Curs Medicina legala

label Cursuri autorenew 2025-09-29, 16:58 history_edu CONF.UNIV.MORAR SILVIU
Atunci cand analizam modificarile lezionale ale structurilor endocraniene, trebuie sa precizam inca de la inceput existenta unor leziuni specific posttraumatice (contuzia cerebrala si dilacerarea cerebrala), a caror prezenta certifica actiunea unui agent traumatic.

Contextul traumatic poate determina si leziuni nespecifice (revarsatele sangvine endocraniene, edemul cerebral), care, insa, pot fi si urmarea unor afectiuni (cel mai frecvent in cadrul accidentului vascular hemoragic); in astfel de cazuri este necesar un riguros diagnostic diferential care sa precizeze etiologia traumatica sau netraumatica a acestor modificari.

De asemenea, este util sa distingem leziunile directe, produse la locul de actiune a agentului traumatic, de leziunile indirecte, produse prin mecanism de deceleratie la polul opus locului de impact (asa-numitele „leziuni de contralovitura”).

Nu in ultimul rand, trebuie sa analizam modificarile sechelare consecutive leziunilor meningo-cerebrale; acestea au valoare medico-legala de infirmitate fizica permanenta si determina in mod frecvent afectarea capacitatii de munca.

a) Leziunile specific posttraumatice

1. Contuzia cerebrala

2. Dilacerarea cerebrala

1. Contuzia cerebrala este o leziune de tip hemoragic, fara solutie de continuitate a meningelui sau creierului (spre deosebire de dilacerare cerebrala).

Energia cinetica a agentului traumatic determina rupturi de vase mici (capilare), cu extravazarea sangelui in tesutul nervos adiacent, realizand hemoragii petesiale, care conflueaza in timp. Pe parcursul evolutiei (in caz de supravietuire) se asociaza alterari tisulare de tip anoxic, care merg pana la necroza.

Contuzia cerebrala poate imbraca doua aspecte morfologice: contuzia localizata (circumscrisa) si contuzia difuza - frecvent asociate.

- Contuzia localizata (circumscrisa) este situata cortico-subcortical (la nivelul cortexului si in substanta alba subiacenta). Apare in dreptul locului de impact (lezare directa), dar se poate decela si la nivelul zonelor in care creierul, mobilizat de energia traumatizanta, se loveste de reliefurile osoase ale bazei craniului (aripi mici sfenoidale, stanci temporale etc.). De asemenea, poate sa apara in focarul de contralovitura, prin mecanism pasiv, de deceleratie.

Aspectul morfologic este cel al unei aglomerari de puncte rosii-negricioase, pe o zona triunghiulara la sectiune (cu baza triunghiului spre suprafata creierului).

- Contuzia difuza se prezinta, de asemenea, sub forma de puncte rosii-negricioase, localizarea lor fiind insa difuza, atat cortical, cat si in profunzimea substantei albe, de-a lungul directiei de actiune a energiei traumatizante. Zonele cele mai afectate sunt cele situate la limita dintre formatiuni anatomice cu densitati diferite (periventricular, in jurul nucleilor bazali).



in evolutie, punctele contuzive dobandesc, in ambele cazuri, tenta brun-roscata si tind sa conflueze (realizand veritabile focare hemoragice), iar substanta nervoasa adiacenta apare dilacerata secundar, capatand aspect lacerativ.

Diagnosticul diferential al contuziilor cerebrale trebuie facut, pe de o parte, cu staza cerebrala acuta (acesta se prezinta sub forma de puncte care dispar la spalare cu apa sau la fixare in formol, in timp ce punctele contuzive infiltreaza sangvin tesutul nervos, astfel incat nu dispar la spalare si nici la fixare in formol), iar, pe de alta parte, cu hemoragiile petesiale hipoxice sau cu cele determinate de embolia grasa.

Din puncte de vedere clinic, contuzia cerebrala poate determina forme evolutive minore, medii sau grave, conditionate de:

- dimensiunile focarelor de contuzie;

- asocierea fenomenelor neurologice;

- amploarea sindromului de hipertensiune intracraniana (cauzat de edemul ce insoteste de obicei contuzia);

- coexistenta hemoragiei intraventriculare.

Formele severe de contuzie cerebrala pot conduce la instalarea unei stari de coma prelungita (cu sechele neurologice grave in caz de supravietuire) sau chiar pot determina decesul.

2. Dilacerarea cerebrala este o leziune cu solutie de continuitate a creierului (si a meningelui supraiacent), constand in distructia (ruptura) parenchimului cerebral.

Mecanismul de producere este, de regula, activ, sub actiunea directa, penetranta, a agentului vulnerant sau sub actiunea secundara a eschilelor osoase patrunse endocranian. Contactul violent al creierului (antrenat de energia cinetica transmisa de la agentul vulnerant) cu neregularitatile bazei craniene este apt, in egala masura, sa produca dilacerare cerebrala, cu localizare mai frecventa la nivelul lobilor temporali si frontali (ariile orbitare).

Leziunile dilacerative primare (aparute consecutiv mecanismelor descrise mai sus) nu trebuie sa fie confundate cu dilacerarea secundara, de tip lacerativ, care rezulta in evolutia focarelor de contuzie cerebrala confluate sau a hematoamelor intracerebrale.

Aspectul morfologic al dilacerarii cerebrale este caracteristic: arhitectura de organ este distrusa, fiind inlocuita cu o magma alcatuita din substanta nervoasa devitalizata si din cheaguri de sange; adiacent se constata adesea focare de contuzie satelita. Uneori, dilacerarea are aspect canalicular, transfixiant prin parenchimul cerebral (ex. canalul plagii impuscate, produs sub actiunea directa a proiectilului).

Dilacerarea cerebrala determina o evolutie clinica grava, de multe ori letala. in caz de supravietuire, vindecarea anatomica a focarelor de dilacerare se face cu constituirea unei cicatrici meningo-cerebrale, prin proliferare gliala; sechelele neurologice sunt in acest caz foarte frecvente.