CURS MEDICINA: DRENAJUL LIMFATIC

label Cursuri autorenew 2025-09-29, 16:55 history_edu Bogdan I.
Circulatia limfaticaCirculatia limfei se face dinspre tesuturi spre sange, prin intermediul valvelor si datorita contractiei muschilor netezi ai peretelui vaselor. Limfa este captata in tesuturi de capilarele limfatice, al caror perete il strabate, si condusa la ganglioni. Dupa ce a fost filtrata, ea este evacuata spre spatiile interstitiale. Capilarele limfatice o colecteaza din nou pentru a o directiona spre inima. Limfa strabate vasele limfatice si ajunge apoi in canalul toracic si marea vena limfatica , ce deverseaza limfa in sange la nivelul venelor situate la baza gatului. Limfa dreneaza astfel mediul intern, jucand rolul de supapa de "preaplin".Spre deosebire de circulatia venoasa, circulatia limfatica functioneaza fara a fi pompata. Aceasta e pusa in miscare de contractiile muschilor scheletici. Ea se scurge variindu-si debitul in functie de presiunile provocate de cavitatea toracica la fiecare inspir. Totusi, sistemul cardio-vascular participa in mare parte la aceasta circulatie, prin extremitatea tecilor conjunctive care invelesc toate vasele, fie ca sunt sanguine, fie limfatice, comunicand acestora din urma vibratiile primelor. Pulsatiile arterelor contribuie astfel direct la progresia limfei. Contractiile muschilor netezi, situati in peretii canalelor limfatice, favorizeaza revarsarea finala a limfei in circulatia venoasa. Din aceasta cauza ea nu se scurge la fel de usor si rapid ca sangele. O activitate fizica nu poate decat sa amelioreze circulatia sa si, deci, drenajul substantelor nocive. Stresul prelungit, sedentarismul, pozitia incorecta sau mentinerea pentru perioade lungi de timp a pozitiei asezat, depunerile celulitice, anumite interventii chirurgicale ( de exemplu cele de extirpare a sanului in neoplasme la acest nivel), tulburarile de circulatie periferica, afectiunile cardiace, pulmonare, renale si endocrine sunt numai cativa dintre factorii care pot afecta circulatia limfei in organism. 2. Drenajul limfatic manual 2.1. Efecte si indicatii Bazele drenajului limfatic au fost puse in 1892, in Austria, de catre chirurgul Winiwater, care a si publicat o lucrare despre inflamatiile cronice ale pielii si tesutului conjunctiv.In aceeasi perioada, in Franta, doctorul Fege, in lucrarea despre o noua metoda de masaj medical numit masajul precoce posttraumatic , a luat in calcul ansamblul sistemelor circulatorii in interdependenta lor. El a preconizat acest masaj pentru reducerea edemelor posttraumatice si evacuarea hematoamelor. In 1936, medicul si biologul Emile Vodder a prezentat in Franta metoda sa de drenaj limfatic manual, bazata pe anatomia si fiziologia sistemului limfatic. Initial, el a pus la punct un tratament al sinuzitelor cronice, apoi a extins metoda in aplicatii estetice, igienice si terapeutice.Inspirat de tehnica Vodder, A. Leduc a descris drenajul limfatic manual, cu manevre mai usoare si mai putin numeroase. Efectele drenajului limfatic sunt urmatoarele :- resorbtia edemelor, prin accelerarea resorbtiei lichidelor si macromoleculelor in exces din interstitiu prin capilarele limfatice si stimularea peristaltismului vaselor limfatice;- stimularea proceselor imunitare prin cresterea la nivelul zonei corticale a ganglionilor limfatici a productiei de limfocite care au atat rol in sinteza anticorpilor, dar si proprietati fagocitare;- favorizarea regenerarii tisulare, pe de-o parte prin eliminarea edemului interstitial, care incetineste microcirculatia, si pe de alta parte prin cresterea productiei de limfocite.Indicatiile drenajului limfatic manual sunt :- edeme posttraumatice si postoperatorii din:- fracturi- entorse- hematoame- algodistrofie- limfedemul bratului postmastectomie- afectiuni de origine circulatorie- insuficienta venoasa- insuficienta limfatica- varice- ulcer varicos- celulita- edem ciclic idiopatic- sindrom Meniere- afectiuni respiratorii- astm- bronsita- mucoviscidoza- afectiuni reumatismale- cervicalgii- sindrom dureros lombar- periartrita scapulohumerala- coxartroza- gonartroza- infectii- gripa- sinuzita- mononucleoza - afectiuni ale sistemului nervos- nevralgii (trigemen, facial, intercostala)- sechele dupa accident vascular cerebral- infirmitate motorie cerebrala- stres, insomnie- migrene 2.2. Metodologia drenajului limfatic manual Toate deseurile ce provin din metabolismul celular sunt evacuate prin drenaj limfatic. in plus, acesta ajuta la mentinerea echilibrului hidric al spatiilor interstitiale.Substantele preluate de capilarele limfatice sunt transportate prin vasele precolectoare si apoi prin cele colectoare spre circulatia sanguina, fiind astfel evacuate la distanta de zona in care au fost captate.Prin cresterea presiunii locale intratisulare, reteaua de capilare capteaza substantele in capilarele limfatice. Manevra de captare sau de resorbtieAceasta manevra are ca scop cresterea presiunii tisulare si consta in imprimarea unei presiuni cu ajutorul degetelor, incepand cu marginea cubitala a degetului V. La aceasta miscare participa si pumnul. Este foarte important ca tehnicianul ce executa drenajul limfatic sa cunoasca sensul drenajului fiziologic pentru a efectua manevrele corect. Manevra de evacuare sau de apelManevra urmareste aspiratia si impingerea limfei din vasele colectoare si se realizeaza prin derularea degetelor incepand cu marginea radiala a indexului pana la inelar. Manevre specifice de drenaj Cercurile cu degetele (fara police) Sunt manevre ce se executa tot in sensul drenajului limfatic fiziologic si constau, prin succesiunea de presiuni si depresiuni ale pielii, executate, asa cum sunt si denumite, prin miscari circulareconcentrice efectuate consecutiv de mai multe ori in acelasi loc. Aceste miscari circulare se pot executa si cu ajutorul policelui. Daca se asociaza cercurile cu degetele cu cele efectuate cu policele va rezulta o miscare combinata, finalizata de miscarile policelui, efectuata in sens opus primelor miscari. Pentru ca lichidul interstitial sa fie preluat de capilare este bine sa se realizeze o presiune constanta pe zona supusa drenajului limfatic. Presiunile in brataraSe realizeaza inconjurand segmentul de drenat cu ambele maini, care vor aplica la acest nivel presiuni intermitente, din aproape in aproape.In regiunea sanatoasa se poate aplica un drenaj de apel care incepe la nivelul releului ganglionar, aflat in aval de regiunea infiltrata. El se realizeaza cu degetele si cu marginea cubitala a mainii. Prin drenajul de apel se realizeaza golirea zonei infiltrate iar debitul limfatic devine mai rapid. Intr-o regiune infiltrata se urmareste resorbtia sau captarea lichidului interstitial. 2.3. Limfedemul 2.3.1. Etiologie, stadializare, tablou clinicLimfedemul reprezinta acumularea de lichid limfatic in spatiile interstitiale, mai ales in tesutul adipos subcutanat, ceea ce duce la cresterea dimensiunilor segmentului afectat, cel mai frecvent brat sau gamba. El reprezinta deci o disfunctie a sistemului limfatic.Este o colectie anormala de proteine tisulare in exces, cu edem, inflamatie cronica si fibroza.Circulatia limfatica este influentata de 3 factori principali :- propriul mecanism de contractie al vaselor mari limfatice. Actiunea reflexa a acestei contractii este facilitata de o stimulare de intindere;- presiunea pe vasele limfatice exercitata de fortele externe- contractii musculare si pulsatii arteriale ;- modificarile in presiunea intratoracica ce apar in timpul respiratiei, cresc fluxul limfatic.Exista doua tipuri principale de limfedem:- limfedemul acut este tranzitoriu si dureaza mai putin de 6 luni. Poate fi leger si tranzitoriu, cand apare de obicei dupa interventii chirurgicale, prin sectionarea vaselor limfatice. Dispare de obicei in aproximativ 7 zile prin pozitionarea corecta a segmentului afectat (procliv) si exercitii fizice. El poate fi acut si dureros si sa apara la aproximativ 6 saptamani dupa tratamentul chirurgical , ca urmare a unei flebite sau limfangite acute. Acest tip de limfedem poate sa apara ca urmare a drenajului chirurgical sau dupa imobilizarea membrului. - limfedemul cronic este cel mai frecvent si mai dificil de tratat, datorita fiziopatologiei sale. Este de obicei insidios, indolor si neasociat cu eritem. Aceasta forma apare frecvent la 18-24 de luni dupa interventia chirurgicala ; daca intervalul de timp este mai mare se pune problema unei recidive tumorale. Poate aparea in urmatoarele circumstante :- postchirurgical;- imobilizare segmentara;- infectii sau leziuni ale vaselor limfatice;- recidiva unei tumori sau extensia acesteia catre ganglionii limfatici.El poate sa apara si ca urmare a unei hipoalbuminemii determinata de o afectiune ca diabetul zaharat, hipertensiunea arteriala insuficienta cardiaca, insuficienta renala, sau ca urmare a unui aport ori absorbtii scazute a proteinelor in organism anorexie, varsaturi, depresie, anxietate, diaree, chimioterapie, afectiuni intestinale, sau prin pierderi de proteine (hemoragii, ascita, drenaj chirurgical). Tabloul clinicDiagnosticul de limfedem se pune pe existenta urmatoarelor semne si simptome:- eritem si cresterea temperaturii locale; - senzatia de "piele stransa";- senzatia de greutate la nivelul segmentului afectat;- intepaturi si furnicaturi ;- durere mai mult sau mai putin importanta , atat local dar si cu iradiere;- edematierea regiunii afectate;- durere in umar, omoplat ;- scurgerea de lichid limfatic la nivelul tegumentului. Stadializare Sunt descrise trei grade ale limfedemului :- gradul I (spontan reversibil) edemul apare la presiunea tegumentului (lasa godeu) si scade la elevatia membrului ;- gradul II -presiunea degetelor nu lasa godeu. Se instaleaza fibroza care marcheaza debutul edematierii membrului. Elevatia segmentului afectat nu duce la disparitia edemului;- gradul III (elefantiazis) este ireversibil, iar dimensiunile membrului afectat sunt foarte mari. tesutul este dur, fibrotic ;se indica chirurgia de debridare. Fig. 6Limfedem al membrului superior Clasificarea stadiilor clinice ale limfedemului dupa Brunner, este urmatoarea :- stadiul I limfedem infraclinic (diagnosticat prin limfoscintigrafie);- stadiul II limfedem clinic regresiv la elevatia membrului- stadiul IIIA limfedem non regresiv dar ameliorat de repausul la pat;- stadiul IIIB - limfedem non regresiv spontan;- stadiul IV limfedem elefantiazic.Daca limfedemul nu este tratat, lichidul bogat in proteine continua sa se acumuleze, ducand la fibrozarea membrului. Acesta devine un mediu de cultura propice pentru dezvoltarea bacteriilor si aparitia secundara a limfangitei.Limfedemul secundar aparut la membrul superior sau inferior are in general o evolutie proximo-distala.