Termometri-zare: TS = 37,30C, -TA = 100/60 mmHg, P=82 -Diureza 800 ml, -Abdomen usor meteori-zat sensibil la palpare, -Toleranta di-gestiva buna,-Administra-rea de analge-tice: algocal-min f.I.i.m., -TA = 100/60 mmHg, P=86 -Pacienta agita ta se plange de dureri post operatorii, -Se suprima perfuzia, -Hidratare orala,-Pregatirea pa-cientei pentru somnul de noapte, -Toaleta parti-ala pe regiuni: fata, gat, axile, -Schimbarea lenjeriei de corp murdare, -Toaleta vul-vara cu soluti-e de rivanol calduta, -Dezinfectia punctului de insertie al son-dei cu betadi-na, -Administra-rea de feno-barbital 1 f.i.m.-Somnul de noapte, -Diureza 500 ml de urina clara,-Somnul de noapte,-Administra-rea de antibio-tice: Penicili-na 2 milioane, i.m., Gentami-cina f.I.i.m., Profenid f1.I.i. m., -Hidratare orala: TA = 100/60 mmHg -Diureza, -Administrare de Prozin, Propanolol si Ser fiziologic, cate 3 ml.i.m. EXAMENE DE LABORATOR DataMedicProba de laboratorRezultat 16.01.2002 Hemoglobina Glucoza Uree Creatinina TGO TGP PT AP Fibrinogen A.P.T.T. Hematocrit PLT WBC Hematii VSH V.D.R.L. Ex. sumar urina 9,7 g. % 101 mg./dl 26,6 mg./dl 7 mg./dl 19 U/L 31U/L 12,0 % 96 % 492 mg. % 40,i 28,4 L 170.000 9.100 3.300.000 14 div. Negativ -Leu = neg. -Ph. = 6 -pro = neg. -glu = normal -erit = 250/l EXAMENE PARACLINICE DataMedicExamen cerutREZULTAT 17.01.2002 M.R.F. ECHO abdominal - Pulmon normal; - Corp uterin in pozitie intermediara cu contur regulat; - Trompa dreapta cu struc-tura neomogena de 6/7 cm. lama de lichid in pelvis. PARAMETRII FIZIOLOGICI DataT.A.R.P.DiurezaTemperaturaObservatii 16.01.2002120/70188236 0C 17.01.2002120/701882 18.01.2002100/60 100/5017 1876 76362 0C-dureri postoperatorii -varsaturi postanestezice 19.01.2002100/602000 ml.D = 362 0C S = 364 0C-abdomen meteorizat -se suprima soda Foley 20.01.2002100/601782D = 364 0C S = 366 0C-tranzit de gaze reluat 21.01.2002100/611880-tranzit de gaze si mate-rii fecale reluat -plaga curata 22.01.2002100/611986-stare generala buna -abdomen suplu 23.01.2002110/601982-stare generala buna -afebrila FOAIE DE EVOLUTIE DataEvolutia 18.01.2002 18.01.2002 Ora 1300 18.01.2002 Ora 1800 18.01.2002 Ora 2200 -Operatie ora 1030 Salpingectomie dreapta sub anestezie generala I.O.T. -T.A. = 100/60 mmHg; P = 76/min; R = 17; T = 36 0C -Se mentine linia venoasa cu branula, Sonda Foley a dmeure -Abdomen sensibil, usor meteorizat -Absenta tranzitului de gaze -Varsaturi postoperatorii si post anestezice bilioase -T.A. = 100/50 mmHg; Puls = 76/min; F.R. = 18/min -Diureza: 250 ml urina clara -T.A. = 100/50 mmHg -Diureza: 800 ml urina clara -Drenaj: 150 ml sero-sanghinolent -stare generala satisfacatoare -T.A. = 100/60 mmHg -Pansament curat -Diureza: 500 ml urina clara 19.01.2002 Ora 600 19.01.2002 Ora 1000 -Diureza pe 24 de ore = 2000 ml -Stare generala buna -T.A. = 100/50 mmHg -Stare generala buna -Afebrila -Abdomen usor meteorizat -Drenaj parietocolic drept mobilizat -Pierde sange prin vagin in cantitate mica -Se suprima sonda Foley -Pansament curat M -Se recomanda hemoglobina de control -Tdimineata = 362 0C, Tseara = 364 0C 20.01.2002-Stare generala buna -T.A. = 100/60 mmHg; Puls = 82; R = 17 -Abdomen sensibil la palpare -Tranzit de gaze reluat -Se suprima tubul de dren -Plaga operatorie curata -Tdimineata = 364 0C, Tseara = 366 0C DataEvolutia 21.01.2002-Stare generala buna, afebrila -Abdomen suplu, mobil -Pansament curat -tranzit de gaze si materii fecale prezent -T.A. = 110/70 mmHg; Puls = 80; R = 18 22.01.2002-Stare generala buna, afebrila -Mictiuni fiziologice, scaun prezent -Abdomen suplu, plaga curata -T.A. = 100/60 mmHg; Puls = 86; R = 19 23.01.2002-Stare generala buna, afebrila -Abdomen suplu, mictiuni fiziologice -Scaun prezent 1/zi -Plaga curata -T.A. = 110/60 mmHg; Puls = 82; R = 19 FOAIE DE TRATAMENT DataTratament 18.01.2002 POST OPERATOR -Penicilina 4 milioane, 2 milioane la 12 ore i.m. -Gentamicina 2 f.: 1 f. la 8 ore i.m. -Fenobarbital f.I, la nevoie seara -Profenid f.2, la nevoie i.m. -Algocalmin f.4, la nevoie i.m. -Propranolol 1 f. -Prozin 3 ml la 6 ore, i.m. -p.v. NaCl 9% - 500 ml -Glucoza 10% - 1500 ml -Cerucal 1 f. 19.01.2002 -Penicilina 4 milioane, 2 milioane la 12 ore i.m. -Gentamicina 2 f.: 1 f. la 8 ore i.m. -Profenid f.2 la nevoie i.m. -Algovalmin f.III la nevoie i.m. -Propranolol 1 f. la 6 ore i.m. -Prozin 3 ml la 6 ore i.m. -Diazepam tb. 1 20.01.2002 -Penicilina 4 milioane, 2 milioane la 12 ore -Gentamicina 80 mg -Algocalmin f.III la nevoie i.m. -Diazepam tb. 1 21.01.2002 -Penicilina 4 milioane, 2 milioane la 12 ore i.m. -Gentamicina 80 mg -Algocalmin f.III la nevoie i.m. -Diazepam tb. 1 22.01.2002 -Penicilina 4 milioane, 2 milioane la 12 ore i.m. -Gentamicina 80 mg -Algocalmin f.III la nevoie i.m. -Diazepam tb. 1 23.01.2002 -Algocalmin f.II la nevoie i.m. -Diazepam tb. 1 FOAIE DE ALIMENTATIE Alimente permise: supe, ciorbe de legume, iaurt, lapte, branza de vaci, carne de pui, vita, peste alb, compot de fructe, sucuri de fructe, oua moi. Alimente interzise: condimente, mezeluri, afumaturi, fasole, mazare, varza, cafea. DataMedicSuccesiunea meselorRegimul alimentar 16.01.2002 B.C. Mic dejun Supliment Pranz Cina -ceai cu paine prajita, unt, gem -lapte batut -supa de legume, pui cu paste fainoase -mamaliga cu branza de vaci, ceai 17.01.2002 B.C. Mic dejun Supliment Pranz Cina -paine prajita cu un ou moale, ceai -compot de prune -supa cu galuste, fasole verde cu carne de vita -macaroane cu sos tomat, ceai 18.01.2002 B.C. -Regim hidro zaharat 1500 ml 19.01.2002 B.C. -Regim hidro zaharat 1500 ml -Compot de mere 20.01.2002 B.C. Mic dejun Supliment Pranz Cina -iaurt 250 ml, biscuiti 1500 ml -compot de struguri ceai in -supa de legume 24 de ore -ceai, biscuiti 21.01.2002 B.C. Mic dejun Supliment Pranz Cina -ou moale, ceai, paine prajita -lapte dulce -supa crema de legume, piure de cartofi cu pui la gratar -lapte batut, biscuiti 22.01.2002 Mic dejun Supliment Pranz Cina -ceai, paine prajita, unt gem -compot de cirese -ciorba de vacuta, pilaf de pui -mamaliguta cu branza de vaci si smantana, ceai. F I S A T E H N I C A EXPLORAREA ECHOGRAFICA iN SARCINA EXTRAUTERINA TUBARA DREAPTA DEFINITIE: Metoda imagistica de explorare in vivo a corpului uman cu ajutorul ultrasunetelor. Imaginea echografica depinde de penetratia si rezolutia fascicolului de ultrasunete. Echografia genitala foloseste sonda abdominala si sonda transvaginala. Explorarea echografica a pelvisului se executa prin sectiuni longitudinale si transversale din centimetru in centimetru. Trompele uterine in mod normal nu se vizualizeaza echografic, ele se pot vizualiza in cazuri patologice precum sarcina extrauterina tubara, hematosalpinxul, piosolpinxul. Echografia evidentiaza si lama de lichid in Douglas in sarcina extrauterina. INDICATIILE ECHOGRAFIEI SUNT: -suspiciunea de sarcina extrauterina; -suspiciunea de sarcina intrauterina; -diagnosticul diferential intre patologia ovariana si fibronul uterin; -sarcina. PREGATIREA PACIENTEI: Pregatirea psihica Pacienta trebuie sa stie ca este o metoda de examinare moderna, nedureroasa, neinvaziva. Pregatirea fizica Se explica pacientei sa bea o cana de apa sau ceai inainte cu 30 minute si sa nu goleasca vezica urinara. Umplerea vezicala impinge ansele intestinale in sus relizand o veritabila cale de acces fereastra catre pelvis. Tehnica este efectuata de medic cu pacienta asezata in decubit dorsal cu genunchii flectati. Metoda transvaginala se efectueaza cu sonda transvaginala protejata cu un przervativ de unica folosinta. Dupa terminarea examinarii pacienta este condusa la pat si nu necesita ingrijiri speciale. Nu sunt semnalate incidente si accidente ale acestei tehnici. CONCLUZIA GENERALA Pacienta B.S. de 24 ani, sex feminin, se interneaza pe data de 16.01.2002 cu diagnosticul suspect: Sarcina ectopica dreapta. Se investigheaza clinic, laborator, paraclinic si se constata ca: Concluzii ale examenului de laborator Se recolteaza: Glucoza = 101 mg/dl Uree = 26,6 mg/dl Creatinina = 7 mg/dl TGO = 19 U/L TGP = 31 U/L Fibrinogen = 492 mg % APTT = 40,1 HGB = 9,7 L HCT = 28,4 L PLT = 170.000 WBC = 9100 Hematii = 3.300.000 V.S.H. = 14 div VDRL = negativ Examen urina: Leu = neg Ph = 6 pro = neg glu = normal erit = 250/l. Examenul local evidentiaza: abdomen suplu, mobil. Ex. valve col de multipara fara leziuni prin care pierde sange negricios in cantitate redusa. T.V. (tuseu vaginal) col inchis. Corp uterin discret marit de volum. Sensibil la mobilizare. Zona anexiala stanga libera. Anexa dreapta marita de volum, sensibila la mobilizare. Diagnostic: suspect sarcina extrauterina dreapta. Examenul clinic general evidentiaza: I.=1,68m; G=60 kg. Tegumente si mucoase palide. Sistem osteo-articular: normal reprezentat. Sistem ganglionar: nepalpabil. Aparat respirator torace normal conformat, murmur vezicular prezent pe ambele arii pulmonare R = 18. Aparat cardio - vascular: zgomote cardiace ritmice. Soc apexian. in soatiul V intercostal stang, TA = 120/70 mmHg, AV = 82. Aparat digesti ficat, splina in limite normale. Tranzit intestinal prezent. Aparat uro genital: loje renale libere. Mictiuni fiziologice. R.O.T.: orientat tempo spatial T = 36 0C. Pe data de 17.01.2002 examenul echografic evidentiaza corp uterin in pozitie intermediara cu contur regulat fara sarcina. Trompa dreapta cu structura neomogena de 6/7 cm lama de lichid in Douglas. Se decide interventie chirurgicala pe data de 18.01.2002 ora 830 sub anestezie generala I.O.T. si se constata salpinga dreapta marita de volum, violacee in regiunea ampula pavilionara de 6 8 cm. Se pune diagnosticul de sarcina extrauterina tubara ampula pavilionara dreapta. Hemoperitoneu. Evolutie postoperatorie favorabila sub protectie de antibiotice. Penicilina, Gentamicina timp de 5 zile. Se mentine linia venoasa cu branula ti se administreaza postoperator imediat 2000 ml ser fiziologic si Glucoza 5%. Diureza postoperatorie: 2000 ml, iar drenajul andominal 150 ml sange. TA se mentine intre 100-110/60-70 mmHg, AV = 82, afebrila. Se administraza postoperator medicatie antiemetica: Cerucal, pentru reluarea tranzitului de gaze; Prozim f.I. si Propranolol f.I.si Ser fiziologic f.I. 3 ml la 6 ore. Tranzitul de gaze se reia la 48 ore, cel de materii fecale la 72 ore. Plaga operatorie vindecata. Se scoate un rand de fire la 6 zile si al doilea la 7 zile. Se hotaraste ca pacienta sa fie externata cu indicatiile: de a reveni pentru scoaterea firelor; controlul la medicul specialist la 2 saptamani; repaus fizic, psihic; repaus sexual timp de 30 zile. NUMELE: I. PRENUMELE: S. VaRSTA: 26 ani, sex feminin DATA INTERNARII : 07.05.2002, ora 1230 DATA EXTERNARII:14.05.2002 DIAGNOSTIC LA INTRARE: Suspect sarcina extrauterina dreapta DIAGNOSTIC LA EXTERNARE:Sarcina extrauterina tubara dreapta INTERVENTIE CHIRURGICALA: 10 mai 2002 Laparoscopie diagnostica Salpingectomie dreapta Anestezie generala I.O.T MOTIVELE INTERNARII: -amenoree -greturi, varsaturi apoase matinale -pierde sange negricios prin vagin in cantitate mica -dureri pelviene, cu precadere in fosa iliaca dreapta. ANTECEDENTE PERSONALE: -rujeola la 6 ani -scarlatina la 9 ani. ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE: -menstruatia la 14 ani, flux moderat -nasteri = 1 -Ab = 0 -chiuretaje = 0 ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE: -mama cu diabet de maturitate ANTECEDENTE SOCIALE: -statut social casatorita -profesie absolventa de facultate cu studii economice economista -mediu familial familie cu un copil bine organizata cu locuinta salubra -obiceiuri alimentare consuma 3 mese pe zi in graba, consuma moderat condimente si alcool -mijloace de relaxare merge cu familia la parintii sai, ai sotului la tara in aer liber unde se elibereaza de stresul cotidian. -acces la informatii citeste literatura, reviste, asculta radioul si are acces la informatii cu caracter cultural. -relatii cu rudele si prietenii are relatii armonioase in familie, in anturaj leaga cu usurinta prietenii. ISTORICUL BOLII: Pacienta relateaza ca a avut amenoree si de cateva zile pierde sange negricios in cantitate mica prin vagin. Acuza greturi si varsaturi matinale apoase. Se prezinta la medicul specialis in policlinica si se interneaza pentru precizarea diagnosticului si tratament. EXAMEN CLINIC GENERAL: -tegumente si mucoase normal colorate SISTEM MUSCULO-ADIPOS:-bine reprezentat SISTEM GANGLIONAR:-nepalpabil SISTEM OSTEOARICULAR:-integru APARAT RESPIRATOR:-torace normal conformat -murmur vezicular prezent pe ambele arii pulmonare, R = 18 ritmice APARAT C.VASCULAR:-cord in limite normale -zgomote cardiace ritmice -A.V. = 82 -soc apexian in spatiul V intercostal pe linia medioclaviculara -TA = 120/70 mmHg APARAT DIGESTIV:-abdomen suplu spontan si la palpare -apetit capricios -tranzit intestinal prezent -ficat si splina in limite normale. APARAT UROGENITAL:-loje renale libere -mictiuni fiziologice 4/zi, 1/noaptea S.N. -echilibrata, orientata temporo-spatial R.O.T.-prezente bilateral EXAMEN LOCAL EXAMEN VALVE -col de multipara fara leziuni -pierde sange negricios in cantitate mica T.V. -corp uterin usor marit de volum in pozitie intermediara, mobil -anexa stanga sensibila, marita de volum -anexa stanga nepalpabila -anexa dreapta sensibila la mobilizare iN OBSERVATIE PENTRU SARCINA EXTRAUTERINA DREAPTA CONCLUZII ALE EXAMENULUI DE LABORATOR: -Hb. = 11g % -L. = 6.300 mmc. -Ht. =12g % -Trombocite = 290.000 mmc. -VSH = 8 div./1 ora -Glicemie = 80 mg % -Uree = 26 mg % -V.D.R.L. = negativ -Grup sanguin Rh. = O I, Rh+. -densitate: 1015 -Ex. sumar urina: -Ph. = 7,2 -sediment: -albumina absenta -rare leucocite -rare hematii CONCLUZII ALE EXAMENELOR PARACLINICE -MRF pulmon normal -examen cardiologic clinic sanatoasa se poate opera EVALUAREA CUNOSTINTELOR PACIENTEI DESPRE: -Boala pacienta are cunostinte, a citit despre sarcina extrauterina -factori predispozanti nu cunoaste ca avortul este un factor predispozant al sarcinii extrauterine -Tratament profilactic si medicamentos: -stie ca nu exista tratament profilactic si medicamentos. A aflat ca rezolvarea sarcinii extrauterine este numai chirurgical sau pe cale celioscopica. -cere informatii despre celioscopie -Dorinta si bunavointa de a invata pacienta bolnava este dornica sa stie cat mai multe despre boala sa, pune intrebari. CULEGEREA DATELOR PE CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE PENTRU ZIUA DE 10..05.2002 Pacienta I.S., sex feminin de 26 ani cu diagnostic: -Sarcina extrauterina dreapta -Operatia: La paroscopie diagnostica urmata de salpingectomie dreapta celioscopica sub anestezie generala I.O.T. 1.A RESPIRA -senzatie de sufocare postanestezica -mucoasa respiratorie umeda, secretie abundenta dupa decurarizare -frecventa respiratorie R = 18 -frecventa pulsului P = 80 batai/minut ritmic -TA = 100/60 mmHg -tegumente palide uscate 2.A MaNCA, A BEA -cavitate bucala cu dentitie completa -mucoasa bucala umeda fara leziuni -gingiile sunt aderente dintilor -reflex de deglutitie prezent -pacienta prezinta restrictie alimentara 24 ore postoperator imediat ca masura terapeutica dupa interventia chirurgicala recenta -pacienta se hidrateaza parenteral prin perfuzie I.V. si pe cale orala in cantitate mica cu paiul 3.A ELIMINA -varsaturi postanestezice si postoperatorii bilioase circa 300 ml in amestec cu suc gastric -transpiratie minima la plici -sonda vezicala Foley a dmeure instalata anterior interventiei chirurgicale -urina clara circa 2000 ml/24 ore -abdomen sensibil, usor meteorizat -tranzit de gaze si materii fecale absent 4.A DORMI, A TE ODIHNI -somnolenta postanestezica, dar raspunde la intrebari -somn perturbat, 6 ore cu intreruperi din cauza durerilor si a tratamentului -adoarme si se trezeste datorita durerilor -pacienta nu este satisfacuta de somn, nu se poate odihni suficient -somnul este superficial, neodihnitor, o deranjeaza lumina din salon si zgomotele din sectie 5.A TE MISCA, A AVEA O BUNA POSTURA -sta in pat in decubit dorsal, nu se poate intoarce din cauza perfuziei -se mentine in aceasta pozitie timp de 2 ore apoi, ajutata se intoarce in decubit lateral stang sau drept -schimbarile de pozitie sunt dureroase 6.A TE iMBRACA, A TE DEZBRACA -poarta tricou alb, curat adus de acasa -hainele de spital sunt alese cu gust adecvate talie (staturi si climatului) -este ajutata sa-si schimbe lenjeria de corp ori de cate ori este nevoie 7.A MENTINE TEMP. CORPULUI iN LIMITE NORMALE -temperatura corpului masurata in axila: D = 368 0C, S = 374 0C -pielea este palida, cu transpiratie minima la plici -temperatura ambientala: 22 0C 8.A FI CURAT, iNGRIJIT, A-TI PROTEJA TEGUMENTELE SI MUCOASELE -par curat, tuns scurt -urechi cu pavilioane curate, cu configuratie normala -cavitate bucala cu dentitie completa, curata fara carii -tegumente curate, fara leziuni, fara modificari de culoare -mucoasa gingivala, bucala fara leziuni, roz aderenta dintilor -unghiile ingrijite, curate, taiate scurt -are deprinderi igienice sanatoase, se spala pe dinti de 2-3 ori pe zi, face dus zilnic 9.A EVITA PERICOLELE -prezinta incizie recenta postoperatorie -anxietate moderata cauzata de medicatia anestezica si analgetica -salonul are temperatura de 22 0C cu poluare fonica -nu are abilitatea de a se proteja din cauza interventiei chirurgicale si a rahianesteziei -nu are control lejer asupra mediului inconjurator -are dureri postoperatorii pe care le semnalizeaza si care ii dau o agitatie, iritabilitate -este vulnerabila pentru infectii nazocomiale din cauza interventiei chirurgicale 10.A COMUNICA -acuitate auditiva si vizuala normala -vorbire taraganata postoperator, datorita medicatiei anestezice, apoi comunica normal cu familia ei -isi exprima usor emotiile, temerile -are capacitatea de a angaja relatii usor cu cei din jur AMG, medic, infirmiere -relatii armonioase in anturajul nou creat salon 11.A-TI PRACTICA RELIGIA -pacienta este de religie ortodoxa -preoperator si-a spus rugaciunea si s-a inchinat -crede in Dumnezeu tatal si Iisus Christos-fiul -se inchina seara la culcare si isi spune rugaciunea 12.A FI UTIL, A TE REALIZA -avand studii comunica usor cu cei din jur -nu se simte utila pentru ca in sala de operatie ea este cea care are nevoie de sprijin moral -nu poate fi utila celor din jur avand in vedere ca se afla in postoperatorul imediat 13.A TE RECREEA -inainte de a intra in sala de operatie s-a recreat citind reviste si a conversat pe diverse teme cu colegele de salon -dupa operatie capacitatea fizica nu-i permite sa se destinga -are dorinta sa fie ajutata sa se relaxeze 14.A iNVATA -pacienta are studii superioare, este dornica sa stie cat mai multe despre felul acestor interventii chirurgicale -in sala de operatie inaintea interventiei chirurgicale a dorit detalii asupra metodei de interventii cerioscopia -pacienta pune intrebari despre avantajele si dezavantajele aplicate ei intelege corect mesajul -pacienta cunoaste multe amanunte despre afectiunea sa -pacienta stie ca trebuie sa se przinte la medic in timp util, deasemenea cunoaste si regimul de viata dupa interventia chirurgicala. Plan orar al pacientei I.S. in varsta de 26 de ani cu diagnosticul: SARCINA EXTRAUTERINA TUBARA DREAPTA PENTRU DATA DE: 09.05.2002 600 - 700700 800800 900900 10001000 11001100 12001200 13001300 14001400 1500 -Toaleta ge-nerala: spa lat pe dinti, torace, axile toaleta inti-ma; -Refacerea patului dupa somnul de noapte; -Schimbarea lenjeriei de noapte cu cea de zi; -Aerisirea sa lonului.-Termome trizarea; -Recoltarea de analize; -Micul dejun.-Pregatirea pentru vizita medicala; -Repaus la pat.-Vizita medi cului la salo ane.-Examenele paraclinice: MRF, Examenul cardi-ologic.-Examen preanestezic in vederea interventiei chirurgicale de maine; -Programare pentru inter-ventia chirur gicala; -Primeste informatii de la medic si AMG, despre opera tie, dieta si pregatiri igi-enice.-Repaus la pat; -Ingera 100 ml de mani-tol 10%, in 500 ml apa pentru prega tirea operato rie.-Vizita fami liei,a mamei si a sotului.-Somnul de dupa amiaza 1500 16001600 17001700 18001800 19001900 20002000 21002100 22002200 23002300 - 2400 -Hidratare cu ceai; -Asculta ra- dioul; -Rasfoieste ziare, revis-te.-Repaus la pat.-Termome-trizarea paci entei; -Toaleta vul vara: raderea pilozitatilor.-Hidratare cu ceai; -Dus scurt cu spalarea abdomenului cu betadi-na; -Schimbarea cu lenjerie curata calca-ta de acasa.-Pregatirea pentru somnul de noapte; -Aerisirea sa lonului; -Se adminis-treaza 1 tb de Diaze pam.-Se stinge lumina in salon.-Repaus noctur somn.-Somn.-Somn. EXAMENE DE LABORATOR DataMedicProba de laboratorRezultat 08.05.2001 Hemoglobina Leucocite Hematocrit Trombocite VSH Glicemie Uree V.D.R.L. Grup sanguin Rh. Examen urina 11 g % 6300 mmc 12 g % 290.000 mmc 8 div/lh 80 mg % 26 mg % negativ O I, Rh+ Densitate 1015 Ph. = 7,2 Albumina absent Sediment rare leucocite, rare hematii. EXAMENE PARACLINICE DataMedicExamen cerutRezultat 08.05.2002 M.R.F. Examen cardiologic Pulmon normal. clinic sanatoasa si se poate opera. PARAMETRII FIZIOLOGICI DataT.A.R.P.DiurezaTemperaturaObservatii 07.05.2002 110/60 D = 36,2 0C S = 36,4 0C 08.05.2002 110/60D = 36,2 0C S = 36,4 0C 09.05.2002 100/60D = 36,3 0C S = 36,8 0C 10.05.2002 Ora 12 Ora 14 Ora 16 Ora 18 Ora 20 Ora 22 Ora 24 100/60 100/60 100/60 100/60 100/60 100/60 100/60 100/60 18 18 79 82 80 82 82 80 80 80 300 ml 200 ml 500 ml 500 ml -acuza dureri post-operatorii. -diureza pe sonda Foley a dmeure. 11.05.2002 110/60 17 82 2000 mlD = 36,6 0C S = 36,8 0C -se suprima Sonda jul urinar Foley. 12.05.2002 120/70 16 80 2000 mlD = 36,4 0C S = 36,6 0C -tranzit de gaze. 13.05.2002 110/60 16 86 2000 mlD = 36,2 0C S = 36,9 0C -tranzit de gaze si materii fecale reluat. FOAIE DE EVOLUTIE DataEvolutia zilnicaTratament 07.05.2002 -stare generala buna -afebrila; TD = 26,2 0C, TS = 26,4 0C -abdomen suplu -tranzit de gaze si materii fecale prezenz -TA = 110/60 mmHg -pierde sange negricios prin vagin -Diazepam tb.1 08.05.2002 -stare generala buna -afebrila; TD = 36 0C, TS = 36,4 0C -greturi, varsaturi matinale apoase -pierde sange negricios prin vagin in cantitate mica -TA = 110/60 mmHg -Dazepam tb.1 09.05.2002 -stare generala buna -afebrila; TD = 36,3 0C, TS = 36,8 0C -abdomen suplu sensibil in loja anexiala dreapta -TA = 100/60 mmHg -pregatire operatorie pentru Laparoscopie diagnostica: dieta hidrica 100 ml Manitol 10% -Diazepam tb.1 10.05.2002 Ora 0800 -spalatura vaginala -toaleta vaginala cu solutie de betadina -sondaj vezical Foley in circuit inchis -TA = 110/60 mmHg Intraoperator: -Mialgin f.1 -Atropina f.2 -Nesdonal f.1 -Lystenon f.1 DataEvolutia zilnicaTratament 10.05.2002 Ora 0830 -preanestezie: -Atropina 1 mg -Mialgin 50 mg -perfuzie cu branula: -Ser fiziologic 500 ml -preoperator: -Lifurox 1,5 g in p.v. Ora 0900 -pacienta treaza colaboranta rasounde la intrebari -se tranfera in salonul postoperator -se supravegheaza: TA, P, R, T, diureza -diureza intraoperatorie 300 ml urina clara Ora 1200 -stare generala buna -varsaturi postanestezice si postoperatorii bilioase cca. 300 ml -TA = 100/60 mmHg, P = 80 Ora 1400 -continua perfuzie -stare generala buna -diureza 200 ml, urina clara -TA = 100/60 mmHg, P = 80 Ora 1600 -pansament curat, acuza dureri abdominale -TA = 100/60 mmHg, P = 82 Ora 1800 -afebrila, diureza 500 ml -TA = 100/60 mmHg, P = 82 Ora 2000 -stare generala buna -toleranta digesiva buna -TA = 110/60 mmHg, P = 80, R = 16 Ora 2400 -stare generala buna -dureri postoperatorii -TA = 110/60 mmHg, P = 80 -diureza 500 ml urina clara -Pavilan f.2 -Fortral f.1 -Miostin f.1 -Miofilin f.1 -Ser fiziologic 1000 ml -Glucoza 5% - 500 ml -Ser Ringer 500 ml 10.05.2002 Postoperator: -Lifurox 1,5 g ora 18 i.v. -Profenid f.II.i.m. la nevoie -Algocalmin f.II.i.m. la nevoie -Fenobarbital f.I.i.m. seara -Glucoza 10% 1000 ml per -Ser fiziologic 500 ml fu -Cerucal f.I. zie -Cerucal f.I. in perfuzie DataEvolutia zilnicaTratament 11.05.2002 Ora 0600 -stare generala buna -afebrila -pansament curat -TA = 110/60 mmHg, R = 16 -Diureza pe 24 de ore 1500 ml -TD = 26,4 0C, TS = 36,6 0C -Profenid f.II.i.m. la nevoie -Diazepam tb.1 12.05.2002 -stare generala buna -afebrila -tranzit de gaze reluat -abdomen suplu -TA = 120/70 mmHg, P = 74, R = 16 -plaga fara semne de inflamatie -TD = 36,4 0C, TS = 36,6 0C -Algocalmin f.II.i.m. la nevoie -Diazepam tb.1 13.05.2002 -stare generala buna -afebrila -tranzit de gaze si materii fecale reluat -TA = 110/60 mmHg, P = 74, R = 16 -plaga fara semne de inflamatie -TD = 36,2 0C, TS = 36,9 0C -se externeaza, revine pe 15.05.2002 FOAIE DE ALIMENTATIE Alimente permise: lapte, branza de vaci, iaurt, carne de pasare, vita, peste alb, legume fierte, salate, supe, ciorbe, sucuri de fructe, compoturi. Alimente interzise: fasole, mazare, varza, mezeluri, afumaturi, condimente, alcool, cafea. DataMedicSuccesiunea meselorRegimul alimentar 07.05.2002 B.C. Mic dejun Supliment Pranz Cina -paine prajita, ou, ceai -un pahar de lapte batut -supa de legume, pilaf cu carne de pasare -mamaliga cu branza de vaci,ceai 08.05.2002 B.C. Mic dejun Supliment Pranz Cina -paine prajita, unt, ceai -un pahar de iaurt cu biscuiti -supa crema cu crutoane, fasole verde cu carne de vita -budinca de paste, ceai 09.05.2002 B.C. Mic dejun Supliment Pranz Cina -paine cu margarina, ceai -compot de prune -ciorba de zarzavat, paine de cartofi cu pui -tocana de legume, ceai 10.05.2002 B.C. Mic dejun Supliment Pranz Cina -Regim hidro-zaharat, ceai 1500 ml 11.05.2002 B.C. Mic dejun Supliment Pranz Cina -Regim hidro-zaharat, ceai 1500 ml DataMedicSuccesiunea meselorRegimul alimentar 12.05.2002 B.C. Mic dejun Supliment Pranz Cina -iaurt 125 gr, biscuiti -compot de mere -supa crema de legume, piure de cartofi cu pui la gratar -ceai, biscuiti 13.05.2002 B.C. Mic dejun Supliment Pranz Cina -paine prajita, ou moale, ceai -o cana de lapte -supa de pasare cu galuste, sote de legume cu carne de pasare -iaurt, biscuiti F I S A T E H N I C A P E R F U Z I A DEFINITIE: Introducerea picatura cu picatura pe cale intravenoasa a solutiilor medicamentoase. Este considerata linia vietii in acordarea ajutorului de urgenta. SCOP: Echilibrarea hidroelectrolitica a organismului si administrarea medicamentelor cu efect prelungit. OBIECTIVETIMPI DE AXECUTIE MATERIAL NECESAR -tava medicala acoperita cu camp steril -trusa sterila de perfuzie -ace de metal de unica folosinta -solutii perfuzabile -seringi de unica folosinta (5 10 ml) -ace sterile -casoleta cu comprese sterile -manusi sterile pentru asistenta -romplast -garou -tavita renala -tampoane sterile de unica folosinta -alcool -musama si aleza -sapun si prosop TEHNICA PERFUZIEI -nursa se spala pe maini cu apa si sapun, se dezinfecteaza cu alcool, desface capacelul protector al flaconului de perfuzat si dezinfecteaza cu alcool locul de unde se aplica perfuzia -scoate trusa de perfuzie din sacul de polietilena, indeparteaza tubul protector dupa ac si patrunde cu acul in dopul de cauciuc al flaconului de perfuzat, pastrand inchis circuitul trusei cu ajutorul prestubului -se indeparteaza teaca protectoare de la cpatul proximal al trusei si se ridica trusa de perfuzie deasupra nivelului flaconului, se deschide usor prestubul si se lasa sa curga in cicuitul trusei substanta medicamentoasa pana cand se elimina OBIECTIVETIMPI DE EXECUTIE TEHNICA PERFUZIEI complet aerul si bulele de aer din circuit; -se inchide apoi prestubul si se acopera capatul proximal al trusei cu teaca protectoare. PREGATIREA PSIHICA A PACIENTEI -se anunta pacienta -i se explica tehnica -i se solicita colaborarea PREGATIREA FIZICA A PACIENTEI -se aseaza pacienta pe pat in decubit dorsal cu bratul in extensie -sub bratul pacientei i se aseaza musamaua, aleza -se acopera pacienta cu o patura -ne asiguram ca inainte de montarea perfuziei, pacienta si-a golit vezica TEHNICA -nursa se spala pe maini cu apa si sapun, examineaza starea si calitatea venelor, isi pune manusile de cauciuc, aplica garoul deasupra plicii cotului si dezinfecteaza pe o suprafata de 10-15 cm -se solicita pacientei sa inchida deschida pumnul, se efectuea-za punctia venoasa cu acul atasat la trusa introducandu-l in mijlocul venei cu bizoul in sus, in directia axului longitudinal al venei -se impinge acul de-a lungul venei, se verifica pozitia acului in vena, se indeparteaza garoul -se deschide prestubul si se regleaza viteza de curgere dupa medicatia medicului -se supravegheaza permanent perfuzia -operatia de schimbare a pungii sau flaconului trebuie sa se faca in conditii de perfecta asepsie, dezinfectand dopul -dupa terminarea perfuziei, se inchide prestubul, se pregateste o compresa sterila imbibata in alcool si se extrage acul din vena printr-o miscare brusca -se efectueaza un pansament steril si se fixeaza cu romplas CONCLUZIA GENERALA Pacienta I.S. de 26 ani, sex feminin, se interneaza pe data de 07.05.2002, ora 1230 cu diagnosticul suspect: Sarcina extrauterina dreapta. Motivele internarii sunt: amenoree, greturi, varsaturi apoase matinale, pierde sange negricios prin vagin, dureri pelviene in special in fosa iliaca dreapta. Din istoricul bolii reiese: ca pacienta a avut amenoree, si de cateva zile pierde sange negricios in cantitate mica prin vagin, acuza greturi si varsaturi matinale apoase. Se interneaza pentru precizare de diagnostic si tratament. Antecedentele personale evidentiaza ca pacienta a avut rujeola la 6 ani si scarlatina la 9 ani. Antecedentele personale fiziologice evidentiaza ca pacienta a avut prima menstruatie la 14 ani cu flux moderat, o nastere, avort = 0, chiuretaje = 0. Examenul clinic general evidentiaza: -tegumente si mucoase nomal colorate -sistem muscular bine reprezentat -sistem ganglionar nepalpabil -sistem osteo articular integru Aparat respirator torace normal conformat, murmur vezicular prezent pe ambele arii pulmonare, R = 18. Aparat cardiovascular cord in limite normale, zgomote cardiace ritmice, AV = 82. Soc apexian in spatiul 5 intercostal pe linia medioclaviculara, TA = 120/70 mmHg. Aparat digestiv abdomen suplu, apetit capricios, tranzit intestinal prezent. Ficat si splina in limite normale. Aparat urinar loje renale libere, mictiuni fiziologice 4 pe zi si 1 pe noapte. S.N. echilibrata, orientata temporo spatial. R.O.T. prezente bilateral. Se investigheaza paraclinic: -M.R.F. pulmon normal. Examen cardiologic clinic sanatoasa, se poate opera. Se recolteaza: -Hb = 11 g % -L = 6.300 mmc -Hematocrit = 12 g % -Trombocite = 290.000 mmc -VSH = 8 div/1 h -Glicemie = 80 mg % -Uree = 26 mg % -V.D.R.L. = negativ -Grup sanguin Rh. = O I, Rh + Examen urina: -Densitate = 1015, -Ph = 7,2 -Albumina = absent -Sediment: -rare leucocite -rare hematii. in data de 09.05.2002 se decide Laparoscopie diagnostica si se constata o sarcina extrauterina extrauterina tubara dreapta. Se practica salpingectomie dreapta celioscopica. Evolutia postoperatorie favorabila sub protectie de antibiotice: Lifurox 1,5 gr la 12 ore i.v., analgetice: algocalmin f.II.i.m. la nevoie, Profemid f.II.i.m. la nevoie. Starea generala este buna, TA se mentine la 110/60 mmHg, P = 82, R = 18. Diureza pe 24 ore 1500 ml, urina clara pe sonda Folez. La 24 ore se suprima drenajul urinar. Pansamentul curat, abdomen suplu. Se reia tranzitul de gaze la 48 de ore si de materii fecale la 72 de ore. Plaga operatorie in curs de cicatrizare. Pacienta se externeaza la 3 zile de la interventie urmand sa revina pe data de 15 mai 2002 pentru scoaterea firelor. Se recomanda: -evitarea eforturilor fizice -concediu medical 2 saptamani -control la medicul specialist la 10 zile -repaus sexual 30 de zile. NIMELE: N. PRENUMELE: C. VaRSTA: 30 ani, sex feminin DATA INTERNARII : 20.11.2001 ora 1810 DATA EXTERNARII: 28.11.2001 DIAGNOSTIC LA INTERNARE: Sarcina ectopica dreapta DIAGNOSTIC LA EXTERNARE: Sarcina extrauterina tubara ampula pavilionara dreapta. Chist ovarian drept. MOTIVELE INTERNARII: -greturi, varsaturi matinale -pierde sange negricios in cantitate mica prin vagin -dureri colicative in fosa iliaca dreapta -lipotimie INTERVENTIE CHIRURGICALA: 22.11.2001 Operatia Anexectomie dreapta sub anestezie generala I.O.T. ANTECEDENTE PERSONALE:-oreion, varicela -P.M. = 13 ani, cuclu regulat ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE: -nasteri = 1 U.M. = 07.10.2001 -Ab. = 0 -Chiuretaje = 2 ANTECEDENTE SOCIALE: -statut socio-economic casatorita -profesie vanzatoare -mediu familial consumatoare de cafea -obiceiuri alimentare regim adecvat -nivel de educatie 12 clase -mod de relaxare tricoteaza, citeste reviste -acces la informatii asculta radioul, se uita la TV -relatii cu rudele si prietenii corespunzatoare ISTORICUL BOLII: Pacienta relateaza ca nu are menstruatie U.M. pe data de 07.10.2001, acuza dureri colicative in fosa iliaca dreapta, greturi, varsaturi apoase matinale. Pierde sange negricios prin vagin in cantitate mica. Se prezinta la medicul specialist care recomanda internare dupa ce pacienta a fost internata a avut o stare de lipotimie. Pacienta este suspecta de: sarcina ectopica dreapta. EXAMEN CLINIC GENERAL: -i = 1,64 m; Gr. = 62 kg. CONCLUZII ALE EXAMENULUI FIZIC: -tegumente si mucoase palide SISTEM MUSCULO ADIPOS:-normal reprezentat SISTEM GANGLIONAR:-nepalpabil SISTEM OSTEO ARTICULAR: -integru APARAT RESPIRATOR:-torace normal conformat -murmur vezicular prezent pe ambele arii pulmonare, R = 18 ritmica APARAT C. VASCULAR:-cord in limite normale -zgomote cardiace ritmice -AV = 80 -soc apexian in spatiul V intercostal stang pe linia medio-claviculara APARAT DIGESTIV:-abdomen suplu, sensibil in fosa iliaca dr. -apetit pastrat -tranzit intestinal prezent -ficat si splina in limite normale CONCLUZII ALE EXAMENELOR DE LABORATOR: 20.11.2001 EXAMENE DE LABORATORValori in lim. normale Hemoglobina11,58 15 Glucoza107 mg/dl65 120 Uree23,6 mg/dl15,0 45,0 Creatinina6 mg/dl6 1,3 T.G.O.21 U/L15 50 T.G.P.25 U/L15 65 P.T.12,0 % A.P.96 % Fibrinogen862 mg %180 350 % APTT20,426 36 V.D.R.L.Negativ CONCLUZII ALE EXAMENELOR PARACLINICE: -MRF = pulmon normal 20.11.2001 -ECHO: -corp uterin de volum normal fara continut -la nivelul tubei drepte sac cordon embrionar -Ex. cardiologic = clinic sanatoasa, se poate opera. CULEGEREA DATELOR PE CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE pentru data de 20.11.2001 Pacienta N.C. in varsta de 30 ani cu diagnostic de: sarcina ectopica dreapta. 1.A RESPIRA -torace normal conformat -se destind ambele hemitorace ritmic -frecventa respiratorie R = 18 -pauze egale intre respiratii -tip de respiratie costal superior cu mucoasa respiratorie fara secretii -puls ritmic = 82 batai/minut -TA = 100/60 mmHg -tegumente usor palide uscate la periferie 2.A MaNCA, A BEA -dentitie completa -mucoasa bucala faringiana fara letiuni -limba incarcata dimineata -masticatie usoara, buna -reflex de deglutitie prezent -se hidrateaza cu lichide in functie de senzatia de sete consuma circa 1500 ml de: apa plata, sucuri de fructe -prezinta greturi, varsaturi apoase dimineata -apetitul este normal, serveste 3 mese pe zi 3.A ELIMINA -varsaturi apoase matinale 4 pe zi si 1 noaptea -transpiratie minima la plici -urina de aspect normal -metroragie cu sange negricios prin vagin in cantitate mica -constipatie -scaun prezent la 3 zile 4.A DORMI, A TE ODIHNI -durata somnului este de cca. 5 ore pe noapte -adoarme, se trezeste in cursul noptii, durerea colicativa ii deranjeaza somnul -se linisteste si adoarme din nou dupa ce i se administreaza o fiola de algocalmin i.m. -se plange ca nu se poate odihni corespunzator, si din cauza durerilor postoperatorii 5.A TE MISCA, A AVEA O BUNA POSTURA -actiune sinergica si coordonata a aparatului locomotor, muscular si sistemul nervos -miscarile sunt coordonate, armonioase si incomplete -pacienta este mai putin activa, nu in indeplinatatea puterilor sale -uneori durerea din fosa iliaca dreapta o face sa ramana in pat ghemuita 6.A TE iMBRACA, A TE DEZBRACA -poarta haine curate, alese cu gust in culori vii camasa de noapte, halat, papuci -hainele sunt adecvate taliei, staturii si anotimpului si reliefeaza un statut social-economic bun -pacienta este ordonata, isi tine hainele aranjate pe un scaun -are capacitatea fizica si psihica de a se imbraca si dezbraca singura, fara ajutor 7.A MENTINE TEMP. CORPULUI iN LIMITE NORMALE -temperatura corpului masurata in axila: D = 36,2 0C, S = 36,7 0C -pielea este usor palida, calduta cu transpiratie minima 8.A FI CURAT iNGRIJIT, A-TI PROTEJA TEGUMENTELE SI MUCOASELE -par lung, suplu, curat -urechi cu configuratie normala, curate -nas cu secretii minime -cavitate bucala cu dentitie alba -se spala pe dinti cu periuta si pasta dupa fiecare masa -unghiile taiate scurt, curate, cu pielitele taiate, date cu oja -tegumentele cu coloratie normala, curate, fara leziuni -se spala zilnic pana la brau -isi efectueaza toaleta vulvara de 2-3 ori pe zi cu apa calda si sapun -mentine un torson curat in regiunea vulvara 9.A EVITA PERICOLELE -dureri colicative ce cedeaza la antialgice -salon curat, dezinfectat, aerisit cu temperaturi de 24 de grade -este susceptibila de a-i fi afectata integritatea fizica prin cresterea sarcinii in afara uterului in trompa ruptura trompei (hemoperitoneu) -nu are capacitatea fizica si nici psihica de a impiedica acest incident -acuza dureri colicative in fosa iliaca dreapta -este anxioasa, iritabila din cauza situatiei: internare, operatie, anestezie -exprima o percepere negativa legata de pierderea trompei si de posibilitatea de a nu mai putea avea copii 10.A COMUNICA -functionarea adecvata a organelor de simt: auz, vaz, pipait -relateaza despre boala cu un debit verbal cu limbaj clar, are un facies expresiv -integritate optima a aparatului locomotor -isi exprima usor dorintele, temerile legate de boala sa, de operatie -are personalitate, este increzatoare si stabileste usor legaturi cu persoanele din jur: medic, Amg -are capacitatea de a se angaja si mentine relatii cu cei din jur are relatii aromioase in familie 11.A-TI PRACTICA RELIGIA -pacienta este o femeie credincioasa, de religie ortodoxa -crede in fiinta suprema Dumnezeu, poarta la gat o cruciulita -este onesta si are incredere in dreptatea si iertarea lui Dumnezeu -cand are timp, in zilele de sarbatoare se duce la biserica, posteste -isi spune rugaciunea seara la culcare si se inchina la Dumnezeu 12.A FI UTIL, A TE REALIZA -pacienta colaboreaza usor cu cei din jur, intervine imediat, atat cat ii este posibil, sa-i ajute pe cei din salon cu ea. Le aduce un pahar cu apa, le sustine pe cele mai in varsta, le ajuta sa mearga la toaleta, in felul acesta, ea se simte utila 13.A TE RECREEA -pacienta este dinamica, psihica, adptabila -pacienta se relaxeaza citind: presa, literatura si asculta radioul -pacienta tricoteaza foarte frumos diferite modele la un pulovar si aceasta indeletnicire o face sa se recreeze 14.A iNVATA -pacienta are dorinta si este interesata sa invete cum sa-si ingrijeasca sanatatea, sa evite astfel de schimbari neplacute -cere informatii despre operatie, anestezie, tratament -se documenteaza, intreaba, doreste sa dobandeasca cunostinte noi despre mijloacele specifice de ingrijire in colectivitati -pune intrebari despre perioada de convalescenta si despre anticonceptie. Plan orar al pacientei N.C. in varsta de 30 de ani cu diagnostic de: SARCINA EXTRAUTERINA DREAPTA PENTRU DATA DE 21.11.2001 0600 07000700 08000800 09000900 10001000 11001100 12001200 13001300 14001400 1500 -Trezirea de dupa som-nul de noapte, -Toaleta ge-nerala: spa-lat pe dinti, torace, axile -Toaleta in-tima, -Periatul pa-rului, -Schimabarea lenjeriei de nopte, cu cea de zi, -Aerisirea salonului-Termome trizarea, -Recoltarea de analize, -Micul dejun-Pregatirea pentru vizi-ta medicala, -Repaus la pat-Vizita medi cului la saloane-Examenele paraclinice:MRF,ECHO-Examen pr eanestezic in vederea interventiei chirurgicale de maine, -Programare pentru inter-ventia chirur gicala, -Primeste in formatii de la medic si AMG, despre ope-ratie, dieta si pregatiri igienice-Repaus la pat, -Dieta hidri-ca-Vizita fami liei,a sotului-Somnul de dupa amiaza 1500 16001600 17001700 18001800 19001900 20002000 21002100 22002200 23002300 2400 -Hidratare cu ceai, -Citeste ziare si reviste-Repaus la pat-Termome trizarea paci entei -Toaleta vul vara: radere a pilozitati lor-Hidratare cu ceai, -Dus scurt cu spalarea abdomenului cu betadi-na, -Schimbarea lenjeriei cu una curata calcata de acasa-Pregatirea pentru som-nul de noap-te, -Aerisirea sa lonului, -Se adminis-treaza 1 tb. de Dizepam-Asculta ra-dioul, schim ba impresii cu colegele de salon-Repaus noc turn, -Se stinge lumina in salon-Somn-Somn EXAMENE DE LABORATOR DataMedicProba de laboratorRezultat 20.11.2001 Hemoglobina Glucoza Uree Creatinina TGO TGP PT AP Fibrinogen A.P.T.T V.D.R.L. 11,5 g % 107 mg/dl 23,6 mg/dl 6 mg/dl 21 U/L 25 U/L 12,0 % 96 % 862 mg % 20,4 negativ EXAMENE PARACLINICE DataMedicExamen cerutR E Z U L T A T 20.11.2001 M.R.F. ECHO -Pulmon normal -corp uterin de volum normal fara continut; -la nivelul tubei drepte sac cordon embrionar PARAMETRI FIZIOLOGICI DataT.A.R.P.DiurezaTemperaturaObservatii 20.11.2001 110/70 80 T = 36 0C 21.11.2001 110/70 80 T = 36 0C 22.11.2001 110/60 80 D = 36,2 0C S = 36,7 0C -acuza dureri post-operatorii 23.11.2001 110/60 18 80 2000 ml D = 36,2 0C S = 36,4 0C -acuza dureri post-operatorii -diureza pe sonda Foley a dmeure 24.11.2001 110/70 17 82 2000 ml D = 36,3 0C S = 36,5 0C -se suprima Sonda jul urinar Foley 25.11.2001 110/70 16 84 2000 ml D = 36,4 0C S = 36,6 0C -tranzit de gaze reluat 26.11.2001 110/60 16 84 2000 ml D = 36,3 0C S = 36,7 0C -tranzit de gaze si materii fecale reluat 27.11.2001 110/70 18 85 2000 ml -abdomen suplu -pansament curat FOAIE DE EVOLUTIE SI TRATAMENT DataEvolutia zilnicaTratament 21.11.2001 -stare generala buna -afebrila, TD = 36,2 0C, TS = 36,4 0C -abdomen suplu, mobil cu respiratia -tranzit de gaze si materii fecale prezent -TA = 110/70 mmHg -AV = 80 -pierde sange negricios in cantitate mica prin vagin -pregatire preoperatorie -Diazepam tb. 1 22.11.2001 Ora 1200 -pacienta treaza raspunde la simulii externi -greturi, varsaturi bilioase postanestezice -acuze abdominale -Operatia: anexectomie dr. -Anestezie generala I.O.T. -medicatie anestezica -Antropina f.2 -Diazepam f.1 -Nesdonal f1.I -Lystenon f.I -Fentanyl f1.I -Pavalon f.I -Fortral f.I -Miostin f.I -Glucoza 5% - 1000 ml -Solutie Ringer 500 ml -Ser fiziologic 500 ml DataEvolutia zilnicaTratament 22.11.2001 Ora 1300 -pansament curat -drenaj abdominal functional cca.50 ml sange -drenaj urinar pe sonda Foley urina clara 600 ml -TA = 110/60 mmHg, P = 86 Ora 1500 -varsaturi postoperatorii bilioase cca. 150 ml Ora 1700 -TA = 110/60 mmHg -stare generala buna -pansament curat -urina de aspect normal = 600 ml -drenaj abdominal = 100 ml sange Ora 1800 -stare generala buna -afebrila -abdomen sensibil, usor meteorizat -absenta trabzitului de gaze -pansament curat -drenaj abdominal = 100 ml -urina de aspect normal = 400 ml -TD = 36,2 0C, TS = 36,7 0C Ora 2200 -TA = 100/60 mmHg -diureza = 400 ml, urina cu aspect normal -pansament curat -drenaj abdominal functional = 100 ml sange -Penicilina 4 mil., 2 mil. La 12 ore i.m. -Gentamicina f.II, 1f la 12 ore i.m. -Plegomazin f.1 3 ml la 6 -Propranolol f.1 ore i.m. -Profenid f.II.i.v. la nevoie -Fenobarbital f.II.i.m. seara -Glucoza 10% 1000ml per -Ser fiziologic 500ml fuzie -Cerucal f.I in perfuzie DataEvolutia zilnicaTratament 23.11.2001 Ora 600 -stare generala buna -afebrila -abdomen sensibil, usor meteorizat -TA = 110/60 mmHg -P = 86, R = 16 -TD = 36,2 0C, TS = 36,4 0C -diureza totala in decurs de 24 ore = 2000 ml urina de aspect normal -pansament curat -drenaj abdominal = 150 ml sange -Penicilina 4 mil, 2 mil la 12 ore i.m. -Gentamicina f.II, 1f la 12 ore i.m. -Plegomazin f.1 3 ml la 6 -Propranolol f.1 ore i.m. -Profenid f.II, dim. si seara, i.m. la nevoie -Fenobarbital f.II.i.m. seara 24.11.2001 -stare generala buna -afebrila -se suprima drenajul abdominal si drenajul urinar -abdomen suplu -TA = 110/60 mmHg, R = 17, P = 82 -diureza pe 24 ore = 2000 ml urina clara -tranzit de gaze basent -Penicilina 4 mil, 2 mil la 12 ore i.m. -Gentamicina f.II, 1f la 12 ore i.m. -Plegomazin f.1 3 ml la 6 -Propranolol f.1 ore i.m. -Profenid f.II, dim. si seara, i.m. la nevoie -fenobarbital f.II.i.m. seara 25.11.2001 -stare generala buna -afebrila -tranzit de gaze si materii fecale reluat -abdomen suplu, mobil cu respiratia -TA = 110/70 mmHg, P = 84, R = 16 -pansament curat -TD = 36,3 0C, TS = 36,5 0C -Penicilina 4 mil, 2 mil la 12 ore i.m. -Gentamicina f.II, 1f la 12 ore i.m. -Algocalmin f.I la nevoie -Diazepam tb. 1 seara DataEvolutia zilnicaTratament 26.11.2001 -stare generala buna -afebrila -abdomen suplu, mobil cu respiratia -tranzit de gaze si materii fecale prezent -TA = 110/60 mmHg, P = 84, R = 16 -plaga operatorie in curs de cicatrizare -TD = 36,2 0C, TS = 36,9 0C -Penicilina 4 mil, 2 mil la 12 ore i.m. -Gentamicina f.II, 1f la 12 ore 12 i.m. -Algocalmin f.I la nevoie -Diazepam tb. 1 seara 27.11.2001 -stare generala buna -afebrila -abdomen suplu, mobil cu respiratia -tranzit de gaze si materii fecale prezent -TA = 110/70 mmHg, P = 85, R = 18 -pansament curat -TD = 36,2 0C, TS = 36,4 0C -Diazepam tb. 1 seara FOAIE DE ALIMENTATIE Alimente permise: lapte, branza de vaci, iaurt, carne de pasare, vita, peste alb, legume fierte, salate, supe, ciorbe, sucuri de fructe, compoturi. Alimente interzise: fasole, mazare, varza, mezeluri, afumaturi, condimente, apa gazoasa, sucuri conservate, alcool, cafea. DataMedicSuccesiunea meselorRegimul alimentar 20.11.2001 R.I. Micul dejun Supliment Pranz Cina -ceai, paine prajita, margarina -un pahar de lapte batut -supa de zarzavat cu crutoane, pilaf cu carne de pasare -mamaliga cu branza de vaci si smantana, ceai 21.11.2001 R.I. Mic dejun Supliment Pranz Cina -ceai, ou moale, paine -un borcan de iaurt cu biscuiti -supa de legume -ceai 1500 ml pregatire operatorie 22.11.2001 R.I. Mic dejun Supliment Pranz Cina -Regim hidro-zaharat, ceai 1500 ml 23.11.2001 R.I. Mic dejun Pranz Cina -iaurt -supa de legume -ceai 1500 ml 24.11.2001 R.I. Mic dejun Supliment Pranz Cina -paine prajita, unt, ceai -compot de prune -supa de legume, sote de legume cu piept de pui -biscuiti, branza de vaci, ceai DataMedicSuccesiunea meselorRegimul alimentar 25.11.2001 R.I. Mic dejun Supliment Pranz Cina -paine prajita, margarina, ceai -un pahar cu lapte -ciorba de vacuta, fasole verde cu carne de vita -budinca de macaroane cu branza de vaci, ceai 26.11.2001 R.I. Mic dejun Supliment Pranz Cina -paine prajita, gem, lapte -compot de mere -ciorba de legume, paste cu sos de rosii cu piept de pasare -legume fierte, paine prajita, ceai F I S A T E H N I C A SONDAJ VEZICAL FOLEY (LA FEMEI) Definitie: Evacuarea vezicii urinare cu ajutorul unei sonde, introdusa in meat, uretra. Indicatii: - in retentie acuta de urina -interventie chirurgicala in micul bazin, pe organele genitale ale femeii -permite prelevarea unei urini in conditii sterile in vederea obtinerii unei uroculturi corecte in scop terapeutic: introducerea deficitelor substantelor in vezica: -antiseptice -antibiotice -chimioterapeutice Contraindicatii: -infectii acute ale uretrei -ruptura traumatica a uretrei -stricturi ureterale. OBIECTIVETIMPI DE EXECUTIE Pregatirea materialului necesar -sonda vezicala Foley, sterila -manusi sterile -solutii dezinfectante (hipermanganat de potasiu 1/4.000) -solutie de cloramina -ulei de vasilina, parafina -recipient pentru colectarea urinei -eprubeta sterila pentru colectarea urinei pentru urocultura Pregatirea psihica -se explica pacientei necesitatea efectuarii tehnicii si i se solicita colaborarea Pregatirea fizica a pacientei -se anunta pacienta, explicandu-i importanta tehnicii -se aseaza pacienta in pat in decubit dorsal, cat mai comod cu antebratul in extensie si pronatie -sub bratul ales se aseaza o perna tare acoperita cu musamaua si camp steril -se acopera bolnavul cu o patura -i se solicita pacientului participarea OBIECTIVETIMPI DE EXECUTIE Tehnica propriu zisa -asistenta se spala pe maini cu apa si sapun, se dezinfecteaza cu alcool iodat, isi pune manusi sterile -se aseaza in partea dreapta a pacientei, cu degetele de la mana stanga desface labiile si pune in evidenta meatul urinar, cu un tampon steril inmuiat in solutie de hipermanganat de potasiu, dezinfecteaza meatul urinar -sterge meatul cu o compresa uscata, se prinde sonda lubrefiata cu ulei de parafina si se introduce cu varful in meat -cand sonda a ajuns in vezica, vine urina sub presiune -la capatul proximal al sondei se poate adapta o punga sterila gradata pentru a colecta urina in sistem inchis Incidente accidente -solutie de continuitate a vezicii, datorita manevrelor brutale -hemoragie prin golirea brusca a vezicii comprimare brusca Accidente -frison cu ascensiune termica datorat unei bacteriemii produsa prin lezarea mucoasei ureterale la o pacienta cu urina infectata Incidente -sonda nu progreseaza, daca nu este corespunzatoare CONCLUZIA GENERALA Pacienta N.C. de 30 ani, sex feminin se interneaza pe data de 20.11.2001 ora 800 cu diagnosticul: suspect de sarcina extrauterina dreapta. Motivele internarii sunt: -greturi, varsaturi apoase matinale -pierderi de sange negricios prin vagin in cantitate mica -dureri colicative in fosa iliaca dreapta -lipotimie. Din istoricul bolii reiese ca pacienta a avut U.M. pe data de 07.10.2001, dureri colicative in fosa iliaca dreapta, greturi, varsaturi apoase matinale. Pierde sange negricios prin vagin in cantitate mica.Medicul specialist opineaza pentru internare dupa ce pacienta a avut o stare de lipotimie. Antecedentele personale, evidentiaza ca pacienta a avut o nastere, Av=0, Cj=2. Antecedentele personale fiziologice evidentiaza ca pacienta a avut P.M.= 13 ani, cu ciclu regulat, U.M.=07.11.2001. Examenul clinic general evidentiaza: i = 1,64 m, G = 62 kg. Tegumente si mucoase palide. Sistem osteo articular = integru. Aparat respirator torace normal conformat, murmur vezicular prezent pe ambele arii pulmonare, R=18. Aparat cardiovascular zgomote cardiace ritmice, soc apexian in spatiul V intercostal stang, pe linia medioclaviculara. TA = 110/70 mmHg, AV = 80. Aparat digestiv abdomen suplu, sensibil in fosa iliaca dreapta, apetit pastrat. Splina, ficat in limite normale. Tranzit prezent. Aparat urinar loje renale libere. Mictiuni frecvente. R.O.T. prezente, T = 36 0C. Se investigheaza paraclinic: M.R.F. = pulmon normal ECHO = corp uetrin de volum normal fara continut. La nivelul tubei drepte sac cordon embrionar. Se recolteaza: HGB = 11,5; Uree = 23,6 mg/dl; T.G.O. = 21 U/L; Glucoza = 107 mg/dl; Creatinina = 6mg/dl; T.G.P.= 25 U/L; P.T. = 12,0 %; A.P. = 96 %; Fibrinogen = 862 mg %; A.P.T.T. = 20,4; V.D.R.L. = negativ. Pe data de 20.11.2001 se constata o sarcina extrauterina tubara dreapta. Se practica: Anexectomie dreapta sau Anestezie generala I.O.T. Evolutia postoperatorie favorabila sub protectie de antibiotice: Penicilina 4 mil, 2 mil la 12 ore i.m. si Gentamicina f.II, 1f la 12 ore i.m., analgetice: Profenid f.II.i.m. la nevoie. Se menine postoperator linia venoasa si se administreaza glucoza 10% - 1000 ml, ser fiziologic 500 ml, si antiemetice: Cerucal 1 f.i.v. Starea generala este buna, TA = se mentine 110/60 mmHg, P = 86, R = 17. Diureza pe 24 ore 2000 ml. urina calra pe sonda Foley. La 48 ore se suptima drenajul urinar. Pansament curat, abdomen suplu, se reia tranzitul de gaze si de materii fecale dupa 72 ore de la interventia chirurgicala. Plaga operatorie fara semne de inflamtie, in curs de cicatrizare. Se scot firele la 6 zile. Pacientei i se recomanda: -evitarea eforturilor fizice -concediu medical 2 saptamani -control la medicul specialist la 10 zile -repaus sexual 30 zile. EDUCATIA SANITARA iN SECTORUL OBSTETRICA GINECOLOGIE Reteaua de obstetrica ginecologie prezinta un teren excelent, favorabil muncii de educatie sanitara. Importanta educatiei sanitare consta in sfaturile medicului si asistentei medicale generaliste la care pacienta sa fie receptiva pentru a evita complicatiile. Asistenta medicala educa despre: -evolutia normala a sarcinii -prevenirea sarcinilor nedorite -planificarea sarcinii -igiena individuala, sexuala -prevenirea bolilor venerice: lues, gonoree -prevenirea bolilor cu transmitere pe cale sexuala: HIV, SIDA, Hepatita B. Cu pacienta, asistenta medicala trebuie sa lamureasca felul cum se va ingriji postoperator la domiciliu, sa pregateasca pacienta pentru reantoarcerea acasa, sa lamureasca pacienta despre regimul de viata ce trebuie continuat acasa cel putin 21 de zile, pansament, igiena sexuala, controlul medical la specialist la 21 de zile. PLAN DE iNGRIJIRE AL PACIENTEI B.S. iN VaRSTA DE 24 ANI CU DIAGNOSTICUL DE: SARCINA ECTOPICA DREAPTA PENTRU YIUA DE 19.01.2002, A II-A ZI POSTOPERATOR NEVOI FUNDAMENTALE PRIORITAREPROBLEMA DE DEPENDENTASURSA DE DIFICULTATEMANIFESTARI DE DEPENDENTADIAGNOSTIC DE NURSING P.E.SOBIECTIV DE iNGRIJIREINTERVENTII CU ROL AUTONOM INTERVENTII CU ROL DELEGATEVALUARE A ELIMINA -absenta tranzitului de gaze si materii fecale-ileus dinamic postoperator-nu are tranzit de gaze si materii fecale -absenta tranzitului de gaze si materii fecale din cauza Densului dinamic postopera-tor -pacienta sa aiba tranzit de gaze in decurs de 24 ore si de materii fecale in 48 ore -se observa starea abdomenului usor meteorizat, usor sensibil -se administreaza la indicatia medicului: Proxin, Propranolol in amestec cu serul fiziologic -se exprima drenajul vezical la indicatia medicului -se observa la cat timp pacienta si+a reluat tranzitul-Propranolol f.I 3 ml -Prozin la 6 -Ser fiziologic ore -ceea ce faciliteaza tranzitul de gaze, dupa care pacienta are o stare de confort. A DORMI, A SE ODIHNI-somn perturbat-zgomot -lipsa de confort-doarme 5-6 ore pe noapte-somn perturbat din cauza zgomotelor si a lipsei de confort-pacienta sa doarma, sa se odihneasca 7 ore pe noapte si 1 la amiaza in termen de 1 saptamana-se evalueaza somnul pacientei si se observa ca nu doarme din cauza zgomotelor din salon, a lipse de confort si a tratamentelor de la miezul noptii -se pregateste pacienta pentru somnul de noapte -se ajuta pacienta a mearga la grupul sanitar sa-si efectueze ingrijiri igienice partiale -se schimba lenjeria de corp de zi cu cea de noapte -se administreaza la indicatia medicului o tableta de Diazepam-pacienta doarme si se simte odihnita dupa o tableta de Diazepam administrata la ora 1900 A FI CURAT, iNGRIJIT-modificari in aspectul tegumentelor-interventie chirurgicala-plaga operata transversala suprapubiana-modificari in aspectul tegumentelor din cauza interventiei chirurgicale, manifestata prin plaga transversala suprapubiana-pacientei sa-i fie facute ingrijiri ale plagii -sa prezinte o plaga curata cicatrizata in termen de o saptamana-se desface pansamentul sa se inpecteze plaga pentru inflamatie -se mobilizeaza la indicatiile medicului tabul de drenparietocolic drept -se efectueaza un pansament adeziv -se administreaza medicatia antiinfectioasa de protectie: Penicilina, Gentamicina-pansamentul schimbat prin tehnici aseptice si administrarea de Penicilina 2 mil la 12 ore i.m. si Gentamicina 1f la 12 ore i.m., face sa scada riscul infectios al plagii. A EVITA PERICOLELE-risc de complicatii-absenta de gaze -prezenta drenajului abdominal si urinar-ileus dinamic -infectie urinara -infectie peritoneala-risc de complicatii infectioase datorita absentei tranzitului de gaze si prezentei drenajului abdominal urinar-pacienta sa fie ferita de complicatii pe toata perioada spitalizarii-se spala punctul de insertie al sondei si se dezinfecteaza cu betadina dupa care se suprima drenajul urinar la indicatia medicului -se mobilizeaza tabul de dren folosind tehnici aseptice -se administreaza cu acuratete medicatia alfabetablocanta pentru reluarea tranzitului si se observa ca pacienta are scaun zilnic -se folosesc tehnici aseptice la proceduri invazive: injectii, recoltari, pansamente -se urmareste zilnic curba tehnica dimineata si seara -se urmareste zilnic tens. Arteriala si pulsul-curba tehnica nu indica semne de infectie TD = 36,8 0C, TS = 37,2 0C -TA = 110/60 mmHg, P = 82 -starea generala a pacientei este satisfacatoare PLAN DE iNGRIJIRE A PACIENTEI L.S. iN VaRSTA DE 26 ANI CU DIAGNOSTIC DE: SARCINA EXTRAUTERINA TUBARA DREAPTA PENTRU DATA DE 10.05.2002 NEVOI FUNDAMENTALE PRIORITAREPROBLEMA DE DEPENDENTASURSA DE DIFICULTATEMANIFESTARI DE DEPENDENTADIAGNOSTIC DE NURSING P.E.SOBIECTIV DE iNGRIJIREINTERVENTII CU ROL AUTONOM INTERVENTII CU ROL DELEGATEVALUARE A RESPIRA-dificultate de a respira-droguri -anestezice -decurarizarea-senzatie de sufocare -secretii abundente seroase-dificultatea de a respira cauzata de medicatia anestezica-pacienta sa respire eficient in termen de 1 ora-se aseaza pacienta in salonul de postoperator in decubit dorsal cu capul intr-o parte -se administreaza O2 pe sonda endonazala, umidificat 6 l pe minut -se supravegheaza functiile vitale: TA, P, R -se sterg secretiile cu o compresa -se mentine supravegherea pana cand pacienta respira normal -se administreaza intravenos lent o fiola de Miofilin la indicatia medicului-TA = 110/70 mmHg -P = 90 ritmic -R = 20 dupa administrare de Miofilin i.v., pacienta respira usor -starea de sufocare ameliorata A MaNCA, A BEA-modificari in alimentatie si hidratare-restrictie alim. masura terapeutica -interventie chirurgicala recenta-hidratare parenterala -hidratare orala la 2 ore dupa interventia chirurgicala-modificari in alim. si hidratare din cauza restrictiilor alimentare si a interventiei chirurgicale recente-pacienta sa fie hidratata corespunzator parenteral si sa inceapa hidratarea orala in termen de 4-6 ore-se mentine linia venoasa cu branula -se aseaza mana pacientei intr-o pozitie comoda in asa fel ca sa nu se obstructioneze ritmul de scurgere -se supravegheaza perfuzia si starea pacientei pe parcursul hidratarii parenterale -se administreaza intravenos Cerucal pentru a diminua varsaturile -se incepe hidratarea orala cu cantitati mici de ceai cu lungurita apoi cu paiul cca. 1000 ml in timp de 24 ore-starea pacientei este satisfacatoare, limba umeda -hidratare parenterala cu glucoza 5% / 500 ml solutie Hartman 500 ml si orala 1000 ml echilibrata hidroelectrolitic A ELIMINA-varsaturi apoase-medicatia anestezica -interventia chirurgicala recenta-elimina pe gura suc gastric amestecat cu bila 300 ml-varsaturi din cauza medicatiei anestezice si a interventiei chirurgicale recente-pacientei sa-i fie sedate varsaturile in termen de 6 ore-se protejeaza patul cu musamaua, aleza etc. -se pune la dispozitia pacientei o tavita renala care se sustine la gura pacientei -se suntine fruntea pacientei cu palma in timpul varsaturilor -se solicita pacientei sa-si clateasca gura dupa terminarea varsaturilor -se administreaza 1% Cerucal i.v. -se masoara cantitatea varsaturilor, se observa aspectul si se inscrie in foaia de observatie-pacienta varsa suc gastric amestecat cu bila cca. 300 ml -se administreaza intravenos 1f. Cerucal, dupa care varsaturilie inceteaza -pacienta are o stare de confort si se poate hidrata oral cu paiul. A ELIMINA-modificari ale modalitatilor de eliminare-prezenta sondei Foley urinare-urina usor hipercroma-modificari ale modalitatilor de eliminare din cauza sondei vezicale Foley-pacienta sa elimine normal urina in decurs de 24-48 ore-se mentine postoperator sonda Foley -se masoara cantitatea de urina la 24 ore si se noteaza in foaia de observatie, se mai noteaza aspectul si cantitatea -se controleaza si se mentine in pozitie de drenaj decliv punga de urina -se controleaza starea abdomenului pentru meteorism-diureza 1500 ml urina clara -sonda se suprima la 24 ore -abdomen usor meteorizat, dureros si spontat la palpare NEVOI FUNDAMENTALE PRIORITAREPROBLEMA DE DEPENDENTASURSA DE DIFICULATEMANIFESTARI DE DEPENDENTADIAGNOSTIC DE NURSING P.E.S.OBIECTIV DE iNGRIJIREINTERVENTII CU ROL AUTONOM INTERVENTII CU ROL DELEGATEVALUARE A DORMI-somn perturbat-durerea postoperatorie -zgomot -lumina-doarme insuficient 5-6 ore-somn perturbat din cauza durerii, zgomotului din sectie-pacienta sa se odihneasca noapte 7 ore in termen de o saptamana-se creeaza conditii ambientale pentru somnul de noapte -se aeriseste salonul, pacienta sa fie bine invelita -se sterge pacienta in axile -se efectueaza o toaleta vulvara si se dezinfecteaza cu betadina locul de insertie al sonde Foley in vezica -se schimba lenjeria de corp murdara -se intinde bine cearceaful de pat -se inveleste pacienta, se stinge lumina si se incearca diminuarea zgomotelor din sectie -se administreaza la indicatia medicului la ora 2100 1f. de Fenobarbital i.m. si se observa ca pacienta adoarme cateva ore apoi se trezeste din nou din cauza durerilor-pacienta are o stare de confort fizic dupa acordarea ingrijirilor igienice -reuseste sa doarma 4 ore dupa administrarea de Fenobarbital 1f i.m., apoi se trezeste din cauzadurerii si a zgomotelor din sectie. A EVITA PERICOLELE-Anxietate -Durerea -Risc de complicatii-medicatie anestezica si analgetica -interventia chirurgicala recenta -tehnica invaziva -durata mare -interventie chirurgicala pe abdomen celioscopica-agitatie, neliniste -geme, se plange de durere -hipertermie -peritonita postoperatorie-anxietate din cauza medicatiei, anesteziei si a durerii -durere cauzata de interventia chirurgicala recenta, manifestata prin gemete si vaicareli -risc de complicatii cauzat de tehnica invaziva, durata mare a operatiei, interventia pe abdomen-pacienta sa exprime diminuarea anxietatii in termen de 24 ore -pacientei sa-i fie sedata durerea pe parcursul a 24 48 ore -pacienta sa fie ferita de complicatii postoperatorii-se schimba pozitia pacientei in pat la 2 ore -se acorda masaj al spatelui, regiunii dorsolombare -se asigura pacientei ca asistenta medicala va fi in permanenta alaturi de ea si-i va satisface nevoile -se administreaza la indicatia medicului Algocalmin, apoi Piafen -se informeaza pacienta ca se poate plange de durere si este rugata sa semnaleze durerea la aparitia ei -se folosesc tehnici aseptice la proceduri invazive injectii, perfuzii, sondaj vezical -se administreaza medicatie antiinfectioasa: Lifurox 1,5 gr.i.v.la 12 ore interval. -se i-au masuri de protectie speciale: camp operator cu betadina, instrumentar sterilizat timp de 1 ora, masti de protectie, halate, papuci sterili, pansament ocluziv, protectie cu cefalosporina, preoperator -se supravegheaza curba termica-pacienta are o stare de confort fizic si psihic -durerea este sedata cu Algocalmin f.II.i.m., Piafen f.I.i.m. si beneficiaza de medicatie de protectie: Lifurox 1,5 g i.v. -tehnicile aseptice folosite si protectia cu cefalosporine pre si postoperator, micsoreaza riscul de infectie. PLAN DE iNGRIJIRE AL PACIENTEI N.C. iN VaRSTA DE 30 ANI CU DIAGNOSTIC DE: SARCINA ECTOPICA DREAPTA PENTRU DATA DE 20.11.2001 NEVOI FUNDAMENTALE PRIORITAREPROBLEMA DE DEPENDENTASURSA DE DIFICULTA-TEMANIFESTARI DE DEPENDENTADIAGNOSTIC DE NURSING P.E.S.OBIECTIV DE iNGRIJIREINTERVENTII CU ROL AUTONOM INTERVENTII CU ROL DELEGATEVALUARE A DORMI-insomnie-durere colicativa in fosa iliaca dreapta-doarme 5 ore noaptea -somn neodihnitor-insomnie cauzata de durerea colicativa in fosa iliaca stanga-pacienta sa doarma 7 ore pe noapte si o ora in timpul zilei in termen de o saptamana-se linesteste, paciente-i i se explica ca durerea i se va diminua in timp -se administreaza Diazepam 1 tb. seara la culcare-Diazepamul administrat pe cale orala ii da o stare de confort si pacienta se odihneste mai bine A EVITA PERICOLELE-durerea abdominala colicativa -risc de complicatii-cresterea in volum a trompei prin prezenta sarcinii -ruptura trompei-plageri verbale despre durere -hemoperitoneu -soc hemoragic -durerea abdominala colicativa cauzata prin cresterea in volum a trompei drepte -pacientei sa-i fie diminuata durerea in termen de 24-48 ore-se administreaza la indicatia medicului Algocalmin -se supravegheaza functiile vitale: TA, P, R la interval de 3 ore si starea clinica a pacientei -se explica pacientei ca va fi operate si se incepe pregatirea operatorie pentru interventia chirurgicala: toaleta vulvoperineala cu apa si sapun si se mentine in regiunea vulvara torson steril -se educa pacienta sa nu manance si sa se hidrateze cu ceai, apa plata 1500 ml in decurs de 24 ore -durerea se diminueaza dupa administrarea cu Algocalmin 1 f.i.m. -constantele fiziologice: TA = 100/70 mmHg si P = 80 se mentin la limite normale -starea clinica nu se modifica -se pregateste pacienta psihic, fizic, digestiv si igieni pentru operatie in ziua urmatoare A ELIMINA-varsaturi matinale-tulburari digestive -primul trimestru de sarcina-continut gastric apos-varsaturi matinale datorita tulvurarilor digestive din primul trimestru de sarcina-pacientei sa-i fie diminuate varsaturile in termen de o saptamana-se explica pacientei ca varsaturile matinale apoase sunt semne de sarcina si ca ele sunt prezente dimineata apoi in cursul zilei senzatia de greata digestiva au aceasi cauza -se invata pacienta ca dupa ce varsa sa-si clateasca gura cu apa aromatizata -se cateterizeaza o vena si se recolteaza analizele: HGB, glicemie, urea, creatinina, TGP, TGO, fibrinogen, A.P.T.T. -se ia TA si se noteaza in foaia de observatie-functiile vitale: TA = 110/70 mmHg si P = 80 sunt supravegheate -varsaturile sunt matinale, apoase -in cursul zilei nu mai varsa -probele de laborator indica: HGB = 11,5; glicemie = 107 mg/dl; uree = 23,6 mg/dl; creatinina = 6 mg/dl; TGP = 25 U/L; TGO = 21 U/L; fibrinogen = 862 mg %; A.P.T.T. = 20,4. NEVOI FUNDAMENTALE PRIORITAREPROBLEMA DE DEPENDENTASURSA DE DIFICULTA-TEMANIFESTARI DE DEPENDENTADIAGNOSTC DE NURSING P.E.S.OBIECTIV DE iNGRIJIREINTERVENTII CU ROL AUTONOM INTERVENTII CU ROL DELEGATEVALUARE A ELIMINA-metroragie-tulburari hormonale-pierde sange negricios prin vagin-metrragia cauzata de tulburarile hormonale manifestate prin pierderi vaginase cu sange negricios-pacienta sa nu mai piarda sange in termen de o saptamana-se pregateste pacienta pentru examen local: toaleta cu apa si sapun a organelor genitale externe, golirea vezicii urinare prin mictiune spontana -se pregateste materialul necesar pentru examenul local: trusa cu valve, manusi sterile -se conduce pacienta in sala de tratament si este ajutat medicul sa efectueze un examen local cu valve, T.V. -se mentine in regiunea vulvara un torson steril -se educa pacienta ca in timp de 1 ora sa consume 500 ml lichid -se conduce pacienta la ECHOghrafie-examenul local indica pierderi de sange negricios prin vagin -zona anexiala dreapta sensibil marita de volum -ECHO abdominal indica corp uterin fara continut. Tuba dreapta marita de volum cu sac embrionar.

Textul de mai sus reprezinta un extras din "Referat de medicina. Ingrijirile acordate pacientilor cu diagnosticul sarcina ectopica". Pentru versiunea completa a documentului apasa butonul Download si descarca fisierul pe calculatorul tau. Prin descarcarea prezentei lucrari stiintifice, orice utilizator al site-ului www.studentie.ro declara si garanteaza ca este de acord cu utilizarile permise ale acesteia, in conformitate cu prevederile legale ablicabile in domeniul proprietatii intelectuale si in domeniul educatiei din legislatia in vigoare.

In cazul in care intampini probleme la descarcarea fisierului sau documentul nu este nici pe departe ceea ce se doreste a fi te rugam sa ne anunti. Raporteaza o eroare

Important!

Referatele si lucrarile oferite de Studentie.ro au scop educativ si orientativ pentru cercetare academica.

Iti recomandam ca referatele pe care le downloadezi de pe site sa le utilizezi doar ca sursa de inspiratie sau ca resurse educationale pentru conceperea unui referat nou, propriu si original.

 
 
Studentie.ro
 
Inchide
Am uitat parola Cont nou
Conecteaza-te prin Facebook

Acum te poti conecta si prin contul tau de Facebook! Da click pe butonul de mai jos si introdu datele tale:

Login with Facebook
Publicitate pe Studentie.ro ×