REFERAT MEDICINA. FOAIE DE OBSERVATIE. ANAMNEZA

ANAMNEZA 1. Date generale Numele si prenumele Cucu Elena P Etatea 1981 Studiile studii medii Profesiunea vinzator Domiciliul str. Mihail Sadoveanu 16 - 51 Data internarii 10.10.2007 Diagnosticul de trimitere: Gastroduodenita cronica in acutizare Diagnosticul clinic: Gastroduodenita cronica in acutizare. Reflux duodeno-gastral 2. Acuze la intenare Bolnavul se plinge de dureri in epigastru si hipocondrul sting, meteorism, slabiciune generala, inapetenta. 3. Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi ) Se considera bolnava de 6 luni, cind au aparut acuzele susnumite. A primit tratament ambulator cu Famotidin, Motilium, Holentin. Este internata pentru tratament. 4.Istoricul vietii bolnavului ( anamnesis vitae ) a)Date biografice Este al doilea copil in familie. Si-a inceput studiile la virsta de 6 ani. in copilarie a corespuns grupului de virsta conform dezvoltarii fizice. Alimentatia suficienta in cantitate, la domiciliu de 3 ori pe zi. Consumul de lichide este normal. b)Anamneza sexuala Celibatar c)Antecedente patologice Hepatita virala 1988?. Boli sexual-transmisibile neaga. Contact cu bolnavi de tuberculoza neaga. d)Antecedente eredo-colaterale In familie nu sunt prezente. e)Anamneza alergologica Alergie la medicamente, vaccinuri, alimente, polen, alti alergeni neaga. f)Deprinderi daunatoare Nu fumeaza, nu consuma alcool sau droguri. Nu consuma cafea sau ceai tare in cantitati mari. DATE OBIECTIVE STAREA PREZENTA A BOLNAVULUI ( STATUS PRAESENS ) 1.Inspectia generala Starea generala a bolnavului este satisfacatoare; constiinta clara. Pozitia bolnavului in pat este activa; expresia fetei obisnuita. Conformatia: tip constitutional normostenic ( unghiul epigastral = 90 ); dezvoltarea fizica normala. Tegumentele curate, de culoare roz-pala. Umeditatea si turgorul pielii normale. Parul cu luciul pastrat, unghiile normale, cu luciul pastrat, puls capilar nu se determina. Tesutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat normal. Capul este proportional, puncte dureroase nu se determina. Gitul este proportional. Glanda tiroida vizual si palpator nu se determina, pulsatia venelor jugulare nu se determina. Ganglionii limfatici ( sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, infraclaviculari, axilari) palpator nu se determina, sint nedurerosi. Muschii sint bine dezvoltati, tonusul este normal, puterea muschilor normala, senzatii dureroase lipsesc. Tesutul osos oasele sint proportionale, fara deformatii, percutor puncte dureroase nu se determina. in articulatii mobilitatea deplina, fara dureri; deformatii, crepitatii nu se determina. 2.Sistemul respirator Plingerile Bolnavul nu prezinta plingeri. Lipsesc secretiile nazale, dureri in regiunea bazei nasului si a sinusurilor paranazale. Bolnavul nu prezinta tuse, nu are dureri toracice sau dispnee. Inspectia Aripile nasului nu participa in actul de respiratie, respiratia nazala este putin ingreunata. Vocea este neshimbata. Toracele de conformatie normala, fara deformatii globale, scapulae alatae nu sint prezente. Retractii parietale nu se determina. Fosele supra- si infra- claviculare uniforme pe ambele hemitorace, retractia sau proeminenta lor nu se determina. Ambele hemitorace participa simetric si uniform la actul respirator. Tipul respiratiei este mixt. Miscarile respiratorii sint ritmice, frecventa miscarilor respiratori ieste 20/min. Palpatia Elasticitatea toracelui este pastrata. Vibratiile vocale sint uniforme pe ariile simetrice ale toracelui. Percutia Percutia comparativa La percutie sunet clar pulmonar pe intreaga arie pulmonara. Percutia topografica 1. Limitele pulmonare apexieneDreaptaStinga a) anterioare4 cm superior de clavicula4 cm superior de clavicula b) posterioareProcesus spinosus C 7Procesus spinosus C 7 2. Aria cimpului Kronig5 cm5 cm Limitele pulmonare inferioare dupa liniile topografice clasiceDreaptaStinga a) parasternalaSpatiul intercostal 6 b) medioclavicularaMarginea superioara a coastei 6 c) axilara anterioaraMarginea superioara a coastei 7Marginea inferioara a costei 7 d) axilara medieMarginea superioara a coastei 8Marginea inferioara a costei 8 e) axilara posterioaraMarginea superioara a coastei 9Marginea inferioara a costei 9 f) scapularaMarginea superioara a coastei 10Marginea inferioara a costei 10 g) paravertebrala La nivelul vertebrei Th 11La nivelul vertebrei Th 11 Mobilitatea bazei pulmonare pe linia axilara medie7 cm7 cm Auscultatia Frecventa respiratiei 20/min, corelatia inspir:expir este 1:3. Pe toata aria pulmonara se determina respiratie veziculara. La nivelul bifurcatiei traheii, deasupra traheii si laringelui se ausculta respiratie tubara. Zgomote respiratorii patologice raluri, crepitatii, frotatie pleurala nu se ausculta. 3. Sistemul cardio-vascular Plingerile Bolnava nu prezinta plingeri. Inspectia La inspectia vaselor gitului nu se determina pulsatie patologica a arterelor carotide, turgescenta venelor jugulare sau puls venos pozitiv. La inspectia regiunii precordiale nu se determina bombare sau retractie. Socul apexian si pulsatie in epigastru nu se determina. Palpatia cordului La palpatie socul apexian situat in spatiul intercostal sting 5, cu 1,5 cm medial de linia medioclaviculara. Suprafata socului apexian aproximativ 2 cm, inaltimea, puterea si rezistenta in norma. Socul cardiac nu se determina. Freamat sistolic si diastolic la palpatie nu se determina. Percutia Determinarea matitatii relative a cordului: limita dreapta se afla in spatiul intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului; limita stinga se afla in spatiul intercostal 5 sting cu 1,5 cm medial de linia medioclaviculara; limita superioara se afla pe linia parasternala stinga, la nivelul coastei 3. Dimensiunile pediculului vascular in spatiul intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea transversala a cordului constituie 12 cm. Configuratia cordului este normala. Auscultatia Zgomote cardiace ritmice atenuate. Modificari de ritm, dedublari nu se determina. Zgomote supraadaugate nu se ausculta. Investigarea vaselor sangvine La palpare se determina pulsul pe arterele radiale, femurale, poplitee, dorsalis pedis si tibialis posterior. La palparea vaselor nu se determina simptomul " gitului de gisca ". Pe artera radiala puls ritmic, plin, tensiunea si amplituda in norma, identic la ambele miini, cu frecventa 60/min, deficit de puls nu se determina. Puls capilar lipseste. Pe arterele femurale nu se ausculta zgomotul dublu Traube si suflul dublu Vinogradov Durosier. Pe arterele carotide nu se ausculta suflu. La examinarea venelor membrelor inferioare nu se determina dilatarea varicoasa, palpator segmente dure si/sau dureroase nu se determina. Tensiunea arteriala: bratul sting 120/80 mm Hg bratul drept 110/85 mm Hg 4. Sistemul digestiv Plingerile Dureri in regiunea epigastrica si in hipocondrul sting. Meteorism. Apetitul este scazut, deglutitia libera. Scaunul este in mediu o data in 24 ore, masele fecale de culoare obisnuita, consistenta obisnuita. Inspectia Cavitatea bucala fara miros fetid, mucoasa de culoare roz, fara ulceratii. Limba de culoare roz, umeda, fara adipozitasi sau ulceratii. Gingiile de culoare roza, fara ulceratii sau portiuni necrotizate, hemoragii. Valul palatin de culoare roz, fara ulceratii, tonsilele palatine roz, nu sint hiperemiate fara adipozitati. Forma abdomenului obisnuita, abdomenul este simetric, participa in actul de respiratie. Colaterale venoase ( capul meduzei ) si cicatrici nu se determina. Palpatia Palpatia superficiala Abdomenul este suplu, indolor. Protectie musculara si hernii ( ale liniei albe, umbilicale, inghinale ) nu se determina. Palpatia profunda dupa Obraztov Strajesco Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafata neteda, dureros. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafata neteda. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafata neteda. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafata neteda, putin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafata neteda, putin mobil. Percutia La percutie se determina sunet timpanic in toate regiunile abdomenului. in cavitatea abdominala nu se determina lichid liber sau incapsulat. Auscultatia La auscultatie se determina garguimentul intestinal. Frotatie peritoneala nu se ausculta. Pancreasul Palpator nu se determina. Splina Inspectia La inspectie nu se determina proeminenta in hipocondrul sting. Palpatia Splina nu se palpeaza. Ficatul si vezica biliara Plingerile Nu prezinta. Inspectia Proeminenta sau pulsatie in rebordul costal drept si hipocondrul drept nu se determina. Percutia Dimensiunile ficatului dupa Curlov: intre punctul 1 si 2 9 cm; intre punctul 3 si 4 8 cm; intre punctul 3 si 5 7 cm. Palpatia Ficatul la marginea rebordului costal, cu suprafata neteda, consistenta moale, putin dureros. Auscultatia La auscultatie suflu nu se determina. 5. Sistemul uro-genital Plingerile Dureri in regiunea lombara lipsesc. Edeme ale fetei si pleoapelor lipsesc. Mictiunea libera, indolora. Diureza nocturna: o data, de doua ori pe noapte. Inspectia Edeme ale fetei si pleoapelor nu sint. La inspectia regiunii lombare eritem si tumefiere nu se determina. Palpatia La palpatia bimanuala rinichii nu se determina, senzatii dureroase lipsesc. Percutia Simptomul Jordani negativ. Auscultatia Suflu nu se determina. 6. Sistemul hematopoietic La percutia oaselor plate stern, coaste puncte dureroase nu se determina. 7. Sistemul endocrin Inspectia Tesutul celulo-adipos subcutanat este repartizat uniform, hiperpigmentatii, hipertrihoza sau caderea parului nu se determina. Inspectia glandei tiroide La inspectie nu se determina deformari ale laringelui, deglutitia este libera. Palpatia Palpator glanda tiroida nu se determina. Auscultatia Deasupra tiroidei sufluri nu se determina. 8. Sistemul nervos Starea psihica este normala, dispozitia buna. Reactia fotomotorie directa si reciproca normala. Dureri pe parcursul nervilor, spasme, parestezii nu se determina. in pozitia Romberg reactia motorie normala, tremorul miinilor nu se determina. Diagnosticul prezumtiv Pe baza datelor obiective si subiective colectate de la pacient slabiciune generala, dureri in regiunea epigastrica si in hipocondrul sting, meteorism, inaprtenta se presupune diagnosticul: Gastroduodenita cronica in acutizare Planul examinarii ulterioare a bolnavului Se cere efectuarea urmatoarelor investigatii 1.analiza generala a singelui 2.analiza generala a urinei 3.analiza biochimica a singelui 4.ECG 5.FEGDS Rezultatele examinarii de laborator si instrumentale 1.Hemoleucogramele Hb 104 Er 3,5*10 IC 0,9 Leucocite 7,4 Mielocite 0 Metamielocite 0 N/segm 1 Segm 67 E 0 B 0 Lf 23 M 6 Pl 0 VSH 21 2. Analiza biochimica a singelui ALT 0,70 AST 0,32 Bilirubina generala 13,8 Bilirubina conjugata 2,3 Bilirubina libera 11,5 Glucoza 5,0 Amilaza 41,0 u/l Lipaza 192 u/l 3. ECG Voltajul pastrat, ritm sinusal. FCC 80/min PQ 0,16 s. QRS 0,06 s. QT 0,41 s. Axa cordului orizontala 4. Analiza urinei Cant 1800,0 ml Culoare galben deschisa Densitate 1020 Reactie acida Eritrocite 0 Epiteliu plat 1-2 in c/v Leucocite 1-2 im c/v Glucoza neg. 6.FEGDS: esofagul este permeabil. Sf. Cardial deschis. Stomacul obisnuit la fund bila in cantitate mica. Pliurile obisnuite. Unde peristaltice active. Bulbul duodenal tubular fara leziuni. Conc.: gastrita de reflux enterogastrica. in bioptat prezent H. pylori Tratamentul administrat Sol. NaCl 0,9%-200ml Sol. Pentilin 5,0 i/v perfuzie (Pentoxifilin) este un derivat trialchilxantinic mult folosit ca vasodilatator-antiischemic. Efectul vasodilatator relativ slab, a fost dovedit prin pletismografie, angiografii succesive si termografie. Mareste circulatia la nivelul membrelor si la nivelul creerului, fara sa modifice practic tensiunea arteriala. La beneficiul terapautic contribuie ameliorarea reologiei sngelui prin cresterea deformabilitatii hematiilor, cu favorizarea microcirculatiei. Ca mecanism, efectele sunt atribuite maririi cantitatii de AMPc prin inhibarea fosfodiesterazei. Eficacitatea clinica a pentoxifilinei nu a fost dovedita cu certitudine. in parte din studiile controlate, folosind proba mersului pe banda rulanta, a fost semnalata marirea timpului de claudicatie si a distantei totale de mers. Pentoxifilina favorizeaza fertilizarea ovulului de catre spermatozoizi, fiind folosita in cadrul metodelor de fertilizare in vitro. Eficacitatea in vivo in cazuri de infertilitate masculina nu a fost dovedita cu certitudine. P. are si proprietati antiinflamatorii, aribuite inhibarii unor mecanismecelulare implicate in procesul inflamator: aderarea de citokine de catre celulele inflamatorii; de asemenea inhiba cascada complementului. Eficacitatea in diferite afectiuni inflamatorii dermatite de contact, vasculite sistemice este in curs de evaluare. P. administrata oral (sub forma de drajeuri enterosolubile) se absoarbe repede si aproape complect din intestin. Este metabolizata in proportie mare in ficat. Timpul de injumatatire plasmatic este circa 0,5 h , cel al metabolitilor de 1,5 h . Metabolitii se elimina renal. P. se administreaza de regula pe cale orala, doza obisnuita fiind de 100 mg de 3 ori pe zi; la nevoie se poate creste 600 mg / zi. Se poate injecta intramuscular 100-200 mg de 2 ori pe zi. Mai rar se recurge la introducerea intravenoasa, in injectii lente, cte 100-200 mg (in timp de cel putin 5 min.) , de 1-2 ori pe zi sau in perfuzie, 200-600 mg pe zi (cel mult 100 mg pe h). in cazuri exceptionale se pot face perfuzii intraarteriale. Este indicata in tratamentul simptomatic al claudicatiei intermitente in arteriopatiile obliterante cronice. De asemenea este recomandata in scopul ameliorarii proceselor mintale (atentie, memorie), la vrstnici. P. este in general bine suportata. Provoaca rareori neplacere epigastrica. Administrarea parenterala poate fi cauzata de ameteli, hipotensiune, chiar dureri anginoase ( la injectarea i/v rapida). Au fost descrise citeva cazuri de hemoragii la bolnavii cu risc. Forma injectabila si dozele mari administrate oral trebuie evitate la bolnavii cu infarct acut de miocard. Este necesara prudenta la hipotensivi, iar in cazurile de insuficienta renala severa dozele trebuie scazute. Asocierea cu antihipertensive obliga o supraveghere clinica, eventual micsorarea dozelor; asocierea cu anticoagulante si antiagregante plachetare implica controlul timpului de protrombina, respectiv al timpului de singerare; la diabetici P. poate creste riscul reactiilor hipoglicemice la medicatia specifica. Sol. Cerucal 2,0 i/m (Metoclopramid) un derivat de benzamida inrudit structural cu procainamida, are proprietati antiemetice marcate. Este activa in voma provocata prin iradiere, uremie, gastrita, ulcer, cancer gastric sau intestinal; poate preveni voma postanestezica si poate reduce sau suprima voma de origine medicamentoasa. in doze mari este eficace in voma severa produsa de citostatice. Medicamentul este putin eficace in raul de miscare. Efectul antivomitiv se datoreste deprimarii zonei chemoreceptoare declansatoare, prin blocare dopaminergica si unei actiuni periferice stimuleza peristaltismul gastric, relaxeaza esofagul si sfincterul piloric prin favorizarea unor mecanisme colinergice stimulante ale motilitatii. Dozele mari au si actiune antiserotoninica. Administrata oral este in parte metabolizata la primul pasaj hepatic, avind o biodisponibilitate medie de 76% ( cu variatii individuale mari). Concentratia plasmatica maxima se obtine la 40-120 min. de la administrare. Se distribuie larg in tesuturi , trece prin BHE si BP; volumul de distributie este de 3,4 l/kg. Clearance-ul este de 6,2 ml/min si kg. T0,5 este de circa 5 h, dar creste considerabil in caz de insuficienta renala. Se elimina in urina in proportie de circa 20% neschimbata. M. se administreaza oral, 5-10 mg de 3 ori / zi sau cu 0,5 h inainte de efectul dorit. La nevoie se poate injecta s/c sau i/m in doza de 10 mg; in voma severa se va administra i/v 1-2 mg/kg repetind la 2 h, pina la cel mult 3-5 doze. in conditiile folosirii ocazionale ca antiemetic, provoaca relativ frecvent somnolenta si nervozitate, mai rar reactii distonice reversibile (dozele mari mai ales la copii). Tulburarile motorii extrapiramidale, anxietatea si depresia, relativ frecvente pentru dozele mari, reprezinta un factor limitativ al, utilizarii pentru combaterea vomei produsa de citostatice. Este contraindicata in caz de obstructie mecanica a tractului digestiv si in alte situatii in care stimularea motilitatii poate fi daunatoare; de asemenea trebuie evitata la bolnavii cu feocromocitom (poate creste periculos presiunea arteriala). Comp. Mezym forte 1p3ori/zi drajeuri ce contin 0,14 pancreatin, 4200U amilaza, 250 U proteaza, 3500 U lipaza. Se administreaza in ahelie, pancreatite cu insuficienta a functiei exocrine, dereglari de digestie, gastrita hipoacida. Este in general bine suportat. Dozele mari produc uneori greata, diaree, hiperuricemie. La copii mici poate provoca ulceratii bucale, stomatita angulara, leziuni perianale; leziunile bucale se pot datora retinerii preparatului in gura inainte de a fi inghitit. Au fost semnalate cazuri de stricturi ale colonului la copii cu fibroza chistica tratati cu doze mari. Analiza tratamentului Conform celor expuse mai sus, doar o parte din preparatele administrate corespund tratamentului patogenetic. Nu se administreaza medicamente ce ar inlatura cauza etiologica a patologiei date. Tratament recomandat : -Patogenetic -Blocatori ai receptorilor H2 histaminici (famotidin) 0,04 1data /zi -Preparat de Bi (de-nol 100-300mg 4 ori / zi inainte de masa cu 10-15 min.) -Metoclopramid (care a fost administrat i/m) 5-10 mg de 3 ori / zi -Etiologic (impotriva H. Pylori) -Metronidazol 0,25-0,5 3-4 ori / zi -Amoxacilina 0,25 4 ori /zi sau 1,0 2 ori / zi -Aici se include si De-nol Conform schemelor Cursus morbi 24.10.07 Starea generala a bolnavei este satisfacatoare. Constiinta clara. Pozitia in pat activa. Tegumentele palide. Turgorul pielii este pastrat. La auscultatia plamnilor murmur vezicular. Zgomote cardiace diminuate. Acuza cefalee de intensitate slaba. TA= 115/80 mm Hg. Frecventa respiratorie 19 resp/min. Puls = 75 b/min. Abdomenul sensibil la palpare. Scaunul regulat, obisnuit. 25.10.07 Starea generala a bolnavei este satisfacatoare. Constiinta clara. Pozitia in pat activa. Tegumentele roz - pale. La auscultatia plamnilor murmur vezicular. Zgomote cardiace diminuate. Persista cefalee de intensitate slaba. TA= 120/80 mm Hg. Frecventa respiratorie 22 resp/min. Puls = 80 b/min. Abdomenul sensibil la palpare. Scaunul regulat, obisnuit. 26.10.07 Starea generala a pacientei in dinamica pozitiva. Constiinta clara. Pozitia in pat activa. Tegumentele roz - pale. La auscultatia plamnilor murmur vezicular. Zgomote cardiace diminuate. Acuze nu prezinta. TA= 120/80 mm Hg. Frecventa respiratorie 18 resp/min. Puls = 70 b/min. Abdomenul sensibil la palpare. Scaunul regulat, obisnuit. Epicriza Pacienta Cucu E. P., a fost internata pe data de 10.10.07 Diagnosticul de trimitere: Gastrita cronica in acutizare. Diagnosticul clinic stabilit in baza acuzelor bolnavei, anamnezei, datelor obiective si explorarilor paraclinice este de Gastroduodenita cronica in acutizare. Reflux duodeno-gastral Tratamentul efectuat: Sol. NaCl 0,9%-200ml Sol. Pentilin 5,0 i/v perfuzie Sol. Cerucal 2,0 i/m Pilobact 1 pachet2 ori/zi Comp. Mezim forte 1p3ori/zi in urma tratamentului s-a observat o imbunatatire a starii pacientei. Recomandari: -Dieta cu excluderea produselor bogate in colesterol, grasimi neutre, animaliere, produselor picante si fierbinti. -Excluderea emotiilor negative si surmenajului Powered by http://www.e-referate.ro/ Adevaratul tau prieten

Textul de mai sus reprezinta un extras din "REFERAT MEDICINA. FOAIE DE OBSERVATIE. ANAMNEZA". Pentru versiunea completa a documentului apasa butonul Download si descarca fisierul pe calculatorul tau. Prin descarcarea prezentei lucrari stiintifice, orice utilizator al site-ului www.studentie.ro declara si garanteaza ca este de acord cu utilizarile permise ale acesteia, in conformitate cu prevederile legale ablicabile in domeniul proprietatii intelectuale si in domeniul educatiei din legislatia in vigoare.
In cazul in care intampini probleme la descarcarea fisierului sau documentul nu este nici pe departe ceea ce se doreste a fi te rugam sa ne anunti aici: raporteaza o eroare