Referat de medicina.Tulburarile de conducere

TULBURARILE DE CONDUCERE Clasificare: a)Tulburarile de conducere la nivelul atriilor : 1.Blocul sino-atrial : a)gradul I; b)gradul II; c)gradul III; 2.Blocul interatrial: b)Tulburarile de conducere atrio-ventriculare: 1.Blocul atrio-ventricular gradul I (prelungirea intervalului PR ): a)jonctional (prelungirea intervalului PH); b)subjonctiune (prelungirea intervalului hv); 2.Blocul atrio-ventricular gradul II: tip Mobitz I (perioade Wenckebach); tip Mobitz II; 3.Blocul atrio-ventricular gradul III (complex): jonctional; subjonctional; Blocul sino-atrial Definitie : Blocul sino-atrial e definit ca o tulburare de conducere a impulsului de la nivelul nodulului sinusal la miocardul atrial. Etiologie : a)Cauze organice : boala nodului sinusal ; cardiopatia ischemica ; infarctul miocardic acut inferior ; miocardite; cardiomiopatii; pericardite; reumatismul articular acut; b)Cauze functionale: stimulare vagala excesiva; hipersensibilitatea sinusului carotidian; tumori ce comprima sinusul carotidian; c)Cauze iatrogene : intoxicatia digitalica ; tratamente antiaritmice(verapamil,amiodarona,betablocante); hiperkaliemie ; socurile electrice ; Clasificare ,tablou clinic , modificari electrocardiografice : a)Blocul sino-atrial gradul I : consta intr-o inarziere constanta la trecerea impulsului de la nodul sinusal la miocardul atrial; impulsurile sinusale sunt normale ; nu are expresie clinica ; nu are expresie pe electrocardiograma de suprafata ; poate fi diagnosticat numai prin inregistrari endocavitare ; b)Blocul sino-atrial gradul II : tipul Mobitz I (Wenekebach): -diminuarea progresiva a intervalului PP,pe parcursul catorva complexe PQRST,cu disparitia unei batai cardiace (atat a undei P cat si a complexului QRS),dupa ce ritmul se reia ; -alungirea gradata a intervalului PP, urmata de o pauza a complexului PQRST,dupa ce se raia ciclul ; -clinic este perceput ca o aritmie extrasistolica (palpitatii) ; -electrocardiograma :unde P normale,scurtarea (sau mai rar cresterea) progresiva a intervalelor PP,urmata de o pauza cere nu este un multiplu al intervalului PP (de obicei are durta mai mica decat doua intervale PP) ; tipul Mobitz II : -pauze sinusale(bradicardie sinusala)intermitente,de obicei regulate,a caror lungime este un multiplu al ciclului de baza ; -cel mai frecvent este blocul sino-atrial Mobitz II,tip 2/1 si este perceput clinic si electrocardiografic ca o bradicardie sinusala ;doar prinderea pe electrocardiograma si a unei perioade in care stimulul sinusal nu este blocat certifica diagnosticul ; -blocul sino-atrial,tip Mobitz II,poate fi mai rar cu blocaj :3/1 sau 4/1,ori intermitent ; -electrocardiografic : ritm sinusal cu pauza intre daua unde P, care reprezinta un multiplu al intervalului PP ; c)Blocul sino-atrial gradul III : clinic : -lipotimii,palpitatii ; -sincope si chiar moarte subita ; -examenul cordului :pauze prelungite in activitatea inimii cu absenta undelor "a" la venele jugulare ; electrocardiografic : -absenta undelor P de origine sinusala pe o perioada indefinita ; -aparitia unui ritm jonctional de inlocuire (cu activare atriala retrograda-unde P negative in DII,DIII,si aVF,situate dupa complexul QRS). Tratament : Blocurile sino-atriale gradul I si II tranzitor nu au nevoie de tratament. Formele de bloc sino-atrial gradul III,cu simptome severe (lipotimii,sincope,crize Adams-Stokes) vor beneficia de tratamentul bolii de baza,indepartarea cauzelor favorizante sau a unor cauze iatrogene(digitala,antiaritmice,hiperpotasemie) si la nevoie inserarea unui pacemaker(in special cand etiologia este ischemica sau reumatismala)se pot incerca diverse droguri: -atropina 0,5-1mg intravenos,cu repetarea dozei la 4-6 ore ; -efedrina 10-20mg x 3/zi ; -noradrenalina 2-4 mg in 500 ml ser glucozat 5-10% ; Boala nodului sinusal (Sick sinus syndrome) Definitie : Reprezinta o disfunctie a nodului sinusal caracterizata prin brahicardie sinusala severa,bloc sino-atrial sau oprire sinusala,la care se asociaza episoade de tahicardie paroxistica supraventriculara,flutter sau fibrilatie atriala.Este descris si ca sindromul bradicardie-tahicardie. Etiologie : a)In formele cronice : -fibroza idiopatica a nodului sinusal (la varstnici) ; -procese de ateroscleroza pe ramurile arteriale din coronara dreapta (ce reduce irigatia nodului sinusal) ; -cardiopatia ischemica cronica ; -valvulopatii (mai ales cele mitrale) ; b)in formele acute (reversibile) : -infarct miocardic acut ; -angina de efort sau instabila; -boli infectioase sau reumatismale ; -dupa chirurgie cardiaca ; -dupa conversie electrica a fibrilatiei sau flutterului atrial ; -iatrogen (betablocante,blocante de calciu,chinidina,hiperpotasemie). Tablou clinic : a)Simptome : -multe cazuri raman asimptomatice ; -palpitatii,vertij,slabiciune,lipotimii,sincope ; -episoade de bradicardie cu debit cardiac scazut(ameteli,tulburari de vedere sau echilibru) ; -sincope Adams-Stokes ; -fenomene de insuficienta cardiaca stanga,crize anginoase ; b)Examenul obiectiv releva : -bradicardie sinusala (orice bradicardie marcata inafara unui tratament capabil s-o explice este suspecta de boala nodului sinusal ; -fibrilatie atriala alternand cu perioade de bradicardie sinusala (sindromul bradi-tahi) ; -bradicardia nu se modifica la parasimpatolitice sau adrenergice iar aparitia insuficientei cardiace nu este asociata cu tahicrdie ca fenomen compensator. Diagnosticul : -polimorfismul simptomelor si a examenului clinic (bradicardie severa de durata,blocuri sino-atriale de diferite grade alternand cu tahicardie supraventriculara,fibrilatie sau flutter atrial) ; -testul la atropina :daca dupa administrarea de 1-2 mg intravenos de atropina frecventa cardiaca nu depaseste 80/min.probabil ne aflam in fata unui bolnav cu boala nodului sinusal ; -bradicardia pronuntata dupa administrarea de doze mici de betablocante e un alt indiciu de boala a nodului sinusal ; -timpul de revenire (recuperare)sino-atriala :se procedeaza la stimularea electrica atriala crescand frecventa de la 90 stimuli la 150/min.cu cate 10 stimuli la 2-4 minute ;se opreste brusc stimularea si se determina timpul scurs de la ultimul stimul pana la aparitia primului impuls sinusal spontan.In mod normal timpul de revenire sino-atrial este de 800-900 milisecunde.Un timp mai mare de 1400 milisecunde certifica o boala a nodului sinusal ; -timpul de recuperare sino-atriala dupa formula Narula (timpul de recuperare sino-atriala minus durata intervalului PP) :la indivizii normali acest timp este sub 525 milisecunde,in boala nodului sinusal e peste 1500 milisecunde. Tratament : -bolnavii asimptomatici fara tratament ; -in bradicardia severa (daca la proba cu atropina avem o oarecare accelerare a ritmului) se va administra :extract belladona 0,02g x 3/zi. -hipopresolul 25 mg x 3/zi este cel mai eficace tratament,daca nu produce hipotensiune arteriala excesiva ; -in tulburarile de ritm supraventriculare se pot incerca temporar digitala,betablocante sau verapamil ; -conversia electrica la cei cu fibrilatie atriala cu ritm lent este contraindicata (mare probabilitate de boala a nodului sinusal) ; -in situatii grave cu manifestari sincopale si tulburari de ritm variabile,neinfluentate medicamentos se recurge la implantarea de pacemakeri. Blocurile atrio-ventriculare Definitie : Blocurile atrio-ventriculare sunt tulburari de conducere caracterizate prin intarzierea sau blocarea conducerii de la nivelul atriilor la nivelul ventriculilor. Etiologie : a)Blocurile atrio-ventriculare "acute" : -infarctul miocardic acut inferior ; -de origine infectioasa (endocardita acuta); -de origine inflamatorie(reumatismul articular acut) ; -postoperator ; -medicamentoase (dupa tratamentul cu digitalice,beta-blocante,amiodarona) ; b)Blocurile atrio-ventriculare "cronice": a)congenitale: -izolate; -asociate cu alte malformatii cardiace (defect septal ventricular,defect septal atrial); b)dobandite: -secundare: -valvulopatii castigate (aortice de obicei); -calcificarea inelului mitral; -cardiopatie ischemica cronica; -cardiomiopatii; -colagenoze; -sarcoidoza,amiloidoza,hemocromatoza; -tumori cardiace primitive sau secundare; -interventie pe cord cu intreruperea fasciculului His prin sectiune chirurgicala ,crioterapie) ; -idiopatice : (modificari degenerative ale tesutului de conducere) : -boala Lenegre (la indivizi peste 50 ani) ;consta in sclerodegenerescenta a tesutului de conducere ce intersecteaza nodul atrio-ventricular si fasciculul His ; -boala Lev (cand degenerescenta cuprinde ramura dreapta si fasciculul anterior al ramurii stangi bloc bifascicular) ; Clasificare ,tablou clinic , modificari electrocardiografice : In functie de severitate blocurile atrio-ventriculare se clasifica in urmatoarele categorii : a)Blocul atrio-ventricular gradul I: consta intr-o intarziere a conducerii atrio-ventriculare fara suprimarea transmiterii (toate impulsurile atriale fiind transmise la ventriculi); clinic: -fara acuze; -intalnit la sportivi,vagotonici,sechele dupa reumatismul articular acut; electrocardiografic : -prezenta undelor P urmate obligatoriu de complexe QRS ; -durata intervalului PR>0,20 secunde ; b)Blocul atrio-ventricular gradul II : 1.Tip I (perioade Luciani Wenckebach) consta intr-o alungire progresiva a conducerii atrio-ventriculare,culminand cu blocarea unui stimul atrial dupa care ciclul se reia; clinic: -bolnavii sunt asimptomatici sau pot acuza palpitatii,ameteli,anxietate; -absenta intermitenta a unor batai cardiace; electrocardiografic: -alungirea progresiva a intervalului PR pana cand o unda P nu mai este urmata de complexul QRS,dupa care ciclul se reia; -scurtarea progresiva a intervalului PR pana la unda P blocata ; -intervalul RR care include unda P blocata este mai scurt decat suma a doua intervale PP. -complexe QRS normale (subtiri) confirma sediul nodal al blocului atrio-ventricular gradul II,tip I, in 70% din cazuri ; -complexe QRS deformate,largi pot avea semnificatia cuplarii la un bloc nodal a unor tulburari de conducere intraventriculare,fie a unui bloc de ramura bilateral ; -cand intervalul PR este mult prelungit exista o mare probabilitate ca localizarea blocului sa fie nodala (cele infrahisiene au un PR mai putin prelungit) ; -in marea majoritate blocurile atrio-ventriculare gradul II,tip I sunt influentate dupa efort sau administrarea de atropina,cele de gradul II, tip II nu. 2.Tipul II (Mobitz II) : consta in blocarea sistematizata sau nu a unui stimul atrial,fara a fi precedat de alungirea progresiva a conducerii atrio-ventriculare (intervalul PR este normal ca durata si mult mai rar prelungit constant) ; clinic : -palpiatii,ameteli,anxietate ; -frecventa ventriculara rara (40 50/minut) cu consecinte hemodinamice mergand pana la sincopa ; -la auscultatie apar pauze intermitente ale activitatii cardiace,in functie de gradul blocului ; electrocardiografic : -ritm sinusal ; -blocarea de obicei regulata a unor unde P, cu un raport intre undele P si complexele QRS 3/2 , 4/3 ; -intervalul PR la undele conduse este constant (de cele mai multe ori normal,dar poate fi si prelungit). Nota :blocul atrio-ventricular gradul II, tip II precede de cele mai multe ori instalarea blocului atrio-ventricular total,are deci o semnificatie mult mai grava ca a blocului atrio-ventricular tip I (Luciani Wenckebach). 3.Blocul atrio-ventricular gradul II,tip 2/1 : consta in blocarea sistematizata a unuia din doi stimuli atriali ; clinic: -ritm cardiac bradicardic; -daca bradicardia este extrema pot aparea crize Adams Stokes; electrocardiografic: -la doua unde P corespunde un singur complex QRS; -intervalul PP este constant ; -in functie de aspectul complexului QRS putem intui sediul blocului atrio-ventricular (complexe QRS tip A,inguste,in blocurile suprahisiene ;complexe QRS tip B,largi,sediul blocului infrahisian in 60% din cazuri) ; Nota :testul cu atropina sau efortul fizic se utilizeaza cu prudenta si pot determina trecerea in tipul Mobitz I sau II. 4.Blocul atrio-ventricular de "grad inalt" : se caracterizeaza prin blocarea a doua sau mai multe impulsuri atriale consecutive ; undele P blocate sunt mai numeroase decat cele conduse ; clinic : -datele examenului clinic sunt asemanatoare cu cele ale blocului atrio-ventricular complet ; electrocardiograma : -intervalele PP regulate,cu frecventa normala 70-80/min ; -undele P blocate sunt mai frecvente ca cele care conduc ; -raportul intre undele P si coplexele QRS este 3/1,4/1,5/1; -bataia condusa se numeste "captura ventriculara" ; -intervalul PR penru bataia condusa este constant si poate fi normal sau prelungit ; -intervalele RR sunt multipli ai intervalului PP ; -pe fondul ritmului ventricular foarte rar apar scapari jonctionale sau ventriculare ; c)Blocul atrio-ventricular gradul III (total) : -se caracterizeaza prin intreruperea totala a conducerii atrio ventriculare ,ritmul atrial fiind comandat de obicei de nodul sinusal,cel ventricular de un pacemaker situat la nivelul blocului ; -in blocurile congenitale frecventa cardiaca e ceva mai mare 40 50 batai/minut,in cele dobandite intalnim ritmul idio-ventricular clasic (30 -40 batai/minut) ; clinic : 1.simptome si semne de scadere a debitului cardiac : -semne de insuficienta cardiaca ; -semne de ischemie coronariana : aparitia crizelor anginoase ; -semne de ischemie periferica ; -semne de ischemie cerebrala ; -scaderea randamentului intelectual ; -tulburari de echilibru ; -fenomene neurologice de focar ; -sincopa Adams Stokes.Este consecinta unei anoxii cerebrale bruste care apare ca urmare a unei bradicardii extreme,tulburare grava a ritmului ventricular sau a sistolei electrice (in peste 80% din cazuri).Apare rapid (sincopa fulger),fara semne premonitorii,atat in ortostatism cat si in clinostatism.Durata sincopei e de 10-15 secunde,pana la 3-4 minute.Pacientul e palid,cu privirea plafonata,flasc,nu are puls perceptibil,auscultatia cordului releva asistola,bradicardie excesiva sau tahicardie-fibrilatie ventriculara.Dupa 10 secunde bolnavul isi pierde constienta,apar convulsii tonico-clonice,relaxarea sfincteriana,cianoza,iar dupa 20-40 secunde,respiratie stertoroasa,apnee.Forma severa duce la moarte subita prin oprirea cardiaca definitiva. 2.simptome si semne la examenul cordului : -ritm regulat 30 -45 /minut ; -zgomotul I de intensitate variabila (aparitia "zgomotului de tun" zgomotul I intrit cand contractia atriala este sincrona cu cea ventriculara) ; -pe fondul de ritm idio-ventricular pot aparea extrasistole ventriculare sau episoade de tahicardie ventriculara ; -prezenta undelor "a" venoase la nivelul jugularelor sincrone cu "zgomotul de tun" ; -tensiunea arteriala sistolica e crescuta ; -pulsul e puternic cu variatii in amplitudine ; 3.electrocardiograma : -activitatea electrica atriala independenta de cea ventriculara ; -ritmul atrial de origine sinusala (cu unde P normale cu frecventa de 70 -80 pe minut)sau ectopica,mai rapid decat cel ventricular ; -ritm ventricular lent (30-40 /minut) ; -nu exista nici o relatie intre undele P si complexele QRS ; -morfologia complexului QRS este diferita in functie de originea stimulului ventricular ; - frecventa ventriculara este fixa,neinfluentata de efort sau manevre vagale ; -complexele QRS sunt fine cand sediul preluarii conducerii ventriculare este deasupra bifurcarii fasciculului His. Tratament : -In blocul atrio ventricular gradul I tratamentul afectiunii care a determinat aparitia blocului. -in blocul atrio ventricular gradul II si III : -tratament farmacologic; -tratament etiologic; -cardiostimularea electrica artificiala; BIBLIOGRAFIE Stefan Leica Bolile aparatului respirator si cardio-vascular ;editura Renasterea romana. Francois Aubert & Philippe Guittard Esential medical ;editura Libra

Textul de mai sus reprezinta un extras din "Referat de medicina.Tulburarile de conducere". Pentru versiunea completa a documentului apasa butonul Download si descarca fisierul pe calculatorul tau. Prin descarcarea prezentei lucrari stiintifice, orice utilizator al site-ului www.studentie.ro declara si garanteaza ca este de acord cu utilizarile permise ale acesteia, in conformitate cu prevederile legale ablicabile in domeniul proprietatii intelectuale si in domeniul educatiei din legislatia in vigoare.
In cazul in care intampini probleme la descarcarea fisierului sau documentul nu este nici pe departe ceea ce se doreste a fi te rugam sa ne anunti aici: raporteaza o eroare