Imunoterapia si imunomodularea in Alergiile Oculare IgE-mediate Alergiile oculare IgE-mediate sau conjunctivitele alergice sunt afectiuni ale polului anterior al ochiului. Conjunctivitele alergice intermitente si persistente reprezinta manifestarea clinica a unor procese inflamatorii specifice IgE-mediate, ce implica afectarea conjunctivei bulbare si/sau palpebrale. Evolueaza limitat teritorial sau reprezinta localizarea oculara a unei manifestari alergice pluriorganice, in asociere cu rinitele si astmul alergic sau cu dermatita atopica.Interesarile concomitente si ale mucoaselor nazala si bronsica, ca si cea tegumentara, mai frecvente dupa expunerea la polenuri, epitelii animaliere si acarieni devin severe in conditii de contact alergenic persistent si masiv.Prin localizarea favorabila unei auto-observatii facile si prin disconfortul produs, conjunctivitele alergice ar trebui sa fie diagnosticate rapid.
n realitate, in ciuda aspectelor amintite si a evolutiei posibil severe, acestea sunt adesea ignorate si abordate superficial, fiind considerate afectiuni pasagere, lipsite deimportanta.Prin localizarea favorabila unei auto-observatii facile si prin disconfortul produs, conjunctivitele alergice ar trebui sa fie diagnosticate rapid.
n realitate, in ciuda aspectelor amintite si a evolutiei posibil severe, acestea sunt adesea ignorate si abordate superficial, fiind considerate afectiuni pasagere, lipsite deimportanta. O buna parte a suferintelor alergice oculare este tratata exclusiv simptomatic cu produse O.T.C. (produse fara prescriptie medicala).
n aceasta situatie decizia terapeutica apartine in special pacientului, medicului de familie sau farmacistului si ignora implicarea altor specialisti. Conform recomandarilor OMS, WAO, EAACI, tratamentul alergiilor oculare, ca si cel al altor afectiuni alergice se impune a fi realizat de catre o echipa, in care pacientul este un partener, iar medicul de familie, alergologul, otolaringologul, oftalmologul, pneumologul sau dermatologul- factori importanti de decizie.Tratamentul alergiilor oculare va fi precedat de: evaluarea corecta a simptomatologiei; precizarea diagnosticului (ct mai repede posibil); adaptarea masurilor de profilaxie la agentii etiologici.Favorizarea optiunii terapeutice optime este ghidata de clasificarile conjunctivitelor alergice in functie de durata si evolutia acestora, diferentiindu-se: conjunctivite intermitente si conjunctivite persistente, sau: conjunctivite usoare conjunctivite moderate si conjunctivite severe.Conjunctivitele alergice intermitente, pot fi si: autolimitate sau progresive.Agentii etiologici pot varia si ei de la un caz la altul, in functie de impactul pe care il au asupra constitutiei atopice preexistente, influentnd cu precadere decizia de imunoterapie alergen specifica si de imunomodulare prin anticorpi monoclonali anti IgE.Rolul si locul imunoterapiei cu vaccinuri alergen specifice in schema terapeutica a conjunctivitelor alergice. Imunoterapia alergen specifica sau vaccinarea cu vaccinuri alergenice (ITVA) (conform definitiei OMS) este o metoda terapeutica introdusa de Noon si Freeman in anul 1911 pentru a trata simptomatologia caracteristica polinozei. Aceasta metoda, cunoscuta anterior si sub apelativele de sensibilizare sau hiposensibilizare specifica,consta in administrarea gradual progresiva a unor cantitati de vaccin alergenic unui subiect alergic, cu scopul inducerii tolerantei la alergen si implicit al ameliorarii sau controlului simptomatologiei induse de sensibilizare si reexpunerea repetitiva la alergene. In prezent, depasind etapa empirica de pionierat in imunoterapie, practicata mai multe decenii datorita unor aparent inexplicabile rezultate clinice, astazi putem dovedi interventia complexa pe care imunoterapia o induce, de redresare a profilului citokinic TH2 caracteristic alergiei la profilul citokinic TH1, intlnit si la normali.In plus, diversificarea modalitatilor de practicare a imunoterapiei pe caile conventionale (calea injectabila subcutanata) si neconventionale (orala si sublinguala prin inghitire si sugere, sau pe calea contactului topic cu mucoasa afectata) ne ofera o mai mare maniabilitate in incercarea deobtinere a tolerantei la alergene.Optimizarea rezultatelor si reducerea efectelor adverse anterior inregistrate au fost posibile gratie standardizarii alergenelor de diagnostic si tratament si largirii paletei de produse farmaceutice implicate in controlul inflamatiei alergice in diferitele ei etape si care sunt utile pentru reducerea risculuianafilactogen pe care il prezinta imunoterapia cu vaccinuri alergenice la persoanele inalt alergice sau cu boala alergica evolutiva.De retinut ca terapia pe cale sublinguala cstiga din ce in ce mai multi adepti, riscul de reactii sistemice secundare fiind inexistent, iar reactiile secundare minore foarte reduse numeric (Documentele ARIA, GLORIA).Recomandari Imunoterapia este indicata numai de catre specialistul in Alergologie si Imunologie Clinica, dar poate fi monitorizata in cursul aplicarii ei de catre orice medic care respecta indicatiile primului specialist; Indicatiile sunt bazate pe anamneza, testele cutanate pozitive sau dozarea IgE specifice, eventual pe provocarea conjunctivala, metode care demonstreaza alergia IgEmediata si nuanteaza gradul de implicare al unui alergen in determinarea evolutiei; ITVA este initiata in conditii de stricta supraveghere, dupa ce pacientul primeste toate detaliile legate de aceasta procedura terapeutica, inclusiv despre riscuri, incidente si accidente posibile, despre obligativitatea efectuarii ei pe o durata de 3-5 ani si dupa ce pacientul isi da acordul in scris. ITVA este indicata in :- forme moderate si severe de conjunctivite alergice persistente, in etapa 2 de tratament;- afectarea pluriorganica (indicatie prioritara);- keratoconjunctivitele vernale;- raspunsul incomplet la farmacoterapie, cu care se poate asocia; imunoterapia pe cale injectabila, subcutanata este recomandata mai ales in:- rinoconjunctivitele alergice moderate si severeasociate cu astm usor si moderat;- sensibilizarea la polenuri, acarieni si epitelii de pisica; imunoterapia pe cale sublinguala, mult mai bine tolerata, se aplica la domiciliul pacientului in:- cazuri inalt selectionate de rinite, conjunctivite moderate si severe si / sau astm, usor si moderat, cauzate de polenuri si alergia la acarieni (cu evolutieintermitenta sezoniera, dar prelungita);- formele sezoniere prelungite sau peristente de rinoconjunctivite in scopul stoparii sensibilizarii multiple sau a evolutiei catre astm.Tratamentul imunomodulator prin anticorpi monoclonali umanizati de tip anti IgE reprezinta o speranta terapeutica in: conjunctivita persistenta severa, cu evolutie complicata; conjunctivita cu coafectare pluriorganica severa; conjunctivite severe asociate unei patologii care majoreaza riscul imunoterapiei cu vaccinuri alergenice, inclusiv tratamentul cu beta blocante, inhibitori de enzima de conversie ai angiotensinei, contraindicati in imunoterapia cu vaccinuri alergenice.Fiind o metoda terapeutica prin care sunt interferate IgE in maniera nespecifica de alergen si nu sunt interactionate alte clase de imunoglobuline (IgM, IgG) nu exista risc de anafilaxie si nici de boala de complexe imune.Anticorpii monoclonali de tip anti IgE se asociaza farmacoterapiei si pot fi aditionati imunoterapiei cu vaccinuri alergenice.Prof. Dr. Jeana Rodica Radu
