Referat de medicina.Apendicita

Incarcat la data: 03 Decembrie 2007

Autor: Gogoasa Alexandru

Pret: 80 credite

2,8 (4 review-uri)
CUPRINS 1. Definitie 4 2.Etiopatogenie 5 3.Anatomie patologica 6 4.Simptomatologie 8 5.Forme clinice 12 A : Forme clinice dupa evolutie 12 B : Forme clinice dupa sediu 13 C : Forme clinice dupa varsta 14 6. Diagnostic diferential 16 7.Tratamentul 16 8.Anestezia 18 9. Studiu de caz 20 A : Cazul nr. 1 20 B : Cazul nr. 2 35 C : Cazul nr. 3 49 10. Fise tehnice 63 11. Bibloiografie 114 I.Definitie Apendicita acuta este o afectiune chirurgicala caracterizata prin inflamatia apendicelui ilio-cecal. Ea reprezinta una din cele mai frecvente cauze de suferinta abdominala, poate avea o evoltie acuta sau cronica. Anatomie si fiziologie Apendicele este un tub cilindric, lung pana la 9 cm, ce se aseaza din fundul sau de pe fata mediana a colonului.Baza sa se afla la locul de confluenta a celor trei temii musculare de pe cec si la 2 cm de valvula ileo-cecala; are o forma sinuoasa de cele mai multe ori cu o portiune scurta, vodiculara, fizata de cec si o portiune lunga, flotanta, care este mobila. De la locul de implantare in cec a apendicelui poenesc cele trei temi musculare ( anterioara libera poterolaterala si poeteromediana aderente ). Este situat in fosa iliaca dreapta, dar in legatura cu anomaliile de dezvoltare embriologica a cecului mai poate fi gasit in: - pozitie inalta cec orizontal in pozitie sublupatica, apendicele venind in raport cu vezica biliara; -in stanga situs inversus; -pozitie joasa lombara, iliaca pelvina. Orificiul apendicular este situat la 1,5-2 cm sub valvula ileocecala. Forma este infundibulara sau circulara. Mucoasa descrie la locul de implantare o cuta proeminenta:valvula lui Gerlach. Structura apendicelui se caracterizeaza prin existenta a patru tunici: -tunica musculara alcatuita din perineul cecoapendicular; -tunica musculara alcatuita din fibre longitudinale; -stratul submucos; -tunica mucoasa ceprezinta un numar mare de foliculi limfatici, fapt pentru care acesta a fost denumit tousila abdominala. II.Etiopatologie Apendicita acuta poate surveni la oeice varsta, insa fresventa cea mai mare este intre 10-30 ani, motiv pentru care a fost denumia si " boala tineretii". in aparitia apendicitei acute elementul patogenic determinat este cel infectios care gaseste conditii favorizante prin: - situatia anatomica a apendicelui care constituie un fund de sac cu continut bacterain, ce se poate exacurba prin transformarea intr-o cavitate inchisa prin obstructie ( copoliti, corpuri strine in special, samburi mici de fructe ); -constipatie cronica; -parazitare ( oxiuri, ascarizi, tenie ); -infectii generale ( gripa, angine pneumococice); Agentul infectios nu este un germen specific, cel mai frecvent se gaseste colibacilul singur sau in asociere cu alti germeni-streptococ, pneumococ sau anaerobi (cacilul funduliformis ). Patrunderea microbilor se poate face local prin efractia micoasei apendiculare sau pe cale hematogena in cazul unor boli infectioase. III. Anatomia patologica Aspectul anatomico-patologic al apendicitei acute este variat si depinde pe de o parte de circulatia microbilor, iar pe de alta parte de reactivitatea organismului, astfel putem avea: a) Apendicita acuta catarala in care apendicele este congestionat, hiperemiat cu desen vascular accentuat, mezoul evidentiat si mucoaa ingrosta cu pete echimotice. b) Apendicita acuta flegmonoasa in care apendicele este marit de volum, cu aspect de " limba de clopot", cu luciul seroasei disparut, cu false membrane, mezoapendicele este infiltrat, friabil, cu adenopatie, iar in lumenul apendicelui gasim puroi si microabcese perietale; in cavitatea peritomala gasim un lichid seros, tulbure, cu false membrane. c) Apendicita acuta gangrenoasa in care apendicele are culoarea neagra-verzuie, cu aspect de " frunza vesteda", peetele flasc poate prezenta una sau mai multe perforatii; mezoapendicele este edematiat, friabil, vasele apendiculare trombozate; in cavitatea abdominala lichid tulbure, fetid si infectios. d) Plastromul apendicular se caracterizeaza prin aglutinarede ause si marele epiplon in jurul apendicelui, care are aspect flegmonos, pentru a bloca aspectul inflamator, Este o peritonita plastica. Plastromul se poate resorbi sau abceda, deschizandu-se in peritoneu, intr-un organ cavitar sau la perete. e) Perforatia apendiculara reprezinta o forma evolutiva a apendicitei flegmonoase, dar mai ales a celei gangrenoase. Perforatia poate fi punctiforma sau din contra, atat de mare incat amputeaza segmentul distal al apendicelui . in jur se gaseste o inflamatie de tip inflamator, reactie fibrinoasa si o cantitate variabila de puroi in fosa iliaca dreapta si in fundul de sac Douglas IV. Simptomatologia a)Semne subiective Durerea incepe insidios, surd, in fosa iliaca dreapta si s intensifica din ce in ce mai mult. in stadiu avansat al apendicitei acute, durerea poate fi foarte puternca si permanenta. De obicei durerea in apendicita acuta este semnalizata de bolnav ca venind din partea medie a fosei iliace drepte, dar atunci cand apendiceleeste situat retroceal, durerea poate veni din profunzimea fosei, simtindu-se mai violenta in spate decat in fata.in acest din urma caz, ea se accentueaza cand bolnavul misca membrul inferior drept si contracta muschiul proas-iliac.Daca apendicele are o alta pozitie intrabdominala ( nu este situat in fosa iliaca-deapta ), fara indoiala ca duerea este semnalizata de bolnav ea venind din acea zona, dar acestea sunt cazuri exceptionale. Ele fac foarte dificil diagnosticul diferential cu alte boli. De foarte multe ori, durerea iradiaza din fosa iliaca dreapta in epigastru, deoarece exista o conexiune nervoasa intre aceste zone ( aceasta conexiune se evidentiaza adeseori si in timpul apendicectomiei, mai ales in cea facuta cu anestezie locala ). Durerea din apendicita acuta poate fi confundata cu durerea di colica renala, dar aceasta din urma este de obicei intermitenta (colicativa ) si este situata posterior ( in regiunea lombara); sau cu durerea din colica hepatica, aceasta fiind insa mai intensa in hipocondrul drept. Apendicita acuta poate fi confundata adeseori, datorita localizarii in vecinatate, cu o sarcina extrauterina rupta, cu o salpingita acuta sau cu un chistovarian drept torsionat. Greturile si varsaturile apar frecvent, mai ales la tineri si la copii. Constipatia insoteste de multe ori apendicita acuta dar sunt si cazuri de apendicita acuta in care intalnim scaune diareice multiple, ca in enterocolita, determinate de un proces inflamator concomitent si a altor segmente intestinale. Frisonul nu este intotdeauna prezent, dar daca bolnavul il semnaleaza, este un semn de evolutie grava, spre gangrenare sau abcedare, fapt care trebuie sa grabeasca interventia operatorie. b)Simptome obiective Durerea este confirmata de palparea regiunii iliace drepte, ea este de obicei concordanta cu stadiul evolutiv al apendicitei acute, fiind extrem de vie in apendicita gangrenoasa si mai putin vie in apendicita acuta catarala incipienta.De multe ori se pune in evidenta o hiperestezie cutanata.( durere la cea mai mica atingere a pielii din regiunea iliaca dreapta ), dupa cum se poate pune in evidenta un semn deosebit de important- semnul Blumberg pozitiv care se intalneste si in peritonita acuta. Apararea musculara- la palpare muschii reactioneaza, apara, incercand sa opreasca patrunderea apasarii mai in profunzime. Este mai evidentiata in stadiile mai avansate ale apendicitei acute. Contractarea musculara neta nu apare decat in stadiile avansate de apendicita acuta, cand procesul inflamator intereseaza seroasa apendiculara si se extinde si la seroasa peritonala. El arata evolutia grava a procesului inflamator si obliga sa se grabeasca interventia chirurgicala. Febra este prezenta. Nu concorda insa intotdeauna cu gravitatea procesului anatomopatologic. Adeseori chiar in cazuri grave- gangrene care evolueaza catre peritonita, febra nu depaseste 380C; de obicei batranii nu fac temperatura ridicata, in schimb copiii fac chiar in cazurile mai simple de apendicita acuta catarala. Pulsul numarul de batai cardiace pe minut este crescut, fiind concordant cu temperatura.Daca depaseste120/minut si are amplitudine redusa este semn se evolutie defavorabila si trebuie grabita evoltia operatorie. Tensiunea arteriala este de obicei normala. Scade numai in stari toxice grave cu apendicita acuta gangrenoasa sau chiar peritonita, aratand in acest caz un pronostic rau. c)Examen de laborator Leucocitoza poate da indicii pretioase asupra stadiului si eventual, asupra evolutiei bolii; are de obicei valori peste 8000-10000 globule albe/mm3 (adeseori si mai mult ). Alte boli acute confundabile cu apendicita: ulcerul gastric sau duodenal perforat, colica hepatica, colica renala, pancreatita acuta, nu dau leucocite asa d ridicate astfel ca deseori valoarea leucocitozei poate fi un bun criteriu de diagnostic diferential. Hemoglobina si hematocritul sunt utile pentru a diferentia apendicita acuta de sarcina extrauterina rupta urmaa de hemoragie interna. Examenul de rutina este foarte util pentru a deosebi apendicita acuta de coica renala. in apendicita acuta nu se regasesc hematii si leucocite in urina, in schimb in colica renala se regasesc aproape intotdeauna hematii, uneori si leucocite. Este bine sa se stie ca, mai ales in apendicita acuta, examenele de laborator nu stabilesc diagnosticul ci ajuta numai la stabilirea lui. S-au vazut multe cazuri de apendicita acuta gangrenoasa cu leucocitoza normala sau usor crescuta; de asemenea pot sa apara leucocite si hematii in urina in cazul in care odata cu apendicita acuta exista si o afectiune renla sau vezicala. V. Forme clinice A: Forme clinice dupa evolutie a)Plastromul si abcesul apendicular Apendicita acuta cu peritonita plastica localizata ( plastromul apendicular) este o eventualitate buna. De multe ori insa, chiar daca se aplca un tratament conservator coret, peritonita plastica localizata evolueaza spre abcedere. Se formeaza in abdomen un abces voluminos care se poate deschide: -in marea cavitate peritonala, declansand o peritonita acuta generaliza; -intr-o ansa intestinala, evacuindu-se apoi la exterior pe cale naturala uneori fara nici un simptom; -la peretele abdominal; in apendicita acuta cu peritonita plastica localizata ( plastrom apendicular) in afara semnelor locale si generale descrise anterior la apendicita acuta in fosa iliaca dreapta se poate palma o formatiune tumorala.Aceasta formatiune se resoarbe dupa tratament sau, din contra, se extinde, devine fluctuenta, evoluand spre abcedare. in caz de evolutie spre abcedare, a plastromului, starea generala a bolnavului se inrautateste, febra si leucocitoza cresc. Anamneza arata ca debutul apendicitei acute a fost in urma cu cel putin 5-6 zile de a aparea plastromul si ca atunci bolnavul a prezentat semne subiective mentionate mai sus: durere, frison, varsaturi. Pentru a stabili modul in care evolueaza apendicita acuta cu peritonita localizata ( spre resorbtii sau abcedare) este necesar sa evaluam zilnic, prin palpare, volumul si aspectul plastromului, sa cercetam leucocitoza si sa urmarim curba febrila. Ori de cate ori un bolnav prezinta o formatine tumorala in fosa iliaca dreapta, care nu abcedeaza dar nici nu regreseaza dupa 2-3 saptamani de la debut, este bine sa ne gandim ca ar putea fi nu o apendicita acuta ci o tumoare moplazica de fosa iliaca dreapta sau flanc drept.in asemenea situatie se impune o irigografie, care lamureste de cele mai multe ori diagnosticul, sau se recurge la laparotomie exploratorie. Un plastrom apendicular poate fi confundat si cu un abces ree. Radiografia coloanei vertrebrale arata leziuni distructive tuberculoase si intreaga evolutie este bruta, cronica. in abcesul rece nu se face interventie operatorie ci numai punctie evacuatoare si tratament local si general. b)Peritonita acuta generalizata poate aparea in trei eventualitati: 1.Peritonita care survine in primele 24-48 de ore de la debutul crizei apendiculare, cand leziunea este de tip perforator; clinic se manifesta printr-o durere violenta in fosa iliaca dreapta, urmata de instalarea semnelor caracteristice peritonitei. 2. Peritonita generalizata in doi timpi: dupa o criza apendiculara, cu sau fara tratament, semnele clinice se amelioreaza; urmeaza reaparitia fenomenelor datorita unei perforatii a unui apendice aparent vindecat, precipitat de un efort sau administrare de purgativ. 3. Peritonita generalizata in trei timpi avand urmatoarea succesiune: - apendicita acuta cu plastrom; -formarea abcesului; -deschiderea acestuia in cavitatea peritonala. Fiecare din aceste secvente sunt separate una de cealalta prin intervale variabile de timp si cu simptomatologie caracteristica. B: Forme clinice dupa sediu: a)Apendicita acuta retrocecala. Durerea are sediu lombar sau lomboabdominal, iar in fosa iliaca dreapta este de cele mai multe ori nedureroasa, la aceasta adaugandu-se semne urinare sau genitale: disurie, hematurie, tensiune, de multe ori greu de diferentiat de o colica renala. b)Apendicita scurta pelviana. Durerile sunt cu iradiere spre organele genitale si coapsa, se intalnesc in special la femei tinere, pot fi confundate cu afectiuni genitale si urinare. c) Apendicita acuta subhepatica imita tabloul unei colecistite acute. Est mai frecventa la copii din cauza pozitiei mai inalte a cecului si a apendicelui. d) Apendicita acuta in sacul herniar mai freventa in cazul herniilor inghinale in care continutul sacului e format din cec si apendice. Se poate confunda cu strangularea herniana. e) Apendicita acuta in stanga intalnita in cazuri de situs inversus. C: Forme clinice dupa varsta a) Apendicita acuta la copii. Este grava prin tebdinta la forme distructive. Apendicita acuta la copii apare concomitent sau consecutiv altor afectiuni: gripa, angina, interocolite. b) Apendicita acuta la batrani . Datorita reacrivitatii tabloului clinic e mai estompat, fapt ce ne poate face sa scapam din vedere punerea diagnosticului de apendicita acuta, iar cand se pune sa fie insotit de complicatii, in special peritonite. VI. Diagnostic diferential Asa cum am spus in diferite ocazii in acest capitol, diagnosticul diferential trebuie facut cu colica hepatica, colica nefritica, infectii urinare, ulcer in criza dureroasa, iar in cazul plastromului cu tumori ale fosei iliace drepte. VII. Tratamentul Apendicita acuta are un singur tratament: apendicectomie de urgenta. Daca se gaseste si puroi in cavitatea peritoneala se va absorbi cat se poate mai mult si se va lasa un tub de dren in fundul de sac Douglas, tub care va fi scos prin contraincizie. Se completeaza prin interventia chirurgicala cu antibioterapiedaca a existat un proces inflamator de vecinatate sau generalizat. Daca din diferite motive ( transport, imposibilitatea executarii de urgenta a operatiei ) nu se poate interveni imediat, pentru o scurta perioada pana la operatie se aplica pungi de gheata pe regiunea iliaca dreapta si se administreaza calmante. Bolnavul nu va fi alimentat; nu i se va da purgativ; nu i se va face clisma. Daca interventia chirurgicala se amana din lipsa unui diagnostic cert, nu se vor administra calmante, deoarece acestea mascheaza evolutia bolii. Se poate administra perfuzie litica: Xilina, Papavelina, Scobutil, Atropina. Bolnavul va ingera numai lichide. Daca apendicita acuta s-a complicat de la inceput cu peritonita generalizata, fara a mai trece prin stadiul de plastrom apendicular, se intervine cu maxima urgenta, se absoarbe lichidul peritomial, se face apendicectomie, se spala cavitatea perioneala, se dreneaza cu 2-3 tuburi de dren. Pentru astfel de bolnavi, ce se afla deseori intr-o stare grava de soc toxico-septic la care se mai adauga si socul operator, se vor administra perfuzii cu silutii electrolitice, oxigenoterapie, antibioterapie, vitaminoterapie, aspiratie gastrica. De cele mai multe ori vindecarea lor depinde de atasamentul si de priceperea asistentei medicale. in caz de plastron apendicular, avand in vedere riscul lezarii anselor intestinale se impune tratament medical, care va consta din repaus la pat, pungi cu gheata, antibiotice, vaccinare nespecifica. Se va urmari evolutia plastromului prinprin modificarea countumului acestuia desenat pe peretele abdominal, temperatura, pulsul, leucocitoza in dinamica. in cazul remisiunii, operatia se va face la "rece" dupa 6 saptamani la 3 luni. in cazul abcedarii, se impune interventia de urgenta, care consta in incizia si drenajul abcesului. Apendicectomia nu se face decat daca este posibil tehnic. VIII. Anestezia Anestezia ramane la alegerea chirurgului in colaborare cu anestezistul, de regula si cu acordul bolnavului. Se poate utiliza anestezia locala, spinala, peridurala sau generala. Este bine ca atunci cand presupunem o situatie complicata, anestezia sa ne asigure confortul necesar pentru a putea explora si rezolva in conditii bune cazul, iar bolnavul sa suporte cat mai bine actul operator. ingrijiri speciale dupa rahianestezie 1.Transportul: Se efectueaza in pozitie orizontala 2.Instalarea aparatului la pat: Bolnavul va fi instalat in pozitie orizontala cel putin 24 de ore fara perna. 3. Supravegherea functiilor vitale si vegetative: Pulsul poate fi usor bradicardic. Tensiunea arteriala poate fi usor acazuta datorita vasodilatatiei periferice prin paralizia nervilor motori. 4. Supravegherea mictiunii: Mictiunea poate apare spontan. 5. Revenirea sensibilitatii: Sensibilitatea in membrele inferioare reapare treptat de la radaina spre extremitati. Se noteaza ora reaparitiei sensibilitatii in haluce. 6. Depistarea incidentelor Daca apare cefaleea se combate prin aplicarea pungii cu gheata pe cap sau a compreselor reci si prin administrarea antialgicelor. Aparitia greturilor redoarea cefei, trebuie anuntat medicul. Observatii: Medicul anestezist va fi intrebat despre tipul de anestezie efectuata. in rahianestezia cu solutii hipertone, toracele si capul vor fi sustinute pe o perna obisnuita. PLAN DE iNGRIJIRE - CAZUL I Culugerea datelor 1.Date subiective NUME: C. P. VaRSTA: 25 ani SEX: feminin STARE CIVILA: casatorita RELIGIE: ortodoxa NATIONALITATE: romana PREGATIRE PROFESIONALA: liceul OCUPATIA: educatoare DOMICILIUL: Focsani, jud. Vrancea CONDITII DE VIATA: bune, locuieste cu sotul si copilul, la casa, ambii sunt salariati. OBISNUINTE DE VIATA: nu consuma alcool, nu tine regim, consuma o cafea zilnic. SEMNE PARTICULARE: - inaltime: 1,68 cm; - greutate: 52 kg; - grup sanguin: A II, RH pozitiv; - nu se stie alergica la nici un medicament FUNCTII VITALE: TA = 135/ 70 mm Hg AV = 96 b/min R = 23 r/min T0 = 380 C FUNCTII VEGETATIVE: - apetit scazut - scaun absent (3 zle) diureza- scazuta - durere in fosa iliaca dreapta ANTECEDENTE PERSONALE: - menarha la 15 ani - o nastere normala - un avort spontan - flux menstrual la 30 zile, 5 zile, fara dureri ANTECEDENTE HEREDO- COLATERALE: neaga boli importante. 3.Date obiective DATA INTERNARII: 04.12.2004 OBSERVATII: sistem osteo- articular integru, tegumente integre, curate, stare generala usor alterata. DIAGNOSTIC MEDICAL: apendicita acuta flegmonoasa MOTIVELE INTERNARII: - greturi; - varsaturi; - febra moderata (380C ); - durere an fosa iliaca dreapta; - tahicardie; - tahipnee; - cefalee. ISTORICUL BOLII: Pacienta declara ca in urma cu 5 zile au aparut greturile si varsaturile, iar de 24 de ore au aparut dureri in fosa iliaca dreapta. NEVOI AFECTATEOBIECTIVEIMPLEMENTAREEVALUARE ORA 8, 04.12.2004 1)Nevoia de a evita pericole. D.I. Vulnerabilitatea fata de pericole; Durere in zona inghinala cu iradieri in membrul inferior si hipocondrul drept. Risc potential de complicatie imediata si tardiva: - peritonita; - hemoragie postoperatorie - ocluzie intestinala; - fistule; - evisceratii; Anxietate TA = 135/70 mm Hg R = 23 r/min AV = 96 b/min -Reducerea anxietatii -Combaterea durerii -Prevenirea complicatiilor posibile si a infectilor interioare.- Ma prezint pacientei si asigur un microclimat favorabil ( temperatura camerei de aproximativ 200C, umiditate, salon aerisit, lenjerie de pat si de corp curata). - Port discutii cu pacienta pentru a inlatura anxietatea si pentru a-i mari increderea in echipa de ingrijire si pentru a colabora cu aceasta. - Aplic punga cu gheata in zona inghinala pentru a diminua durerea. - Administrez la indicatia medicului Algocalmin F.I,IM, Metroclorpramid f.I, IM - Recoltez sange pentru investigatii de laborator in urgenta: HLG, grup sanguin si Rh, VSH, glicemie. - La recomandarea medicului pregatesc pacienta pentru efectuarea echografiei abdominale; - Medicul indica interventia chirurgicala.ORA 1100 TA = 125/70 mm Hg R = 29 r/min AV = 88 b/min Pacienta este mai linistita din punct de vedere emotional. 2) Nevoia de a respira si de a avea o buna circulatie. DI- Dispnee cu polipnee R = 23 resp/min.Anxietate - Tahicardie 96 b/min - Durere in fosa iliaca dreaptaReducerea durerii, a anxietatii, a tahicardiei si a polipneeiAsigur pacientei o pozitie antalgica. Discut cu pacienta pentru a+i inlatura anxietatea Aerisesc salonul, pastrez temperatura si umiditatea constante in salon. Masor functiile vitale si le notez in F.O. Pentru reducerea durerii aplic punga cu gheata in regiunea inghinala si comprese reci pe frunte.R = 20 r/min AV = 88 b/min Pacenta colaboreaza cu echipa de ingrijire. NEVOI AFECTATEOBIECTIVEIMPLEMENTAREEVALUARE 3) Nevoia de a se alimenta si hidrata. D.I. Inapitenta - Greata si varsaturi datorita procesului inflamatorReducerea durerii, varsaturilor si a greturilor- Pregatesc materialele necesare si ajut pacienta in timpul varsaturilor, sustinand-o in pozitie de decubit lateral, sustinandu-i capul, captez lichidul de varsatura in tavita renala, patul fiind protejat cu musama si aleza si apoi aduc la cunostinta medicului. - Ofer pacientei un pahar cu solutie aromata pentru a-si clati gura.Varsaturi: 1 Greata permanenta. 4) Nevoia de a-si pastra temperatura corpului in limite constante (normale) D.I. Hipertermie Febra moderata (380C ), tegumente rosii uscate, calde, datorita procesului inflamator.Combaterea febrei si pastrarea temoeraturii in limite fiziologice.- Asigur pacientei conditii de microclimat corespunzator. - Aerisesc camera. - Lenjeria de corp si pat curata si uscata. - Aplic pacientei comprese reci pe frunte . - La indicatia medicului administrez IM.Algocalmin F.I.Temperatura a scazut la 370C. 5( Nevoia de a se imbraca si dezbraca. D.I. Dificultate de a se imbraca si dezbraca . - Durere - Hipertermie - Anzietate- Autonomie in satisfacerea nevoii- Ajut pacienta sa se imbrace si sa se dezbrace cu lenjerie de spital. - Asigur lenjerie de pat curataObiectiv partial realizat NEVOIA AFECTATAOBIECTIVEIMPLEMENTAREEVALUARE 6) Nevoia de a elimina D.I. Eliminare inadecvata - Oligurie ( 900ml/24h) - Constipatie absenta scaunelor de 3 zile. -Transpiratii moderate. - Greata- Combaterea oliguriei. - Tranzit intestinal normal. - Igiena satisfacuta.- Deservesc pacienta la pat cu plosca pentru satisfacerea nevoilor si observ cantitatea si aspectul eliminarilor, apoi notez in F.O. - Explic pacientei importanta spalarii pe maini dupa satisfacerea nevoii. - Rog pacienta sa faca exercitii de respiratie profunda pentru inlaturarea senzatiei de greata. - Incurajez pacienta si ii explic importanta ingerarii de lichide. - Efectuez o clisma evacuatoare.- Nevoie partial satisfacuta. - Pacienta ingera 200 ml ceai. 7) Nevoia de a se odihni D.I. Somn intrerupt de cca 4 ore. - Febra - Durere. - Anxietate- Pacienta sa beneficieze de un somn corespunzator calitativ si cantitativ.- Creez un mediu adecvat: liniste, salon aerisit, lenjerie curata. - Discut cu pacienta pentru a-i inlatura anxietatea.Pacienta este linistita; are mare incredere in echipa de ingrijire. 8) Nevoia de a fi curat si ingrijit D.I. Dificultate in satisfacerea nevoii datorita durerii, febrei, anxietatii.Asigurarea aseptizarii tegumentelor in vederea interventiei chirurgicale.Pregatesc pacienta pentru interventia chirurgicala prin: pregatire fizica si psihica, pregatire locala prin: epilare, spalare, degresare, badijonare cu tinctiura de iod a abdomenului. Conduc pacienta la sala de operatie pentru interventia chirurgicala. La indicatia medicului administrez Diazepam f. Masor functiile vitale si le notez in F.O.Pacienta este echilibrata psihic; Accepta interventia chirurgicala. Campul operator este pregatit. TA = 120/70 mm Hg. AV = 96 b/min. R = 19 r/min RAPORT DE PREDARE ZIUA I preoperator La schimbarea turei predau pacienta C.P. care va fi operata la orele 1600. Campul operator este efectuat. Evaluarea functiilor vitale este efectuata. Pacienta nu a prezentat complicatii post operatorii: NEVOIA AFECTATAOBIECTIVEIMPLEMENTAREEVALUARE ORA 800, 05.12.2004 1)Nevoia de a evita pericole D.I. Vulnerabilitatea fata de pericole - Durere ( plaga operatorie) - Risc potential de complicatii imediate si tardive: -Hemoragie postoperatorie - Evisceratii Risc pentru infectarea plagii operate- Reducerea durerii -Prevenirea complicatiilor- Port discutii cu pacienta in vederea ingrijirilor programate - Asigur o pozitie antalgica pacientei, de decubit dorsal fara perna - Asigur un microclimat favorabil pacientei - Mobilizez pasiv pacienta - Aerisesc salonul - Monitorizez functiile vitale - Pausez plaga operatorie - Administrez la indicatia medicului antialgice: Algocalmin f.I, IM si antibiotice- Penicilina 1000000 U.I. la 6 oreORA 1200 - Dureri diminuate - Nu prezinta complicatii post operatorii TA = 110/70 mm Hg AV = 80 b/ min R = 20 r/min 2) Nevoia de a fi curat si ingrijit D.I. Incapacitatea de a-si satisface nevoile de igiena Interventia chirurgicala- Pacienta sa prezinte tegumente si mucoase curate si pansamente curat aplicate- Discut cu pacienta in vederea constientizarii urmatoarelor tehnici ce urmeaza sa i le aplic - Efectueaza toaleta partiala a pacientei la pat - Efectuez pansarea plagii operatorii in conditii de asepsiePacienta este curata si se comporta bine cu privire la atitudinea fata de ingrijirile igienice 3) Nevoia de a se alimenta si hidrata D.I. Dificultate de a se alimenta si hidrataO alimentare si o hidratare calitativa si cantitativa corespunzatoare la o zi dupa interventia chirurgicalaPort discutii cu pacienta si o incurajez sa consum lichide: - ceai neindulcit - compot - supa de zarzavatPacienta are o toleranta digestiva buna si este echilibrata emotional NEVOIA AFECTATAOBIECTIVEIMPLEMENTAREEVALUARE 4) Nevoia de a elimina D.I.Diureza normala (1500ml/24 h ) Transpiratii moderate Refuza sa mearga la toaleta din teama de a nu se deschide plaga operatorieReluarea tranzitului intestinal- Port diverse discutii cu pacienta pentru miscare - Ajut pacienta sa mearga la toaleta pentru satisfacerea nevoii - Observ si notez diureza in F.O.- Pacienta are tranzit intestinal pentru gaze - Urineaza normal 1500 ml/24 h - Scaun normal. 5) Nevoia de a dormi si a se odihni. D.I.Incapacitatea de a se odihni - somn intrerupt - durere - disconfort abdominal- Pacienta sa beneficieze de un somn eficient calitativ si cantitativ suficient - Reducerea dureriiCreez un mediu adecvat:liniste, atenuarea durerii, asigurarea unei igiene corporale corespunzatoare. Asigur pacienta cu lenjerie de corp si pat curata si confortabila. Temperatura si umiditate adecvate in salon. Pozitionez pacienta cat mai confortabil. Aerisesc salonul. Rog pacienta sa se relaxeze citind o revista sau privind la televizor. Stabilesc cu pacienta un orar de somn si odihna. Administrez la indicatia medicului un Algocalmin IM (f.I) inainte de culcare pentru a diminua durerea si pentru ca pacienta sa aiba un somn cat mai linistitPacienta este mai linistita, are incredere in echipa de ingrijire si a dormit o ora in timpul zilei. NEVOIA AFECTATAOBIECTIVEIMPLEMENTAREEVALUARE 6) Nevoia de a se imbraca si dezbraca. D.I. Dificultate in efectuarea miscarilor necesare imbracarii si detbracarii. - Durere - Anxietate - Mobilizarea activa. - Calmarea durerii. - Independenta in satisfacerea nevoii- Ajut pacienta sa se deplaseze si sa faca diverse exercitii; - Discut cu pacienta pentru a lua o pozitie adecvata in pat; - O fac sa inteleaga ca imobilitatea este o stare trecatoare si ca in curand va putea relua mersul normal; - La indicatia medicului administrez antialgice.Pacienta merge greu in pozitia aplicata, mentinandu-si cu mana plaga operata. 7) Nevoia de a-si mentine temperatura corpului in limitele normale. D.I. Hipertermie - Tegumente rosii, uscate si calde. - Anxietate - Febra de resorbtie- Combaterea febrei si a anxietatii.Aerisesc incaperea, discut cu pacienta, aplic comprese reci pe frunte pentru a diminua febra. Calculez bilantul ingesta- excreta pe 24 h. Administrez, la indicatia medicului, medicatia antitermica si antiinfectioasa: Algocalmin fI IM si respectiv Penicilina 1000000 U.I. la 6 h.Febra se mentine la 37,50C( subfebrilitate ) 8) Nevoia de a comunica. D.I. Comunicare inadecvata la nivel afectiv.Pacienta sa-si exprime nevoile, sa poata comunica eficient la nivel afectiv.Port discutii cu pacienta pentru a trece de aceasta stare. O incurajez sa-si exprime emotiile sau nevoile si sa comunice cu cei din jurul sau. Explic pacientei importanta acumularii de noi cunostinte in ceea ce priveste afectiunea sa. O antrenez in diferite activitati ( citit, privit la televizor) care sa ii dea sentimentul de utilitate. Prevad intrevederea cu cei dragi.Obiectiv partial realizat. Pacienta manifesta interes pentru a comunica si are incredere in echipa de ingrijire si in persoanele apropiate. RAPORT DE PREDARE ZIUA a- II a - postoperatorie La schimbarea turei predau pacienta C.P. cu stare generala usor alterata datorita interventiei chirurgicale. Pacienta prezinta: - febra moderata 37,20C. - tegumente si mucoase usor colorate; - TA = 120/70 mm Hg; - AV = 92 b/min - R = 18 r/min. Tratament medicamentos: - Penicilina: 1000000 U.I. la 6 ore; - Algocalmin f.I IM. Am administrat Algocalminul pentru a diminua durerile provocate de plaga operatorie. NEVOIA AFECTATAOBIECTIVEIMPLEMENTAREAEVALUARE 06.12.2004, ORA 800 1) Nevoia de a evita pericolele. D.I. Vulnerabilitatea fata de pericole. - Durere - Risc de infectare a plagii operatorii.- Reducerea durerii si a riscului infectios. - Diminuarea anxietatii. - Masurarea functiilor vitale.- Discut cu pacienta, ii asigur o pozitie antalgica. - Mobilizez pacienta activ si pasiv si asigur un microclimat favorabil (salon aerisit, temperatura camerei constanta). - Masor si notez in F.O. functiile vitale. - Dezinfectez si pnsez plaga operatorie. - Administrez la indicatia medicului Algocalmin f.I IM si tot IM Penicilina 1000000 U.I. la 6 ore.Ora 1100 Obiectiv partial realizat. TA = 110/60 mm Hg AV = 80 b/min R = 19 r/min - Dureri diminuate. - Plaga curata, fara risc de infectie, nu prezinta complicatii. 2) Nevoia de a fi curat si ingrijit. D.I. Satisfacerea partiala a nevoii.Pacienta sa-si satisfaca singura nevoile.- Port discutii cu pacienta pentru a-i reda increderea in sine. - Urmaresc cu atentie si o insotesc la baie unde isi face toaleta partiala.Pacienta colaboreaza si si-a schimbat in bine increderea fata de sine. 3) Nevoia de a se alimenta si a se hidrata. D.I. Dificultate in a se alimenta si a se hidrata.Reducerea dificultatii de a se alimenta.incurajez pacienta sa se alimenteze cu ceaiuri, compot, supa de zarzavat sau alte alimente usoare ca: iaurt, branza de vaci.Pacienta se alimenteaza eficient; nu prezinta probleme. 4) Nevoia de a elimina. D.I. Dificultate in a se alimenta si a se hidrata.Pacienta sa prezinte o diureza in limite fiziologice.Discut cu pacienta in vederea satisfacerii nevoii. O insotesc la baie. Observ si notez diureza in F.O.Diureza normala; 1500ml/24 ore; nevoie satisfacuta. 5) Nevoia de a dormi si a se odihni. D.I. Nevoia partial satisfacuta datorita durerii- Reducerea durerii si asigurarea unui somn calitativ si cantitativ normal.- incurajez pacienta la o plimbare in curtea spitalului, sa respire aer curat. - Asigur aerisirea salonului si deschiderea lenjeriei de corp si pat. - Asigur linistea in salon.Pacienta are un somn linistit, suficient din punct de vedere cantitativ. NEVOIA AFECTATAOBIECTIVEIMPLEMENTAREEVALUARE 6) Nevoia de a se imbraca si a se dezbraca. D.I. Dificultate in efectuarea miscarilor necesare datorita durerii.- Redarea autonomiei in satisfacerea nevoii.Diacut si incurajez pacienta in vederea efectuarii miscarilor necesare la imbracat. Ajut pacienta sa faca exercitii de miscare la inceput prin salon, apoi prin parcul spitalului.Pacienta colaboreaza; are autonomie in satisfacerea nevoii. 7) Nevoia de a se recrea. D.I. Neplacerea de a efectua activitati recreative. Lipsa de interes pentru diverse activitati.Pacienta sa prezinte o stare de buna dispozitie si sa fie interesata de efectuarea diverselor activitati recreative.Ajut pacienta sa depaseasca momentul dificil in care se afla prin: iesirea la plimbare 20-30 min. pe zi, planificarea de activitati recreative care sa ii creasca buna dispozitie.Pacienta colaboreaza, se simte mai bine, este echilibrata. RAPORT DE PREDARE ZIUA a- III a postoperatorie Predau pacienta C.P. cu stare generala buna, afebrila. Pacienta are tranzit intestinal prezent. Am evaluat functiile vitale: TA = 115/60 mm Hg. AV = 78 b/min. R = 18 r/min. T0 = 37,10C. Tratament cu antibiotice: Penicilina: 1000000 U.I. la 6 ore. PLAN DE iNGRIJIRE - CAZUL II Culugerea datelor 1.Date subiective NUME: S.D. VaRSTA: 34 ani SEX: feminin STARE CIVILA: divortata RELIGIE: ortodoxa NATIONALITATE: romana PREGATIRE PROFESIONALA: liceul OCUPATIA: muncitoare DOMICILIUL: Focsani CONDITII DE VIATA: medii, locuieste singura, intr-o camera inchiriata OBISNUINTE DE VIATA: nu consuma alcool, fumeaza ( 10 tigari/zi ), 2 cafele zilnic SEMNE PARTICULARE: - inaltime: 1,74 cm; - greutate: 70 kg; - grup sanguin: B III, RH pozitiv; - nu se stie alergica la nici un medicament FUNCTII VITALE: TA = 140/ 75 mm Hg AV = 97 b/min R = 24 r/min T0 = 38,30 C FUNCTII VEGETATIVE: - apetit inapetenta - scaun normal - diureza: scazuta - durere: durere acuta in fosa iliaca dreapta ANTECEDENTE PERSONALE: - menarha la 14 ani - nasteri 0 - un avort la cerere - flux menstrual la 28 zile, 3 zile, dureri moderate ANTECEDENTE HEREDO- COLATERALE: neaga boli importante. 4.Date obiective DATA INTERNARII: 10.12.2004 OBSERVATII: sistem osteo- articular integru, tegumente integre, curate, stare generala usor alterata. DIAGNOSTIC MEDICAL: apendicita acuta MOTIVELE INTERNARII: - greturi; - varsaturi; - febra moderata (38,30C ); - durere in fosa iliaca dreapta; - tahicardie; - tahipnee; - cefalee. ISTORICUL BOLII: Afectiunea a debutat in urma cu trei zile, in urma unui efort fizic mentinut. Pacienta afirma ca au aparut dureri in zona inghinala ( fosa iliaca dreapta ), ameteli, greturi, varsaturi, inapetenta, motiv pentru care este transportata la spital. NEVOI AFECTATEOBIECTIVEIMPLEMENTAREEVALUARE ORA 8, 10.12.2004 1)Nevoia de a evita pericolele. D.I. Vulnerabilitatea fata de pericole; Risc potential de complicatie imediata si tardiva: - peritonita; - hemoragie postoperatorie - ocluzie intestinala; - fistule; - evisceratii; Durere in zona inghinala cu iradieri in membrul inferior si hipocondrul drept. Anxietate TA = 140/75 mm Hg R = 24 r/min AV = 97 b/min-Reducerea anxietatii -Combaterea durerii -Prevenirea complicatiilor posibile - Ma recomand pacientei si ii asigur un microclimat favorabil ( temperatura camerei de aproximativ 20-220C, salon aerisit, lenjerie de pat si de corp curata). - Port discutii cu pacienta pentru a inlatura anxietatea si pentru a avea increderea in echipa de ingrijire - Aplic punga cu gheata in zona inghinala pentru a diminua durerea. - Administrez la indicatia medicului Algocalmin F.I,IM, Metroclorpramid f.I, IM - Recoltez sange pentru investigatii de laborator in urgenta: HLG, grup sanguin si Rh, VSH, glicemie. - La recomandarea medicului pregatesc pacienta pentru efectuarea echografiei abdominale; ORA 1200 TA = 130/70 mm Hg R = 22 r/min AV = 892b/min Pacienta este mai linistita psihic. 2) Nevoia de a respira si de a avea o buna circulatie. DI- Tahicardie (97 b/min ), polipnee (24 r/min) Datorita durerii in fosa iliaca dreapta (proces inflamator), anxietate.Reducerea durerii, a anxietatii. -Mentinerea functiilor vitale in limitele fiziologice.Asigur pacientei o pozitie antalgica. Discut cu pacienta pentru a o linisti. Aerisesc salonul. Masor functiile vitale si le notez in F.O. Pentru reducerea durerii aplic punga cu gheata in regiunea inghinala si comprese reci pe frunte.R = 22 r/min AV = 90 b/min Pacenta este linistita si coopereaza cu echipa de ingrijire. NEVOI AFECTATEOBIECTIVEIMPLEMENTAREEVALUARE 3) Nevoia de a se alimenta si hidrata. D.I. Inapetenta - Varsaturi alimentare la ora1000. - GreataReducerea varsaturilor si a greturilor- Asigur pacientei o hidratare corespunzatoare: ceai indulcit, rece, in cantitati mici. - Rog pacienta sa respire aanc pentru a-i diminua senzatia de greata. - Aerisesc salonulGreata persista. 4) Nevoia de a-si pastra temperatura corpului in limite normale. D.I. Hipertermie Febra moderata (38,30C) Anxietate,proces inflamator, durere.- Mentinerea temperaturii in limite fiziologice. - Reducerea durerii si a anxietatii. -Administrez, la indicatia medicului, Algocalmin f.I IM, aplic comprese reci pe frunte. - Asigur un microclimat favorabil (lenjerie curata si uscata- atat de corp cat si de pat), aerisesc salonul. Temperatura a scazut la 37,50C 5) Nevoia de a se imbraca si dezbraca: D.I. Incapacitate in satisfacerea nevoii: proces inflamator, durere.- Reducerea durerii. - Autonomie in satisfacerea nevoii.-Discut cu pacienta, ii explic ca aceasta incapacitate de a se imbraca si dezbraca este temporara, fiind provocata numai de durere. - Ajut pacienta in satisfacerea nevoii. - Asigur lenjerie de pat si de corp curata si lejera.- Pacienta se simte mai bine, curata, schimbata. Colaboreaza, are incredere in echipa de ingrijire. 6) Nevoia de a elinima. D.I. Eliminare inadecvata. - Oligurie 750 ml/24 h. - Transpiratii moderate. - Greata, durere. - Asigurarea unei diureze in limite fiziologice.- Discut cu pacienta, o insotesc la baie pentru satisfacerea nevoii, observ cantitatea si culoarea eliminarilor, notez in F.O. - Explic pacientei importanta spalarii pe maini. - La indicatia medicului, in caz de nevoie, efectuez o clisma evacuatoare.- Elimina urina in cantitate si aspect normal. NEVOIA AFECTATAOBIECTIVEIMPLEMENTAREEVALUARE 7) Nevoia de a se odihni D.I. Somn intrerupt - Febra - Durere. - Anxietate- Pacienta sa beneficieze de un somn corespunzator calitativ si cantitativ. - Reducerea durerii, febrei, anxietatii- Creez un mediu adecvat: liniste, salon aerisit, lenjerie curata de pat si de corp, temperatura de aprox. 200C. - Discut cu pacienta pentru a-i inlatura anxietatea.Pacienta este mai linistita, a adormit o ora in timpul zilei. 8) Nevoia de a comunica. D.I. Izolare sociala.( anxietate, durere)- Reducerea anxietatii. - Pregatirea psihica si fizica a pacientei pentru interventia chirurgicala.- Discut cu pacienta pentru inlaturarea anxietatii. - ii fac cunostinta cu o pacienta deja operata si cu o evolutie buna. - Medicul a hotarat inerventia chirurgicala la ora 1300. - Discut cu pacienta si parcurg etapele pregatirii preoperatorii.Pacienta colaboreaza cu echipa de ingrijire, este pregatita fizic si echilibrata psihic. 9) Nevoia de a fi curat si ingrijit. D.I. Interventia chirurgicala- imposibilitatea de a-si satisface nevoia datorita durerii.- Pregatirea tegumentelor pentru interventia chirurgicala. - Realizarea campului operator.- Efectuez toaleta partiala a pacientei prin radere si degresare cu alcool. - insotesc pacienta la sala de operatie. - La indicatia medicului administrez Diazepam f. - Masor si notez in F.O. functiile vitale.Pacienta se simte bine, curata din punct de vedere fizic si linistita psihic. RAPORT DE PREDARE ZIUA I preoperator La schimbarea turei predau pacienta S.D. Campul operator este efectuat. Evaluarea functiilor vitale este efectuata si notata in F.O. Analize recoltate in urgenta. NEVOIA AFECTATAOBIECTIVEIMPLEMENTAREEVALUARE ORA 800, 11.12.2004 1)Nevoia de a evita pericolele. D.I. Vulnerabilitatea fata de pericole Risc potential de complicatii imediate si tardive: -Hemoragie postoperatorie - Ocluzie intestinala - Evisceratii -Risc pentru infectarea plagii operate- Reducerea durerii -Prevenirea complicatiilor posibile- Masor si notez in F.O. functiile vitale. - Administrez la indicatia medicului Algocalmin f.I, IM, Penicilina 1000000 U.I. la 6 ore. - Ajut pacienta sa ia o pozitie antalgica in pat. - Asigur un microclimat favorabil pacientei - Aerisesc salonul, temperatura moderata, lenjerie de pat si corp curata si uscata. ORA 1200 - Dureri s-au mai diminuat, dar exista. - Nu prezinta complicatii TA = 140/70 mm Hg AV = 90 b/ min R = 23 r/min 2) Nevoia de a se alimenta si hidrata. D.I. Inapetenta Dificultate de a se alimenta si hidrata- Urmarirea si efectuarea unei hidratari corespunzatoare- Discut cu pacienta si o incurajez sa consume lichide: ceai indulcit, compot, supa de zarzavat. - Ajut pacienta sa se aseze intr-o pozitie comoda pentru a se putea hodrata.Pacienta intelege si consuma o cantitate suficienta de lichide. 3) Nevoia de a elimina. Diureza aproximativ in limite normale.(1200 ml/24h)- Reluarea tranzitului intestinal - Autonomie in satisfacerea nevoilor - Ajut pacienta sa mearga la toaleta pentru satisfacerea nevoii - Observ si notez diureza in F.O.Tranzit intestinal prezent. Diureza in limite fiziologice. NEVOIA AFECTATAOBIECTIVEIMPLEMENTAREEVALUARE 4) Nevoia de a fi curat si ingrijit. D.I. Dificultate in satisfacerea nevoii.- Redarea autonomiei in satisfacerea nevoii. - Mentinerea tegumentelor curate. - Pansamente curate, corect aplicate.- Ajut pacienta sa se deplaseze la baie pentru efectuarea toaletei partiale si ii explic importanta efectuarii acestei tehnici. - Efectuez pansarea plagii operatorii in perfecte conditii de asepsie- Pacienta se simte mai bine curata si schimbata. - Plaga este curata, nu prezinta risc de infectii 5) Nevoia de a-si mentine temperatura corpului in limite normale. D.I. Hipertermie (febra moderata 37,80C, durere, anxietate)- Combaterea febrei, durerii si anxietatii.-Aplic comprese reci pe frunte pentru a diminua febra. - Calculez bilantul ingesta - excreta pe 24 h. - Aerisesc salonul si asigur lenjerie de corp si pat adecvata.Pacienta este mai linistita. Febra a mai scazut. T0 = 37,30C. NEVOIA AFECTATAOBIECTIVEIMPLEMENTAREEVALUARE 6) Nevoia de a dormi si a se odihni. D.I. Somn intrerupt (datorita durerii plagii operatorii) - Reducerea durerii. - Pacienta sa beneficieze de un somn suficient cantitativ si calitativ.Creez un mediu adecvat odihnei: liniste, salon aerisit, lenjerie curata. Stabilesc cu pacienta un orar de somn si odihna. Asigur o pozitie antalgica, relaxata. Administrez la indicatia medicului o tableta Algocalmin per os pentru combaterea dureriiPacienta a dormit o ora si jumatate in timpul zilei, este mai linistita, durerea s-a mai diminuat 7) Nevoia de a se imbraca si dezbraca. D.I. Incapacitate in satisfacerea nevoii.(durere, anxietate)- Calmarea durerii. - Autonomie in satisfacerea nevoii- Discut cu pacienta si ii explic ca aceasta incapacitate de a se imbraca si a se dezbraca este temporara, fiind provocata de durerea postoperatorie locala. - Ajut pacienta in satisfacerea nevoii. - Asigur lenjerie de corp si pat curata si uscata. - Ajut pacienta sa ia o pozitie antalgica in pat.Pacienta intelege si colaboreaza pentru satisfacerea nevoii. 8) Nevoia de a comunica. D.I. Izolare sociala. Comunicare ineficienta la nivel afectiv.- Comunicare eficienta atat cu echipa de ingrijire cat si cu restul pacientelor din salon.Port discutii cu pacienta pentru a trece de aceasta stare. O incurajez sa-si exprime emotiile si sa comunice cu cei din jurul sau ( echipa de ingrijire, familie, colegi de salon ). Explic pacientei importanta acumularii de noi cunostinte in ceea ce priveste afectiunea sa. Prevad intrevederea cu cei dragi.- Pacienta intelege, colaboreaza si comunica eficient cu echipa de ingrijire, familia si restul pacientilor din salon. RAPORT DE PREDARE ZIUA a- II a - postoperatorie La schimbarea turei predau pacienta S.D. cu stare generala usor alterata datorita interventiei chirurgicale. Pacienta prezinta: - febra moderata 37,30C. - tegumente si mucoase usor colorate; - TA = 120/70 mm Hg; - AV = 92 b/min - R = 20 r/min. Tratament medicamentos: - Penicilina: 1000000 U.I. la 6 ore; - Algocalmin f.I IM. Am administrat Algocalminul pentru a diminua durerile provocate de plaga operatorie. NEVOIA AFECTATAOBIECTIVEIMPLEMENTAREEVALUARE 19.01.2005, ORA 800 1)Nevoia de a evita pericolele. D.I. Vulnerabilitatea fata de pericole: - risc de infectie la nivelul plagii operatorii - durere - anxietate- reducerea durerii si eliminarea riscului infectios- asigur un microclimat favorabil: salon aerisit, lenjerie curata: - la indicatia medicului, administrez IM, o fiola de algocalmin; - efectuez toaleta plagii in conditie de asepsie; - mobilizez activ si pasiv pacientul; - masor si notez in F.O. functiile vitale. - asigur pozitia antalgica, relaxata a pacientului.ORA1200 TA = 130/70 mm Hg AV = 82 b/min R = 19 r/min T0 = 37,70C Dureri diminuate Plaga operatorie fara risc de infectie. 2) Nevoia de a se alimenta si hidrata. D.I. Inapetenta Dificultate de a se alimenta si hidrata.- asigurarea alimentarii si hidratarii corespunzatoare a pacientului- explic pacientului importanta hidratarii -incurajez pacientul sa consume: ceaiuri neindulcite, compot, supe de zarzavat, piureuri de legume.Pacientul se hidrateaza si se alimenteaza corespunzator. 3) Nevoia de a elimina - diureza normala- pacientul sa prezinte o diureza fiziologica - sa prezinte tranzit intestinal.- insotesc la toaleta pentru satisfacerea nevoii, -observ si notez in F.O. cantitatea si aspectul diurezei. - elimina gaze- diureza normala 1500 ml/24 h - tranzit intestinal prezent 4) Nevoia de a-si mentine temperatura corpului in limite fiziologice: D.I. subfebrilitate T0 = 37,60C.- pacientul sa prezinte o temperatura in limite fiziologice- administrez la indicatia medicului, algocalin f I, IM - aerisesc salonul discut cu pacientul si-l rog sa stea linistit, sa se relaxezePacientul este mai linistit T0 0 370C. NEVOIA AFECTATAOBIECTIVEIMPLEMENTAREEVALUARE 5) Nevoia de a fi curat si ingrijit. Dificultate in satisfacerea nevoii- Pacientul sa aiba autonomie in satisfacerea nevoii-insotescpacientul la baie, unde isi efectueaza toaleta partiala -ii ofer schimburi curate, uscate - discut cu pacienta pentru a-si recapata increderea in sinePacienta colaboreaza. isi efectueaza toaleta pe regiuni. Nevoi satisfacute. 6) Nevoia de a se odihni. D.I. Somn intrerupt ( durere )- Reducerea durerii. - Pacienta sa beneficieze de un somn eficient calitativ si cantitativ.- Rog pacienta sa se relaxeze, sa iasa in curtea spitalului cateva minute, sa respire aer curat. - Ma asigur ca ocupa o pozitie antalgica in pat. - ii ofer o revista sa citeasca inainte de a adormi.Pacienta are un somn linistit, odihnitor, de o ora in timpul zilei. 7) Nevoia de a se misca si a avea o buna postura. D.I. Miscari active insuficiente ( durere )- Reducerea durerii.- ii explic pacientei importanta miscarii si o incurajez spre astfel de activitati ca plimbarea; ii explic ca in curand va putea pleca acasa.Pacienta colaboreaza si se mobilizeaza suficient. 8) Nevoia de a comuica. D.I. Comunicare inadecvata la nivel afectiv.- Sa poata comunica eficient la nivel afectiv.- Discut cu pacienta, o incurajez sa comunice cu echipa de ingrijire, cu familia si colegele de salon.Pacienta comunica cu echipa de ingrijire. RAPORT DE PREDARE ZIUA a- III a postoperatorie Predau pacienta S.D. cu stare generala buna, afebrila. Pacienta are tranzit intestinal prezent. Functii vitale: masurate si notate in F.O. Sunt in limite fiziologice. TA = 120/60 mm Hg. AV = 78 b/min. R = 18 r/min. T0 = 370C. Continua tratamentul cu antibiotice: Penicilina: 1000000 U.I. la 6 ore. PLAN DE iNGRIJIRE - CAZUL III Culugerea datelor 1.Date subiective NUME: M.C. VaRSTA: 23 ani SEX: B STARE CIVILA: necasatorit RELIGIE: ortodoxa NATIONALITATE: romana PREGATIRE PROFESIONALA: liceul OCUPATIA: agent vanzari DOMICILIUL: Focsani CONDITII DE VIATA: bune, locuieste cu parintii la bloc, apartament cu trei camere OBISNUINTE DE VIATA: fumeaza ( 10-15 tigari/zi ), o cafea zilnic SEMNE PARTICULARE: - inaltime: 1,77 cm; - greutate: 76 kg; - grup sanguin: A II, RH negativ; - nu se stie alergica la nici un medicament FUNCTII VITALE: TA = 120/ 75 mm Hg AV = 95 b/min R = 24 r/min T0 = 38,70 C FUNCTII VEGETATIVE: - apetit inapetenta - scaun normal - diureza: scazuta - durere vie in fosa iliaca dreapta ANTECEDENTE PERSONALE: - bolile copilariei dureri moderate ANTECEDENTE HEREDO- COLATERALE: neaga boli importante. 5.Date obiective DATA INTERNARII: 17.01.2005 OBSERVATII: sistem osteo- articular integru, tegumente curate, intacte, usor congestionate de febra , stare generala usor alterata. DIAGNOSTIC MEDICAL: apendicita acuta MOTIVELE INTERNARII: - greata; - cefalee; - tahipnee; - tahicardie; - febra moderata (38,70C ); - dureri in fosa iliaca dreapta; ISTORICUL BOLII: Debutul afectiunii de 24h dupa un efort fizic prelungit. Pacientul afirma ca durerea in fosa iliaca dreapta a aparut brusc, fiind insotita de febra, cefalee, greata, motive pentru care pacientul s-a prezentat la spital. NEVOI AFECTATEOBIECTIVEIMPLEMENTAREEVALUARE 17)ORA 8, 1.05 1)Nevoia de a evita pericolele. D.I. Vulnerabilitatea fata de pericole; - Risc de complicatii postoperatorii. - Anxietate; - Durere in zona inghinala dreapta. TA = 120/75 mm Hg R = 24 r/min AV = 95 b/min; - Febra: 38,70C.-Reducerea anxietatii -Combaterea durerii; - Scaderea febrei; -Prevenirea complicatiilor posibile - Ma recomand pacientului. - Port discutii cu pacientul pentru a inlatura anxietatea. il asigur sa aiba incredere in echipa de ingrijire - Aplic punga cu gheata in zona inghinala pentru a diminua durerea. - Administrez la indicatia medicului Algocalmin f.I,IM. - Recoltez sange pentru investigatii de laborator in urgenta: HLG, grup sanguin si Rh, VSH, glicemie. ORA 1200 TA = 120/70 mm Hg R = 22 r/min AV = 90b/min T0 = 38,20C. Pacientul este mai linistit. 2) Nevoia de a respira si de a avea o buna circulatie. DI- Tahicardie (95 b/min), Tahipnee (24 r/min) Reducerea durerii, a febrei. -Mentinerea functiilor vitale in limitele fiziologice.Asigur pacientului o pozitie antalgica. Aerisesc salonul. Masor functiile vitale si le notez in F.O. Pentru durere si febra aplic punga cu gheata in regiunea inghinala si comprese reci pe frunte.R = 22 r/min AV = 90 b/min Pacientul este mai linistit si coopereaza cu echipa de ingrijire. 3) Nevoia de a-si pastra temperatura corpului in limite fiziologice. D.I. Hipertermie Febra moderata (38,70C) Anxietate, proces inflamator, durere.- Mentinerea temperaturii in limite fiziologice. - Reducerea durerii si a anxietatii. -Administrez, la indicatia medicului, Algocalmin f.I IM. - Aplic comprese reci pe frunte. - Asigur lenjerie curata si uscata- atat de corp cat si de pat. - Aerisesc salonul. Temperatura a scazut la 38,20C NEVOI AFECTATEOBIECTIVEIMPLEMENTAREEVALUARE 4) Nevoia de a se alimenta si hidrata. D.I. Inapetenta (greata) Hidratare insuficienta.Reducerea greturilor. Pacientul sa se hidrateze corespunzator.- Asigur pacientului o hidratare in limite fiziologice. - Rog pacientul sa respire adanc pentru a-i diminua senzatia de greata. - Aerisesc salonulSenzatia de greata este mai dinimuata. Pacientul se hidrateaza suficient. 5) Nevoia de a elimina. D.I. eliminare indecvata. ( Oligurie- 900 ml/24h ). - Transpiratii moderate.- Asigurarea unei diureze in limite fiziologice.- insotesc pacientul la toaleta pentru satisfacerea nevoii, ii explic importanta tehnicii de a se spala pe maini. - Notez diureza, cantitatea in F.O. - Asigur lenjerie de pat si corp curata si uscata.- Elimina urina in cantitate normala. - Pacientul se simte mai bine dupa schimbarea hainelor. 6) Nevoia de a se imbraca si dezbraca: D.I. Incapacitate in satisfacerea nevoii: durere.- Reducerea durerii. - Autonomie in efectuarea imbracarii si dezbracarii.-Discut cu pacientul, ii explic ca aceasta incapacitate de a se imbraca si dezbraca este temporara, fiind provocata de durere. - Ajut pacientul in satisfacerea nevoii. - Asigur lenjerie de pat si de corp curata, uacata si lejera.- Pacientul se simte mai bine, curat. Colaboreaza cu echipa de ingrijire. 7) Nevoia de a dormi si a se odihni D.I. Somn intrerupt, insomnie (durere) - Reducerea durerii si asigurarea unui somn odihnitor, linistit.- Discut cu pacientul pentru a-i inlatura anxietatea. - Creez un climat favorabil odihnei: salon aerisit, liniste, temperatura moderata, lenjerie curata, adecvata anotimpului).- Pacientul este mai linistit, doarme aprox.. o ora in timpul zilei. NEVOIA AFECTATAOBIECTIVEIMPLEMENTAREEVALUARE 8) Nevoia de a fi curat si ingrijit. D.I. Imposibilitatea satisfacerii nevoii.- Pregatirea tegumentelor pentru interventia chirurgicala. .-Medicul a hotarat efectuarea interventiei chirurgicale la ora 1500. -Efectuez toaleta partiala a pacientului, pregatesc locul (zona) operatorie prin radere si dezinfectare cu alcool. - Masor si notez functiile vitale.Pacientul se simte bine, mai linistit psihic, colaboreaza cu echipa de ingrijire. RAPORT DE PREDARE ZIUA I preoperator La schimbarea turei predau pacientul M.C. Campul operator este efectuat. Pacientul este linistit din punct de vedere psihic. Tratament medicamentos: Penicilina 1000000 U.I. la 6 ore (inceput preoperator ). NEVOIA AFECTATAOBIECTIVEIMPLEMENTAREEVALUARE ORA 800, 18.01.2004 1)Nevoia de a evita pericolele. D.I. Vulnerabilitatea fata de pericole - Risc potential de complicatii imediate si tardive: -Hemoragie postoperatorie - Ocluzie intestinala; - Evisceratii Risc pentru infectarea plagii operatorii; - Durere- Combaterea durerii -Prevenirea complicatiilor imediate si tardive;Masor functiile vitale si le notez in F.O. - Asigur o pozitie antalgica pacientului in pat - Asigur un microclimat favorabil -Administrez la indicatia medicului antialgice: Algocalmin f.I, IM si antibiotice- Penicilina 1000000 U.I. la 6 ore. - Pansarea plagii in perfecte conditii de asepsie.ORA 1200 - Dureri diminuate - Nu prezinta complicatii - Plaga curata, nu prezinta semne de infectie. TA = 115/60 mm Hg AV = 85 b/ min R = 20 r/min 2) Nevoia de a se alimenta si hidrata. D.I. Inapetnta Dificultate de a se alimenta si hidrata.- Urmarirea si efectuarea unei hidratari in limite normale.- Asigur pacientului o pozitie antalgica, ii explic importanta unei hidratari corespunzatoare. - il incurajez sa consume ceai indulcit, compot, supa de zarzavat strecurata.Pacientul intelege si coopereaza consumand lichide pentru asigurarea necesarului hidric al organismului. 3) Nevoia de a elimina D.I. Oligurie ( aprox. 1100ml/24h )- Sa prezinte o diureza in limite fiziologice. - Sa se reia tranzitul intestinal.- Ajut pacientul sa mearga la toaleta, observ si notez diureza in F.O.Diureza limite normale (1500 ml/24h ) Tranzit intestinal prezent. NEVOIA AFECTATAOBIECTIVEIMPLEMENTAREEVALUARE 4) Nevoia de a fi curat si ingrijit. D.I. Dificultate in satisfacerea nevoii.- Mentinerea tegumentelor curate. - plaga operatorie- pansament curat, uscat. - autonomie in satisfacerea nevoii.- insotesc pacientul la baie, il ajut la efectuarea toaletei pe regiuni, ii explic importanta igienei in viata omului. - efectuez pansarea plagii in conditii de asepsie. .- pacientul intelege, colaboreaza, se simte bine fizic si psihic. -plaga prezinta semne de vindecare. 5) Nevoia de a-si mentine temperatura corpului in limite fiziologice. D.I. Subfebrilitate (37,50C) - durere, anxietateScaderea febrei, a durerii, inlaturarea anxietatii.- administrez o fiola de Algocalmin, la indicatia medicului - salon aerisit,. -discut cu pacientul pentru a-i inlatura anxietatea.Pacientul s-a mai linistit,. Durerea este mai diminuata, febra a scazut la 37,10C. 6) Nevoia de a se odihni si a dormi. D.I. Somn intrerupt ( durere)- calmarea durerii. - sa beneficieze de un somn linistit, suficient cantitativ si calitativ- administrez Algocalmin f. I IM, la indicatia medicului - asigur un climat favorabil odihnei: salon aerisit, lenjerie curata, o pozitie antalgica, relaxata, liniste. - stabilesc impreuna cu paientul un orar de somn si odihnaPacientul intelege, se linisteste, doarme aproximativ o ora si jumatate in timpul zilei. NEVOIA AFECTATAOBIECTIVEIMPLEMENTAREEVALUARE 6) Nevoia de a se imbraca si dezbraca. D.I. Incapaitate in satisfacerea nevoii. Sa prezinte autonomie in satisfacerea nevoii si sa nu mai prezinte dureri la nivelul plagii operatorii.- Ajut pacientul sa-si schimbe hainele, asigurandu-i lenjerie de corp si pat curata si uscata si ii explic ca aceasta problema se va rezolva odata cu calmarea durerilor operatorii - ajut pacientul sa ocupe in pat o pozitie cat mai comoda, il rog sa se relaxeze..Pacientul intelege, se simte mai bine in haine curate. RAPORT DE PREDARE ZIUA a- II a - postoperatorie La schimbarea turei predau pacientul M.C. cu o stare usor alterata Pacienta prezinta: dureri moderate la nivelul plagii operatorii. Confirma tratamentul cu: - Penicilina: 1000000 U.I. la 6 ore; - Algocalmin f.I IM. Functii vitale in limite fiziologice masurate si notate in F.O., astfel: - TA = 120/60 mm Hg; - AV = 78 b/min - R = 19 r/min. - T0 = 37,10C. NEVOIA AFECTATAOBIECTIVEIMPLEMENTAREEVALUARE 19.01.2005, ORA 800 1)Nevoia de a evita pericolele. D.I. Vulnerabilitatea fata de pericole: - risc de infectie la nivelul plagii operatorii - durere - anxietate- reducerea anxietatii, a durerii - prevenirea eventualelor infectii- asigur un microclimat favorabil: salon aerisit, lenjerie curata: la indicatia medicului, administrez IM, o fiola de algocalmin; - efectuez toaleta plagii in conditie de asepsie; - mobilizez activ pacientul; masor si notez in F.O. functiile vitale. - asigur pozitia antalgica, relaxata a pacientului.ORA1200 TA = 120/60 mm Hg AV = 82 b/min R = 21 r/min T0 = 37,40C Dureri diminuate Plaga operatorie fara risc de infectie. 2) Nevoia de a se alimenta si hidrata. D.I. Inapetenta Dificultate de a se alimenta si hidrata.- asigurarea alimentarii si hidratarii corespunzatoare a pacientului- explic pacientului importanta hidratarii si alimentarii corespunzatoare, incurajez pacientul sa consume: ceaiuri neindulcite, compot, supe de zarzavat, piureuri de legume.Pacientul intelege, colaboreaza, se hidrateaza si se alimenteaza corespunzator. 3) Nevoia de a elimina- pacientul sa prezinte o diureza in limite normale. - sa prezinte tranzit intestinal.- insotesc la toaleta pentru satisfacerea nevoii, observ si notez in F.O. cantitatea si aspectul diurezei. - tranzit intestinal prezent- diureza normala 1700 ml/24 h - tranzit intestinal prezent 4) Nevoia de a-si mentine temperatura corpului in limite fiziologice: D.I. subfebrilitate T0 = 37,60C.- pacientul sa prezinte o temperatura in limite fiziologice- administrez la indicatia medicului, algocalin f I, IM - aerisesc salonul discut cu pacientul si-l rog sa stea linistit, sa se relaxezePacientul este linistit T0 0 36,90C. NEVOIA AFECTATAOBIECTIVEIMPLEMENTAREEVALUARE 19.01.2005, ORA 800 1)Nevoia de a evita pericolele. D.I. Vulnerabilitatea fata de pericole: - risc de infectie la nivelul plagii operatorii - durere - anxietate- reducerea durerii si eliminarea riscului infectios- asigur un microclimat favorabil: salon aerisit, lenjerie curata: - la indicatia medicului, administrez IM, o fiola de algocalmin; - efectuez toaleta plagii in conditie de asepsie; - mobilizez activ si pasiv pacientul; - masor si notez in F.O. functiile vitale. - asigur pozitia antalgica, relaxata a pacientului.ORA1200 TA = 130/70 mm Hg AV = 82 b/min R = 19 r/min T0 = 37,70C Dureri diminuate Plaga operatorie fara risc de infectie. 2) Nevoia de a se alimenta si hidrata. D.I. Inapetenta Dificultate de a se alimenta si hidrata.- asigurarea alimentarii si hidratarii corespunzatoare a pacientului- explic pacientului importanta hidratarii -incurajez pacientul sa consume: ceaiuri neindulcite, compot, supe de zarzavat, piureuri de legume.Pacientul se hidrateaza si se alimenteaza corespunzator. 3) Nevoia de a elimina - diureza normala- pacientul sa prezinte o diureza fiziologica - sa prezinte tranzit intestinal.- insotesc la toaleta pentru satisfacerea nevoii, -observ si notez in F.O. cantitatea si aspectul diurezei. - elimina gaze- diureza normala 1500 ml/24 h - tranzit intestinal prezent 4) Nevoia de a-si mentine temperatura corpului in limite fiziologice: D.I. subfebrilitate T0 = 37,60C.- pacientul sa prezinte o temperatura in limite fiziologice- administrez la indicatia medicului, algocalin f I, IM - aerisesc salonul discut cu pacientul si-l rog sa stea linistit, sa se relaxezePacientul este mai linistit T0 0 370C. NEVOIA AFECTATAOBIECTIVEIMPLEMENTAREEVALUARE 5) Nevoia de a fi curat si ingrijit. Dificultate in satisfacerea nevoii- Pacientul sa aiba autonomie in satisfacerea nevoii-insotescpacientul la baie, unde isi efectueaza toaleta partiala -ii ofer schimburi curate, uscate - discut cu pacienta pentru a-si recapata increderea in sinePacienta colaboreaza. isi efectueaza toaleta pe regiuni. Nevoi satisfacute. RAPORT DE PREDARE ZIUA a- III a postoperatorie Predau pacientul M.C. cu stare generala buna. Pacientul are tranzit intestinal prezent, diureza corespunzatoare. Functii vitale: masurate si notate in F.O. Sunt in limite fiziologice. TA = 125/70 mm Hg. AV = 75 b/min. R = 19 r/min. T0 = 36,80C. Continua tratamentul cu antibiotice: Penicilina: 1000000 U.I. la 6 ore. FISE TEHNICE EFECTUAREA INJECTIEI INTRAMUSCULARE Injectia intramusculara constituie introducerea unei solutii izotonice, uleioase sau a unei substante coloidale in stratul muscular prin intermediul unui ac atasat la seringa. Scop: introducerea in organism a unor substante medicamentoase. Locuri de electie: -Regiunea superoexterna deasupra marelui trohauter. -Fata externa a coapsei, in treimea mijlocie. -Fata externa a bratului, in muschiul deltoid Materiale necesare: -tava medicala cu medicamentul de injectat in flacon inchis; -tampoane de vata cu alcool; -pile de metal pentru desfacerea fiolei; -seringa sterila: -1-2 ace ( 40-50 mm lungime ) sterile; -medicamente pentru eventuale accidente ( Adrenalina, Calciu, Romergan) Etape si tipuri de executie 1. Pregatirea instrumentelor si a materialelor necesare -se pregatesc materialele necesare -se transporta materialele langa bolnav. 2. Pregatirea psihica a bolnavului -se anunta bolnavul si i se explica necesitatea tehnicii; -se asaza bolnavul in decubit ventral, lateral, pozitie sezanda sau in picioare. Stabilirea locului injectiei: -se descopera regiunea aleasa pentru injectie; -pentru injectie in regiunea fesiera, se repereaza urmatoarele puncte: a)Punctul Smarnov, la un lat de deget deasupra marelui trohauter si inapoia lui; b)Punctul Barthelewy la unirea treimei externe cu cele doua treimi interne ale liniei care uneste spina iliaca antero-superioara cu extremitatea superioara a santului interfesier; c)Zona situata deasupra liniei care uneste spina iliaca posterioara cu marele Trohauter. 4. Efectuarea injectiei: -spalarea pe maini cu apa si sapun; -dezinfectarea mainilor cu alcool; -se monteaza seringa in conditii de asepsie perfecta; -se incarca seringa cu substanta de injectat, dupa verificarea fiolei, se elimina bulele de aer; -se schimba acul, indepartandu-l pe cel cu care a fost inspirata substanta si se adapteaza un ac potrivit pentru injectie; -se dezinfecteaza locul injectiei cu un tampon de vata cu alcool; -se invita bolnavul sa-si relaxeze musculatura si sa stea linistit; -se intinde pielea intre police si indexul sau mediul mainii stangi; -se inteapa perpendicular pielea, patrunzand ( 4-6 cm) cu rapiditate si siguranta cu acul montat la seringa; -se verifica pozitia acului prin aspiratie; -se injecteaza lent lichidul; -dupa injectare se scoate brusc acul cu seringa, acoperind locul cu un tampon de vata cu alcool; -se maseaza locul cu tamponul de alcool pentru a disocia planurile tesuturilor strapunse, activand circulatia pentru a favoriza absorbtia; -se asaza bolnavul in pozitie comoda unde va sta in repaus fizic timp de 10-15 min.; -spalarea pe maini cu apa si sapun 6.Reorganizarea locului de munca: -se arunca la cos deseurile de la injectie (fiole golite, ambalaje); -seringa, acul si tampoanele de vata se pun in cutia ce va fi dusa la crematoriu. TEHNICI DE EVALUARE SI SATISFACERE A NEVOILOR FUNDAMENTALE PRINCIPII GENERALE 1.Aprecierea necesitatii tehnicii si a performantei acestuia pentru pacient: -asistentul trebuie sa cunoasca indicatiile si contraindicatiile fiecarei proceduri; - orice procedura contraindicata este aceea pentru care exista motive ca raspunsul pacientului sa fie advers. -in unele situatii o procedura poate fi contraindicata din cauza unor schimbari in starea de sanatate a pacientului. 2.Efectuarea tehnicii cu competenta -asistentul trebuie sa-si perfectioneze actiunile si procedurile care-i sunt familiare, pe baze stiintifice; -asistentul trebuie sa inteleaga rationamentul fiecarei etape. 3. Pregatirea locului unde se desfasoara: -unele tehnici presupun modificarea mediului ( temperatura, lumina): -necesitatea unui pat accesibil si care sa permita asezarea pacientului in diferite pozitii, sa asigure confortul si sa previna accidentele. 4. Asigurarea echipamentului necesar -in functie de tehnica executata; -sa asigure cresterea eficientei si reducerea timpului necesar si a energiei- prin pregatirea lui langa pacient si la indemana asistentului. 5. Asigurarea intimitatii pacientului: -se va descoperi doar partea necesara efectuarii tehnicii: -se vor utiliza paravanul de protectie: -nu se vor face aprecieri asupra aspectului fizic al pacientului sau asupra mirosului emanat. 6. Pregatirea psihica a pacientului -explicarea tehnicii ( pacientii sunt mai putin capabili sa faca fata durerii, stresului situational, daca nu cunosc ce-i asteapta), in termeni accesibili, fara exagerari; -sa i se permita pacientului sa puna intrebari si sa i se raspunda prompt. 7. Pregatirea fizica a pacientului: - asigurarea pozitiei ( cand nu este capabil- ajutarea si mentinerea in pozitie pentru a preveni accidentele);i 8. Respectarea masurilor de asepsie -material si instrumentar deznfectat sau sterilizat, in functie de cerinte; -echipament de protectie corespunzator; -spalarea pe maini inainte si dupa efectuarea fiecarei tehnici. 9. Respectarea comportamentului obisnuit al pacientului: - asigurarea orelor de somn; -asigurarea timpului intre tehnici, pentru ca pacientului sa i se asigure senzatia de independenta. 10. ingrijirea dupa procedura -pozitie confortabila; -mentinerea in repaus timp corespunzator. 11. Curatirea, dezinfectarea si sterilizarea echipamentului utilizat. 12. Pregatirea specimenelor obtinute pentru laborator. 13.Notarea tehnicii si a incidentelor sau accidentelor. NEVOIA DE A RESPIRA SI A AVEA O BUNA CIRCULATIE Evaluarea functiilor private Functiile vitale includ: respiratia, pulsul, tensiunea arteriala si temperatura. Ele sunt frecvent utilizate ca indicatori ai starii de sanatate sau de boala. Masurarea functiilor vitale - cand intervine o schimbare in starea de sanatate a unei persoane; -cand este admis intr-o unitate spitaliceasca ( la internare, pe toata perioada spitalizarii si la externare); -inainte si dupa proceduri invazive de diagnostic; -inainte si dupa administrarea medicamentelor care au efect asupra sistemlui respirator si cardiovascular; -inainte si dupa efectuarea interventiilor de ingrijire care pot influenta functiile vitale. OBSERVAREA SI MASURAREA RESPIRATIEI Scop: evaluarea functiei respiratorii a pacientului, fiind un indiciu al evolutiei bolii, al aparitiei unor complicatii si al prognosticului. Elemente de apreciat: - tipul respiratiei; - amplitudinea miscarilor respiratorii; - ritmul; - frecventa. Materiale necesare: - ceas cu secundar; - pix cu pasta verde; - foaie de temperatura. Interventiile asistentului: - aseaza bolnavul in decubit dorsal, fara a explica tehnica ce urmeaza a fi efectuata; -plasarea mainii cu fata palmara pe suprafata toracelui; -numararea inspiratiilor timp deun minut; -consemnarea valorii obtinute printr-un punct p foaia de temperatura ( fiecare linie orizontala a foii reprezinta doua respiratii); -unirea cu o linie a valorii prezente cu cea anterioara, pentru obtinerea curbei; -in alte documente medicale se poate nota cifric valoarea obtinuta, cat si caracteristicile respiratiei ( R = 18 resp/min, amplitudine medie); -aprecierea celorlalte elemente ale functiei respiratorii se face prin simpla observare a miscarilor respiratorii. MASURAREA PULSULUI Scop: evaluarea functiei cardio-vasculare. Elemente de apreciat: - ritmicitatea; - frecventa; - celeritatea - amplitudine. Locuri de masurat: orice artera accesibila palparii si care poate fi comprimata pe un plan osos: artera radiala, carotida, temporala, humerala, femurala, poplitee, pedicioasa Materiale necesare: - ceas cu secundar: - pix cu pasta rosie: - foaia de temperatura. Interventiile asistentului: -pregatirea psihica a pacientului: -asigurarea repausului fizic si psihic 10-15 min -spalarea pe maini -reperarea arterei -fixarea degetelor palpatoare pe traiectul arterei -exercitarea unei presiuni asupra peretelui arterial cu varful degetelor -numararea pulsatiilor timp de un minut -consemnarea valorii obtinute printr-un punct pe foia de temperatura, tinand cont ca fiecare linie orizontala a foii reprezinta patru pulsatii -unirea valorii prezente cu cea anterioara cu o linie, pentru obtinerea curbei -consemnarea in alte documente medicale a valorii obtinute si a caracteristicilor pulsului ( AV = 82 b/min, puls regulat) MASURAREA TENSIUNII ARTERIALE Scop: evaluarea functiilor cardio-vasculare ( forta de contractie a inimii, rezistenta determinata de elasticitatea si calibrul vaselor). Elemente de evaluat: - tensiunea arteriala sistolica ( maxima) - tensiunea arteriala diastolica ( minima) Materiale necesare: - aparat pentru masurarea tensiunii arteriale ( tensiometru) - stetoscop biauricular - tampon de vata cu alcool - pix cu pasta rosie Metode de determinare: - palpatorie - ascultatorie Interventiile asistentului: a) Pentru metoda asculatorie: -pregatirea psihica a pacientului -asigurarea repausului fizic si psihic timp de 15 minute -spalarea pe maini -se aplica manseta pneumatica pe bratul pacientului, sprijinit si in extensie -se fixeaza membrana stetoscopului pe artera humerala, sub marginea inferioara a mansetei -se introduc olivele stetoscopului in urechi ( care in prealabil au fost dezinfectate) -se pompeaza aer in manseta pneumatica, cu ajutorul peri de cauciuc, pana la disparitia zgomotelor palsatile -se decomprima progresiv aerul din manseta prin deschiderea supapei, pana cand se percepe primul zgomot arterial ( care prezinta valoareatensiunii arteriale maxime) -se retine valoarea indicata de coloana de mercur sau acul manometrului, pentru a fi consemnata -se continua decomprimarea, zgomotele arteriale devenind tot mai puternice -se retine valoarea indicata de coloana de mercur sau de acul manometrului, in momentul in care zgomotele dispar, aceasta reprezentand tensiunea arteriala minima -se noteaza pe foaia de temperatura valorile obtinute cu o linie orizontala de culoare rosie, socotindu-se pentru fiecare linie a foii o unitate coloana de mercur -se unesc liniile orizontale cu liniile verticale si se hasureaza spatiul rezultat - in alte documente medicale se inregistreaza cifric: TA max = 150 mm Hg, T.A. min = 75mm Hg. -Se dezinfecteaza olivel b)Pentru metoda palpatorie: -determinarea se face prin palparea arterei radiale -nu se foloseste stetoscopul biauricular -etapele sunt identice metodei ascultatorii -are dezavantajul obtinerii unor valori mai mici decat realitatea, palparea pulsului periferic fiind posibila numai dupa reducerea accentuata a compresiunii exterioare. PUNCTIA VENOASA Definitie: Punctia venoasa reprezinta crearea unei cai de acces intr-o vena prin intermediul unui ac de punctie. Scop: - Explorator- recoltarea sangelui pentru examene de laborator biochimice, hematologice, serologice si bacteriologice - Terapeutic administrarea unor medicamente sub foema injectiei si perfuziei intravenoase: - recoltarea sangelui in vedere transfuzarii sale - executarea transfuziei de sange sau derivate ale sangelui - sangerarea 300-500 ml in edemul pulmonar acut, hipertensiune arteriala Locul punctiei: - venele de la plica cotului, unde se formeaza un "M" venos prin anastomozarea lor - venele antebratului -venele de pe fata dorsala a mainii -venele subclaviculare -venele femurale -venele maleolare interne -venele jugulare si epicraniene mai ales la sugari si copii mici Pregatirea punctiei: Materiale: -De protectie: - perna elastica pentru sprijinirea bratului - musama si aleza -Pentru dezinfectia tegumentului tip I protectia campului cutanatS apa si sapun, aparat de ras, alcool iodat, tinctiura de iod, alcool medicinal, pense porttampon, campuri sterile pentru izolarea locului. -Pentru dezinfectia si protectia mainilor: apa si sapun, alcool medicinal, manisi sterile din cauciuc. -Instrumentar si materiale sterile: ace de 25-30 mm, diametrul 6/10, 7/10, 10/10 mm in functie de scop, seringi de capacitati diferite in functie de scop, pense, tampoane, manusi chirurgicale. -Alte materiale: garou, eprubete uscate si etichete, cilindru gradat, fiole cu solutii medicamentoase, solutii perfuzabile, tavita renala;(materialele se vor folosi in functie de scopul punctiei). Pacientul oPregatirea psihica: se informeaza asupra punctiei oPregatirea fizica: pentru punctia la venele bratului, antebratului: - se aseaza intr-o pozitie confortabila atat pentru pacient cat si pentru persoana care executa punctia - se examineaza calitatea si starea venelor avand grija ca hainele sa nu impirdice circulatia de intoarcere la nivelul bratului - se asaza bratul pe pernita si musamaua in abductie si oxtensie maxima - se dezinfecteaza tegumentele - se aplica garoul la o distanta de 7-8 cm deasupra locului punctiei, strangandu-l astfel incat sa opreasca circulatia venoasa fara a comprima artera - se recomanda pacientului sa stranga pumnul, venele devenind tengescente Executia punctiei - asistentul imbraca manusile sterile si se aseaza vis-a-vis de bolnav - se fixeaza vena cu policele mainii stangi la 4-5 cm sub locul punctiei, executand o usoara compresiune si tractiune in jos asupra tesuturilor vecine. - se fixeaza seringa, gradatiile fiind in sus, acul atasat cu bizonul in sus, in mana dreapta, intre police si restul degetelor. - se patrunde cu acul traversand, in ordine, tegumentul indirectie oblica ( unghi de 30 grade) apoi peretele venos invingandu-se o rezistenta elastica, pana cand acul inainteaza in gol. - se schimba directia acului 1-2 cm in lumenul venei -se controleaza patrunderea acului in vena prin aspiratie cu seringa -se continua tehnica, in functie de scopul punctiei venoase: injectarea medicamentoasa, recoltarea sangelui, perfuzie. -in caz de sangerare, se prelungeste acul perfuziei cu un tub din polietilena care se introduce in vasul colector, garoul ramanand legat de brat. -Se indeparteaza staza venoasa dupa executarea tehnicii prin desfacerea garoului si pumnului. -Se aplica tamponul imbibat in solutie dezinfectanta la locul de patrundere a acului si se retrage brusc. -Se comprima locul punctiei 1-3 minute, bratul fiind in pozitie verticala. ingrijirea ulterioara a pacientului - se face toaleta locala a tegumentului - se schimba lenjeria daca este murdara - se asigura o pozitie comoda in pat. - se supravegheaza pacientul. Pregatirea sangelui pentru trimiterea la laborator: - se face imediat. Pregatirea produsului recoltat - pentru examene de laborator, eprubetele se eticheteaza, se completeaza formularele de trimitere. Se masoara cantitatea. PUNCTIA RAHIDIANA Definitie: Punctia rahidiana reprezinta patrunderea cu un ac in spatiul subarahnoidian printre vertebre. Scop: - Explorator: - masurarea presiunii lichidului cefalorahidian. - recoltarea lichidului in vederea examenului macroscopic si de laborator. - injectarea de substante radioopace pentru examenul radiologic al maduvei (aer sau substante pe baza de iod). - Terapeutic- prin punctie se face decomprimarea in cazul sindromului de hipertensiune intracraniana. -introducerea medicamentelor citostatice, serurile imune in spatiul subarahnoidian sau antibioticelor. - Anestezia- introducerea substantelor anestezice- rahianestezia. Indicatii: - boli inflamatorii ale sistemului nervos central ( meningita, encefalita), scleroza multipla, hemoragie subarahnoidiana, tumori cerebrale. - interventie chirurgicala cu scop anestezi. Locul punctiei: - punctie lombara D12- L1 sau L4-L5 - punctie dorsala D6-D7 - punctie suboccipitala externa si apofiza axisului, pe liia mediana. Pregatirea punctiei: Materiale: - de protectie a patului sau a mesei. -pentru dezinfectia pielii tip II. -Instrumente si materiale sterile: ace lungi cu diametrul 1-1,5 mm cu manechin, seringi, ac si seringa pentru anestezie, campurichirurgicale, comprese si tampoane, manusi de cauciuc, pense hemostatice, eprubete, lampa de spirt, tavita renala, manometru Claude. Medicamente: anestezice locale pentru anestezie, antibiotice, citostatice, seruri imune, preparate cortizonice ( materialele se aleg in functie de scopul punctiei). Pacientul: - Pregatirea psihica- se infoemeaza pacientul cu privire la necesitatea punctiei si i se explica pozitia in care va sta. - pregatirea fizica: pacientul este "ajejun"; pozitia este data in functie de locul punctiei si starea lui. - pozitia de decubit lateral in pat cu spatele la marginea patului, coapsele flectate pe abdomen, barbia atinge pieptul ( pozitia "spate de pisica" sau asemanatoare cu cea a embrionului). - pozitia sezand pe masa de operatie sau de tratament cu mainile pe coapse, capul in hiperflexie. Pacientul este tinut in pozitia respectiva de asistenta medicala. Executia punctiei -se face de catre medic ajutat de 1-2 asistente medicale. -Se desfasoara in salon, in sala de tratament sau in sala de operatie (punctie anestezica). ingrijirea ulterioara a pacientului: - pacientul sta in decubit dorsal fara perna 24 ore. - dupa 6 ore se poate alimenta si hidrata la pat. - se supravegheaza semnele vitale: puls, tensiune arteriala, respiratie. -se informeaza medicul in cazul aparitiei unei manifestari, cum ar fi:varsaturi, greturi, cefalee. Pregatirea produsului pentru examinare: - examinarea macroscopica se face imediat, apreciindu-se culoarea, aspectul, presiunea lichidului este limpede, clar ca apa de stanca, se scurge picatura cu picatura; in stari patologice, cefalorahidian poate fi : hemoragic, purulent, iar viteza sa de scurgere poate creste. -pentru examenul citologic, biochimic, bacteriologic, lichidul este trimis la laborator. Notarea punctiei in foaia de observatie: -se noteaza aspectul lichidului si presiunea, precum si data, ora, numele persoanei care a executat punctia. Accidente: - sindromul postpunctional ( ameteli, cefalee, varsaturi, rahialgii) datorat hipotensiunii lichidiene provocate de punctie; - hemoragii care apar prin ac in timpul punctiei, fara importanta. - contractura fetei, gatului sau a venei membre prin atingerea maduvei cervicale, cand s-a executat punctia suboccipitala. -socul reflex poate duce la sincope mortale; accidentul este foarte rar (se vor pregati mijloace obisnuite de reanimare). RECOLTAREA SaNGELUI Sangele se recolteaza pentru examene: - hematologice - biochimice - bacteriologice - parazitologice -serologice. Recoltarea se face prin: -intepare: - la adult- pulpa degetului - lobul urechii - la copil- fata plantara a halucelui - calcai -punctie venoasa. -Punctie arteriala. Recoltarea sangelui capilar pentru examene hematologice Pregatiri: Materiale:- de protectie- manusi de cauciuc -sterile: ace, tampoane de vata, seruri terte -nesterile: tava medicala curata, camera umeda, lame uscate, curate, degresate, slefuite; pipete Potain -solutii dezinfectante: alcool 900 Pacient: -Pregatire psihica- se anunta sa nu manance. - i se explica necesitatea efectuarii tehnicii. -Pregatire fizica- se asaza in pozitie sezand cu mana sprijinita. Executii: - se aseptizeaza pielea degetului inelar sau mediu cu un tampon cu alcool 900 - se evita congestionarea printr-o frecare puternica si prelungita. - se asteapta evaporarea alcoolului - cu o miscre brusca se inteapa pilea pulpei degetului in partea laterala a extremitatii, perpendicular pe straturile cutanate. - se sterge cu un tampon prima picatura, se lasa sa se formeze o alta picatura de sange din care se recolteaza cu pipeta sau lama. -se sterge cu un tampon de alcool. Pregatirea produsului de laborator- efectuarea frotiului - la extremitatea unei lame se pune o picatura de 3-4 mm diametru. - se aseaza o lamela cu marginile slefiute in unghi de 45 grade cu lama. - lamela se trage catre partea libera a lamei, pastrand aceeasi inclinatie si antrenand toata picatura fara sa o fragmenteze. - se agita lamela pentru uscare. -se echiteaza si se trimite la laborator. Recoltarea sangelui venos pentru examene hematologice Sedimentarea. Asezarea progresiva a elementelor figurate spre fundul eprubetei din sange necoagulat lasat in repaus ( fenomen fizic). Viteza de sedimentare a hematiilor ( V.S.H.)- rapiditatea cu care se produce depunerea lor. Pregatirea pentru V.S.H.: -Materiale:- sterile:- seringa de 2 ml uscata - solutie de citrat de Na 38%. - ace pentru punctie venoasa. - nesterile:- statice si pipeta Westergreen - pernuta, musama - eprubete - tavita renala - garou vata. Solutii dezinfectante: alcool 700. Pacientul - Pregatire psihica:- i se explica cu 24 ore inainte necesitatea efectuarii examinarii. - pregatire fizica:- se anunta sa nu manance. - se pastreaza repaus fizic. Executia: - asistentul se spala pe maini cu apa si sapun - imbraca manusi de cauciuc sterile - aspira in seringa 0,4 ml citrat de Na 38% - punctioneaza vena fara garou si aspira sange pana la 2 ml - retrage acul si aplca tampon de vata cu alcool - scurge amestecl sange-citrat in eprubeta si omogenizeaza lent - aseaza eprubeta in stativ -ingrijirea pacientului Pregatirea produsului pentru laborator - se completeaza buletinul de analiza - se eticheteaza produsul -se aspira cu pipeta Westergreen pana la gradatia 200 si se asaza in stativ pe dopul de cauciuc, in pozitie strict verticala ( candexamenul se face la patul pacientului) Hematocrit Recoltarea sangelui pentru determinarea hematocritului se face prin punctie venoasa. Se recoltaza 2 ml de sange pe cristale de EDTA.( acid etilen diaminotetraacetic 1%)- 0,5 ml solutie, uscata prin evaporare. Rezistenta globulara - se recolteaza sangele pentru obtinerea globulelor rosii - se evita hemoliza si coagularea sangelui - sangele recoltat (5-6 ml) se trece imediat intr-un balon Erlenmyer de 100 ml in care s-au pus 5-10 perle de sticla. - se agita balonul timp de 5-10 minute cu miscari circulare - sangele se defibrineaza si nu se mai coaguleaza -se trimite la laborator De retinut: - un frotiu bun este fara goluri, cu un strat regulat. - frotiul de sange se fae numai cu sange praospat. - recoltarea VSH-ului se face numai cu seringa si acul uscat si numai seringa de 2ml - pentru examenul in "picatura groasa" sangele se recolteaza sub forma de picatura groasa. - se recolteaza pe fiecare extremitate a lamei cate 2-3 picaturi cat mai apropiate intre ele. - Cu coltul unei lame slefuite se amesteca picaturile, formand o para circulaara cu diametrul de aproximativ 1 cm. - se continua amestecarea picaturilor pana se formeaza un mic cheag- semnul unei defibrinari complete. - uscarea frotiului se face prin agitarea lamei. - numele bolnavului si numarul buletinului de analiza se inscriu direct pe lama cu un creion dermatograf. - picatura groasa se executa pentru punerea in evidenta a plasmodiilor, maladiilor. Recoltarea varsaturilor Definitie: Varsatura este un continut gastric care se elimina spontan, de obicei in afectiuni digestive, dar intalnit si ca un simptom in alte afectiuni sau in sarcina. Scop:- explorator: se fac examinari macroscopice, bacteriologice, chimice, pentru stabilirea diagnosticului. Pregatire: -Materiale:- 2 tavite renale curate si uscate. - pahar cu solutie aromata. - musama, aleza, prosop. - Pacient:- Psihic:- va fi incurajat si sustinut in timpul varsaturilor. -Fizic:- se asaza in pozitie sezanda sau decubit dorsal, cu capul intors lateral. - se asaza un prosop sub cap sau in jurul gatului. -se protejeaza lenjeria de pat si de corp cu musama si aleza. Executii: - se indeparteaza proteza dentara (unde e cazul). - i se ofera tavita renala sau o sustine asistentul. - sprijina fruntea bolnavului. - daca varsa dupa interventia chirurgicala intraabdominala va fi sfatuit sa comprime usor cu palma plaga operatorie. - dupa varsatura se indeparteaza tavita. - i se ofera paharul cu apa sa-si clateasca gura. ingrijirea ulterioara: - se sterge gura pacientului. - se indeparteaza materialele folosite. - se aseaza pacientul in pozitie comoda si se acopera. - se aeriseste salonul. - se supravegheaza pacientul in continuare. Pregatirea produsului pentru examenul de laborator - se completeaza buletinul de analiza. - se trimite produsul la laborator. Notarea in foaia de observatie: - se noteaza aspectul macroscopic, cantitate. - unele semne insotitoare sau premergatoare (cefalee, vertij. Ranspiratii, emisie fara efort, in jet). Sondaje Definitie: Sondajul reprezinta introducerea unei sonde sau cateter din metal, cauciuc sau material de plastic, prin caile naturale, intr-o cavitate natura a sondajului. Sondajul vezical Definitie Prin sondaj vezical se intelege introducerea unui instrument tubular (sonda sau cateter) prin uretra in vezica urinara, realizand astfel o comunicatie instrumentala intre interiorul vezicii si mediul extern. Generalitati: in ingrijirea curenta a pacientului, asistentul trebuie sa cunoasca tehnica sondajului evacuator la feme si barbati, precum si drenarea vezicii urinare. Scop:- explorator- recoltarea unei cantitati de urina pentru examenul de laborator. - modificarea unor modificari patologice ale uretrei si vezicii urinare. - terapeutic- evacuarea continutului (cand nu se face spontan). - executarea unor procedee terapeutice prin sondaj. Sondajul vezical la femei Pregatire: Materiale:- de protectie- musama si aleza - manusi sterile de cauciuc - sterile- 2 sonde lungi de aproximativ 15 cm cu varful usor indoit, complet rotunjit, avand 1-2 orificii laterale, aproape de varf. - 1-2 eprubete pentru urocultura. - medii de cultura in functie de germenii cautati. - ser fiziologic - casoleta cu pansamente. - 2 pense hemostatice - nesterile- materiale pentru toaleta organelor genitale - tavita renala, bazinet. - paravan -recipient pentru colectare. Medicamente:- ulei de parafina steril. -oxiciamera de mercura 1/5000 Pacienta: -pregatire psihica- se anunta si se explica necesitatea tehnicii -pregatire fizica: - se izoleaza patul cu paravan. - se protejeaza cu musama si aleza - se asaza pacienta in decubit dorsal cu ghenunchii si coapsele indepartate (pozitie ginecologica) - se indeparteaza perna si patura. - se acopera pacienta, lasand libera regiunea genitala. - se asaza bazinetul si se efectueaza toaleta organelor genitale externe. - se indeparteaza bazinetul si se asaza tavita enala intre coapsele pacientei Executie: - sondajul se efectueaza in conditii de perfecta asepsie, atat a pacientei si a instrumentelor, cat si a mainilor celui care o executa - asistentul imbraca manusi sterile - evidentiaza meatul urinar - dezinfecteaza cu oxicianura de mercur orificiul uretral de sus in jos, in directia anusului. - scoate sonda cu o pensa si o prinde intre degetele mediu si inelar ale mainii drepte - lubrefiaza sonda cu ulei steril, orientata cu varful in sus, sonda se introduce in uretra 4-5 cm - paralel cu inaintarea sondei, extremitatea acesteia va fi coborata print-o miscare in forma de arc pentru a-i usura trecerea in vezica. - primele picaturi se lasa sa se scurga in tavita renala, apoi in recipientele pregatite in functie de scop (urocultura, examen biochimic sau intr-un recipient de colectare). - extragerea sondei se face dupa pensarea orificiului extern prin aceleasi miscari in sens invers. ingrijirea ulterioara a pacientului - se efectueaza toaleta regiunii vulvare - se imbraca si se aseaza comod in pat - se va supraveghea in continuare. Notarea in foaia de observatie - se noteaza tehnica si numele persoanei care a efectuat-o - cantitatea de urina recoltata - aspectul macroscopic al urinei Sondajul vezical la barbati Pregatire: Materiale:- de protectie:- musama si traverse - manusi sterile de cauciuc - sterile:- 2 sonde lungi de aproximativ 15 cm cu varful usor indoit, complet rotunjit, avand 1-2 orificii laterale aproape de varf - 1-2 eprubete pentru urocultura - medii de cultura in functie de germenii cautati - ser fiziologic - casoleta cu pansamente - 2 pense hemostatice -nesterile:- materialele pentru toaleta organelor genitale - tavita renala, bazinet - paravan - recipient pentru colaborare - Medicamente:- ulei de parafina steril -oxiceanura de mercur 1/5000 Pacient: -psihic- se anunta si se explica necesitatea tehnicii -fizic:- se asaza pacientul in decubit dorsal cu picioarele intinse si usor indepartate. - se izoleaza patul cu paravan - se acopera pacientul lasand accesibila regiunea genitala - se face toaleta organelor genitale - sub bazin se aseaza o perna tare, musama si aleza -se aseaza tavita renala intre coapse. Executie: -asistentul imbraca manusi sterile. -alege sonda si o lubrefiaza -dezinfecteaza meatul urinar cu ser fiziologic si oxicianura de mercur - intre degetele inelar si mic ale mainii drepte printre extremitatea libera a sondei si cu ajutorul unei pense sterile tinute in aceeasi mana, apuca sonda in imediata vecinatate a varfului - introducerea varfului sondei in meat si impingerea usor cu pensa in timp ce mana stanga intinde penisul cat mai bine pentru ca sa dispara cutele transversale ale mucoasei uretrale care ar impiedica patrunderea sondei in vezica. - daca pe parcursul inaintarii sondei are obstacole anatomice sau functionale, asistentul retrage sonda si pregateste alta de calibru mai mic. - patrunderea sondei in vezica se semnalizeaza prin scurgerea urinei prin sonda. - se fixeaza sonda pana se evacueaza urina - se recolteaza urina in eprubetele sau recipientele pregatite in functie de examenele de laborator ce se vor efectua - restul urinei se capteaza in tavita renala sau in alt recipient -indepartarea sondei se face cu ajutorul unei pense dupa ce extremitatea libera a fost inchisa prin comprimare Pregatirea ulterioara a pacientului - se efectueaza toaleta si se imbraca pacientul - se schimba lenjeria care s-a patat de urina Notarea in foaia de observatie - cantitatea de urina colectata (volum, densitate) - aspectul macroscopic al urnei - numele persoanei care a efectuat-o - eventuale accidente sau incidente Complicatii: - imediate:- lezarea traumatica a mucoasei uretrale (se tradeaza prin hemoragie la diferite grade), se impune intreruperea imediata a tehnicii. - crearea unei cai false prin fortarea sondei, se previne prin efectuarea sondajului cu blandete si rabdare fara sa se forteze inaintarea sondei. -astuparea sondei in cursul evacuarii vezicii (oprirea curentului de urina), se destupa prin insuflarea cu aer sau injectarea a cativa ml de solutie dezinfectata. Tardive:- infectioase prin introducerea germenilor patologici, prin manevre sau instrumente nesterilizate. Clisma Dfinitie: Clisma este o forma speciala a tubajului prin care se introduc lichide in intestinul gros (prin anus in rect si colon) Cliama evacuatoare Executie: a) Clisma evacuatoare simpla: - se fixeaza canula la tubul irigatorului si se inchide robinetul - se verifica temperatura apei sau a solutiei medicamentoase - se umple irigatorul - se evacueaza aerul si prima coloana de apa - se lubrefiaza canula cu o compresa de tifon - se fixeaza irigatorul pe stativ - asistentul se spala pe maini si se dezinfecteaza - indeparteaza fesele pacientului cu mana stanga - introduce canula prin anus in rect (cu mana stanga) perpendicular pe suprafata adiacenta, cu varful indreptat inainte in directia vezicii urinare. - dupa ce varful canulei a trecut prin sfincter se ridica extremitatea externa si se indreapta varful in axa - se introduce canula 10-12 cm - se deschide robinetul sau pensa si se regleaza viteza de scurgere a apei prin ridicarea irigatorului la aproximativ 50 cm deasupra patului pacientului - pacientul este rugat sa respire adanc, sa-si relaxeze musculatura abdominala, sa retine solutia 10-15 minute - se inchide robinetul inainte ca nivelul apei sa se apropie de nivelul tubului de scurgere. - se indeparteaza canula si se aseaza in tavita renala - pacientul este adus in pozitie de decubit lateral drept, apoi in decubit dorsal pentru a usura patrunderea apei la o adancime mai mare - se capteaza scaunul la pat sau la toaleta. b)Clisma inalta - se procedeaza la fel ca la clisma evacuatoare simpla - se introduce o canula flexibila la 30-40 cm in colon. - se ridica irigatorul la 1,5 m pentru a realiza o presiune mai mare a apei. - temperatura apei va fi mai scazuta. c) Clisma prin sifonaj - se practica pentru a indeparta mucozitatile puroiului, exudatele sau toxinele microbiene de pe suprafata mucoaselor. - in pareze intestinale, ocluzia intestinala. - se foloseste o canula rectala de 35-40 cm lungime si 1,5 cm diametru, din cauciuc semirigid si prevazuta cu orificii largi - se adapteaza in tubul irigatorului o palnie de 1,5l se umple palnia cu apa calda la 350C si se deschide robinetul sau pensa lasand sa iasa aerul. - se lubrefiaza canula si se introduce pana in colonul sigmoid. - se ridica palnia la inaltimea de 1m si se da drumul apei. - inainte ca aceasta sa se goleasca se coboara sub nivelul colonului - se goleste palnia intr-un recipient - se repeta operatia de 5-6 ori pana ce prin tub se evacueaza apa curata d) Clisma uleioasa - se folosesc uleiuri vegetale incalzite la 380C in apa de baie - introducerea in rect se face cu ajutorul unui irigator la care rezervorul este inlocuit cu o palnie sau cu ajutorul unei seringi. - se introduce la presiune joasa. - aproximativ 200 ml ulei se introduc in 15-20 minute - se mentin in rect 6-12 ore - se recomanda in constipatii cronice, fecalom. e) Clisma purgativa - evacuarea colonului prin actiunea purgativa. - se utilizeaza solutie concentrata de sulfat de magneziu, care prin mecanism osmotic produce o transsudatie de lichid prin peretii intestinali ou lumen formand un scaun lichid abundent - se mai poate folosi bila de sare care are actiune stimulenta asupra perstaltismului intestinal Administrarea medicamentelor Definitie: Medicamentele sunt produse de origine minerala, vegetala, animala sau chimica (de sinteza), ransformate intr-o forma de administrare (preparate solide sau solutie) prescrise de medic. Administrarea medicamentelor pe cale orala Definitie: Calea orala este calea naturala de administrare a medicamentelor, acestea putandu-se resorbi la nivelul mucoasei bucale si a intestinului subtire sau gros. Scop: Administrarea este obtinerea efectelor locale sau generale ale medicamentelor. - Efecte locale: -favorizeaza cicatrizarea ulceratiilor mucoasei digestive -protejeaza mucoasa gastro-intestinala -inlocuieste fermentii digestivi, secretia gastrica in cazul lipsei acestora. -Efecte generale: -dezinfecteaza tubul digestiv -medicamentele administrate pe cale locala si resorb la nivelul mucoasei digestive, patrund in sange, apoi functioneaza asupra unor organe, sisteme, apaate ( antibiotice, vasodilatatoare, cardiotonice, sedative). Contraindicatii: - medicamentul este inactivat de secretiile digestive - pacientul refuza medicamentele -medicamentul prezinta proprietati iritante asupra mucoasei gastrice -se impune o actiune prompta a medicamentelor -medicamentul nu se resoarbe pe cale digestiva - se impune evitarea circulatiei portale Forme de prezentare a medicamentelor - lichide: solutii, mixturi, infuzii, decocturi, tinctiuri, extracte, uleiuri, emulsii - solide: pulbere, tablete, drajeuri, granule, mucilogii. Pregatirea administrarii medicamentelor - materiale: - lingura, lingurita, pipeta, sticla picuratoare, pahar gradat, ceasca -apa, ceai, lapte. - Pacient:- este informat asupra efectelor urmarite prin administrarea medicamentului respectiv si a eventualelor efecte secundare. -i se da in pozitie sezanda, daca starea lui permite. Administrarea medicamentelor - Lichide: -siropuri, uleiuri, ape minerale, emulsii -se masoara doza unica in pahar, ceasca de cafea -mixturile, solutiile, emulsiile se masoara cu lingura, lingurita -tinctiurile, extractele se dozeaza cu pipeta sau sticla picuratoare, apoi pacientul bea apa, ceai Medicamentele se pot dilua cu ceai, apa sau se administeaza ca atare. - Solide: - tabletele, drajeurile, se aseaza pe limba pacientului si se inghite ca atare. Tabletele care se resorb la nivelul mucoasei sublinguale (nitroglicerina) se aseaza sub limba pentru a fi inghitite. - pulberile nedivizate se dozeaza cu lingurita, unele pulberi se dizolva in apa, ceai si apoi se administreza sub forma de solutii. Reorganizarea: - instrumentele folosite se spala, se dezinfecteaza. Administrarea medicamentelor pe cale parentala Definitie: Calea parentala, in intelesul strict al cuvantului, reprezinta calea care ocoleste tubul digestiv. Dat fiind faptul ca in afara injectiilor si alte cai ocolesc tubul digestiv (ex. calea respiratorie) notiunea de cale parentala a fost considerata, pastrand in sfera ei numai calea injectabila de administrare a medicamentelor. Injectia consta in introducerea substantelor medicamentoase lichide in organism, prin intermediul unor ace care traverseaza tesuturile, acul fiind adaptat la seringa. Avantajele caii parentale: - dozarea precisa a medicamentelor - obtinerea unui efect rapid - posibilitatea administrarii medicamentelor la pacientul inconstient, cu hemoragie digestiva, varsaturi. Scopul injectiilor - explorator- care consta in testarea sensibilitatii organismului fata de diferite substante - terapeutic: administrarea medicamentelor Locul injectiilor: il constituie tesuturile in care se introduc medicamentele: -grosimea dermului- injectia intradermica -sub piele, in tesutul celular subcutanat- injectie subcutanata -tesutul muscular- injectie intramusculara -in vasele sangiune- injectie intravenoasa si injectie intraarteriala -in inima- injectie intracardiaca -injectie intraosoasa -in spatiul subarahnoidian. Alegerea caii de executare a injectiei este facuta de catre medic in functie de: scopul injectiei, rapiditatea efectului urmarit si compatibilitatea tesuturilor cu substanta injectata. Pregatirea injectiei Materiale: - seringi sterile, cu o capacitate in functie de cantitatea de solutie medicamentoasa. - pentru injectia intradermica, seringa de 0,5 ml, gradata in sutimi de ml. - pentru injectia intravenoasa, seringa cu amboul situat excentric Se prefera seringile de unica folosinta, in ambalajul individual, sterilizate, care prezinta urmatoarele avantaje. - conditii maxime de sterilitate - risc de contaminare a pacientului redus la maximum - economie de timp - economie de personal (pentru pregatirea in vederea refolosirii) - manipulare usoara - acele se gasesc impreuna cu seringa in acelasi ambalaj sau in ambalaje separate, se pregateste un ac cu diametrul mai mare pentru aspirarea solutiilor si altul pentru injectare. Medicamentul prescris se poate prezenta: a) ca medicament direct injectabil in fiole sau flacoane cu doza unica sau mai multe doze in seringa gata pregatita de intrebuintare. b)ca medicamente indirect injectabile, pudra sau produse liofilizate in fiole sau flacoane cu dop de cauciuc insotite sau nu de solvent. Fiolele, flacoanele, sunt etichetate, mentionandu-se numele medicamentului, calea de administrare, termenul de valabilitate. Alte materiale: tampoane sterile din vata sau tifon, solutii dezinfectante (alcool), pile din metal pentru deschiderea fiolelor, lampa de spirt, tavita renala, garou de cauciuc, pernita, musama. Pregatirea pacientului pentru injectare: - pregatirea psihica: se informeaza privind scopul si locul injectiei si eventualele reactii pe care le va prezenta in timpul injectiei - pregatirea fizica: se aseaza in pozitie confortabila in functie de tipul si locul injectiei. incarcarea seringii: - se spala pe maini cu apa curata, se verifica seringa si acele, capacitatea, termenul de valabilitate al sterilizarii. -se verifica integritatea fiolelor sau flacoanelor, eticheta, doza, termenul de valabilitate al sterilizarii. -Se indeparteaza ambalajul seringii, se adapteaza acul pentru a aspira solutia, acoperit cu protectorul si se aseaza pe o compresa sterila a)Aspirarea continutului fiolelor - se dezinfecteaza gatul fiolei prin flambare sau prin stergere cu tamponul imbibat cu alcool. - se flambeaza gatul de otel si se taie gatul fiolei - se deschide fiola astfel: se tine cu mana stanga iar cu policele si indexul mainii drepte protejate cu o compresa sterila se deschide partea subtiata a fiolei. - se trage gura fiolei si se deschide asupra flacarii. - se introduce acul in fiola deschisa tinuta intre police, indexul si degetul mijlociu al mainii stangi, seringa fiind tinuta in mana dreapta. - se aspira solutia din fiola retragand pistonul cu indexul si policele mainii drepte si avand grija ca buzoul acului sa fie permanent acoperit de solutia se aspirat, fiola se rastoarna progresiv cu orificiul in jos. - se indeparteaza acul din seringa in pozitie verticala cu acul indreptat in sus, prin impingerea pistonului pana la aparitia primei picaturi de solutie prin ac. - se schimba acul de aspirat cu cel folosit pentru injectia care se face. b)Dizolvarea pulurilor - se aspira solventul in seringa - se indeparteaza capacelul metalic al flaconului, se dezinfecteaza dopul din cauciuc, se asteapta evaprarea alcoolului - se patrunde cu acul prin dopul de cauciuc si se introduce cantitatea de solvent precisa - se scoate acul din flacon si se agita pana la dizolvarea completa. c) Aspirarea solutiei din flaconul inchis cu dop de cauciuc - se dezinfecteaza dopul de cauciuc, se asteapta evaporarea alcoolului - se incarca seringa cu cantitatea de er egala cu cantitatea de solutie ce urmeaza a fi aspirata se introduce acul prin dopul de cauciuc in flacon pana la nivelul dopului si se introduce aerul - se retrage pistonul sau se lasa sa se goleasca singur continutul flaconului in seringa sub presiunea din flacon -acul cu care s-a perforat dopul de cauciuc se schimba cu acel pentru injectie. Pregatirea pacientului pentru explorarea radiologica gastro-intestinala Examinarea radiologica a tubului digestiv se efectueaza dupa administrarea unei substante de contrast pe cale orala sau rectala. Scop: studierea morfologiei si functionalitatii tubului digestiv pentru stabilirea diagnosticului gastrite cronice, ulcer gastro-duodenal, tumori ale tubului digestiv. Examinarea radiologica este contraindicata la pacientiicasectici, in stare grava, adinamici, care sufera de tromboze, ileus, in perforatia tubului digestiv, cu hemoragie gastro-intestinala acuta, cu peritonita acuta precum si femeile gravide in prima jumatate a sarcinii. Pregatirea instrumentelor si materialelor necesare: Sulfat de bariu 150, cana sau pahar, apa, lingura de lemn, purgativ (ulei de parafina). - se pregateste suspensia de bariu: cele 150 g sulfat de bariu se amesteca cu o cantitate mica de apa pana se obtine o pasta omogena la care se adauga apa rece pana la 200-300g, amestecandu-se cu lingura de lemn. Pregatirea psihica a pacientului - se anunta pacientul cu 2 zile inainte, explicandu-i necesitatea tehnicii si importanta ei pentru diagnosticul bolii - se aplica pacientului tehnica de investigatie - se anunta pacientul ca in dimineata zilei de examinare nu trebuie sa manance - se atentioneaza pacientul ca trebuie sa nu fumeze pentru ca fumatul creste secretia gastrica - se informeaza pacientul de regimul alimentar pe care trebuie sa-l respecte. Pregatirea fizica a pacientului: - se administreaza pacientului cu 1-2 zile inaintea examinarii regim alimentar neflactuent si usor de digerat, format din supa, paie, paine prajita, unt, fainoase, produse lactate. - seara- in ajunul examinarii- se efectueaza bolnavului o clisma evacuatoare -in ziua examenului, dimineata, pacientul este condus la serviciul radiologic Participarea la examen: - pacientul, dupa ce si-a dezbracat toracele este condus sub ecran unde i se ofera cana cu sulfatul de bariu pregatit inaintea examenului - la comanda medicului, pacientul va inghiti sulfatul de bariu dizolvat si amestecat cu o lingura de lemn - dupa terminarea examinarii, pacientul este ajutat sa se imbrace si este condus la pat - pacientul este readus la serviciul de radiologie (conform indicatiilor medicului) dupa 2,3,24 ore pentru a se urmari pe ecran evacuarea stomacului, umplerea intestinului subtire si a colului. - la 2 ore de la inceputul examinarii, pacientul poate sa manance ingrijirea pacientului dupa tehnica: - se administreaza un purgativ, o lingura de ulei de parafina dupa terminarea examinarii - pacientul va fi informat ca va avea scaunul colorat in alb Substanta de contrast poate fi introdusa in tubul digestiv si prin alte metode: a) direct in jejun prin sonda duodenala (Einhorn); inaintea sondei se controleaza sub ecran radiologic; cand diviziunea75-80 ajunge in dreptul arcadei dentare substanta de contrast s introduce cu ajutorul unei seringi in sonda direct in jejun b) fractionat, pacientul luand din 10 in 10 minute cate o inghititura din substanta opaca. c) metoda contrastului gazos pentru examinarea stomacului se realizeaza prin insuflarea de aer in stomac cu ajutorul unei sonde sau prin administrarea unui amestec gazos (acid tartric si bicarbonat de sodiu). Pregatirea psihica Pregatirea psihica se adreseaza atat bolnavilor fara risc cat si celor cu risc chirurgical. Pentru realizarea acestui tip de pregatire, trebuie creat un regim de protectie care consta din: - inlaturarea tuturor factorilor care influenteaza negativ analizatorii vizuali, auditivi, olfactivi. - tratarea suferintelor psihice mari in legatura cu boala - prelungirea somnului fiziologic. - suprimarea senzatiilor dureroase. Pentru realizarea acestor obiective personalul mediu care intra in contact cu bolnavul trebuie sa dea dovada de profesionalism si constiinta profesionala. in acest sens sunt recomandate discutii incurajatoare cu bolnavii, lamuriri asupra operatiei, anesteziei, asupra avantajelor aduse de actul chirurgical. Concomitent cu psihoterapia se actioneaza si printr-o terapie medicamentoasa: - in seara dinaintea operatiei se va administra o fiola de diazepam (realizeaza un somn linistit, odihnitor); - in dimineata operatiei pacietnul nu va manca si va fi sfatuit sa-si goleasca vezica urinara. -cu 30-60 minute inainte de a intra in sala de operatie, bolnavului i se administreaza premedicatia ( preanestezia). in pregatirea preoperatorie a bolnavului chirurgical se impun masuri de ordin general, aplicabile tuturor bolnavisor si masuri particulare in functie de amploarea interventiei, organul careia i se adreseaza si terenul biologic al bolnavului. Pregatirea fizica a bolnavului fara risc operator De obicei acesti bolnavi beneficiaza de masuri de ordin general. 1) Dieta. Acestor bolnavi li se va recomanda o dieta alimentaranormala pana in ziua operatiei. Regimul alimentar (lichide, proteine, glucide, lipide), trebuie sa asigure 2000 calorii/zi. 2) Igiena bolnavului- trebuie sa fie riguroasa si avuta in vedere inca de la internare. Baia generala este obligatorie. Nu se admite lenjeria particulara. in dimineata interventiei, bolnavul va fi ras in regiunea pe care se desfasoara interventia. 3) Evacuarea continutului intestinal- prin clisme evacuatoare este in traditia pregatirii preoperatorii, chiar daca interventia nu presupune patrunderea in cavitatea peritoneala (se face o clisma in seara zilei dinaintea operatiei si alta clisma dimineata c cel putin 4-6 ore inaintea interventiei). Nu se folosesc purgative sau solutii saline deoarece congestioneaza si irita intestinul, produc tulburari hidroelectrolitice (deshidratare) si hemoconcentratie. 4) Alte masuri. Daca vor fi executate interventii laborioase pe stomac se vor face spalaturi gastrice; interventiile pe colon necesita o pregatire speciala. in operatiile ginecologice (examinarea secretiei vaginale este obligatorie) se vor face spalaturi vaginale zilnic cu solutii antiseptice (permanganat de K 1/400). Cand exista riscul aparitiei unor infectii postoperatorii se vor face antibioterapie (se incepe cu 48 de ore preoperator si se continua postoperator). Tot preoperator se impune asanarea focarelor de infectie de diferite localizari (dentar, sinusal, pulmonar, flebite). Pentru extragerea unor corpi straini este obligatorie seroprofilaxia antitetanica. Operatiile pe extremitati care impun rezectii osoase (necretomii, amputatii) obliga la aseptizarea regiunii prin badijonaj cu tinctura de iod si protejarea cu un pansament pana in ziua operatiei. ingrijirea postoperatorie ingrijirea si urmarirea postoperatorie a bolnavului vor incepe imediat ce acesta va ajunge la pat. Bolnavii carora li s-au practicat interventii de amploare vor fi supravegheati 24-48 ore sau mai mult in functie de evolutie in sectia de terapie intensiva. ingrijirea posoperatorie obisnuita Indiferent de amploarea interventiei, bolnavii operati beneficiaza de ingrijiri speciale. a) Pozitia bolnavului in pat este de regula in decubit dorsal. Dupa anumite interventii pozitia trebuie insa modificata: decubit ventral (interventie pe coloana vertebrala), decubit lateral (interventii pe rinichi- favorizarea drenajului), pozitia Trendelenbueg (circulatia cerebrala deficitara), pozitia Flower (drenaje pleurale, insuficienta respiratorie). b)Calmarea durerii postoperatorii. Intensitatea durerii postoperatorii urmeaza o curbaascendenta cu maximum in noaptea ce urmeaza operatiei, pentru ca apoi sa diminueze progresiv, la 48 ore postoperator. Analgeticele pe baza de opiacee se folosesc cu prudenta pentru ca deprima respiratia, accentueaza pareza postoperatorie si mascheaza eventualele complicatii peritoneale. c)Mobilizarea bolnavului trebuie initiata cat mai precoce, pentru operatiile mici si mijlocii chiar in ziua operatiei, pentru cele de aploare in functie de starea generala a bolnavului. Se previn astfel complicatiile ca: Trombofeblite, bronhopneumonii, escare. d) Reluarea alimentatiei: se va face cat mai precoce, in functie de timpul interventiei. Se permite bolnavului sa bea lichide (apa, ceai putin indulcit), la imceput cantitati mici, apoi din ce in ce mai mari. Ulterior se prescriu: supa de zarzavat srecurata si sarata normal, iaurt, lapte, piure de legume, carne fiarta sau fripta in functie de reluarea tranzitului. e)Reluarea tranzitului intestinal- este un alt parametru al unei evolutii postoperatorii favorabile. in mod normal la 48-72 ore de la operatie , pareza postoperatorie dispare si bolnavul emite gaze, apoi are primul scaun. Pentru combaterea parezei se folosesc amestec alfa-blocant(Plegomazin+miostin), ulei de ricin sau parafina administrat per os sau pe sonda vazo-gastrica, clisme usoare ( contraindicate in suturile digestive joase ), supozitoare emoliente. Reaparitia parezei intestinale sau mentinerea ei cu toate masurile de combatere alaturi de alte semne indica de regula o complicatie inflamatorie peritoneala. f) Prevenirea si combaterea complicatiilor inflamatorii - complicatiile pulmonare se previn prin aspirarea secretiilor, gimnastica respiratorie, masaj toracic, mucolitic, tuse asistata, antibiotice. - complicatiile trombo-embolice se previn prin mobilizarea precoce dar supravegheata, anticoagulante. - complicatiile urinare se previn prin evitarea sondajului vezical, medicatie de stimulare a mictiunii (alfa si betablocante). g) Supravegherea evolutiei plagii si drenajului. Bibliografie 1) Corneliu Bomndel- "Manual de medicina interna pentru cadre medii" 2)Al. Priciu- "Chirurgie" vol. 2 3) Leonard Donmisoru- "Compendiu de medicina interna" 4)Lucretia Titirca- "Tehnici de evaluare si ingrijire acordate de asistentii medicali" 5)Lucretia Titirca- "Ghid de nursing" 6) Lucretia Ttirca- "Explorari functionale si ingrijiri acordate bolnavului"

Textul de mai sus reprezinta un extras din "Referat de medicina.Apendicita". Pentru versiunea completa a documentului apasa butonul Download si descarca fisierul pe calculatorul tau. Prin descarcarea prezentei lucrari stiintifice, orice utilizator al site-ului www.studentie.ro declara si garanteaza ca este de acord cu utilizarile permise ale acesteia, in conformitate cu prevederile legale ablicabile in domeniul proprietatii intelectuale si in domeniul educatiei din legislatia in vigoare.

In cazul in care intampini probleme la descarcarea fisierului sau documentul nu este nici pe departe ceea ce se doreste a fi te rugam sa ne anunti. Raporteaza o eroare

Important!

Referatele si lucrarile oferite de Studentie.ro au scop educativ si orientativ pentru cercetare academica.

Iti recomandam ca referatele pe care le downloadezi de pe site sa le utilizezi doar ca sursa de inspiratie sau ca resurse educationale pentru conceperea unui referat nou, propriu si original.

 
 
Studentie.ro
 
Inchide
Am uitat parola Cont nou
Conecteaza-te prin Facebook

Acum te poti conecta si prin contul tau de Facebook! Da click pe butonul de mai jos si introdu datele tale:

Login with Facebook