MINISTERUL EDUCATIEI NATIONALESCOALA POSTLICEALA SANITARA SFaNTUL IOSIFBUCURESTILUCRARE DE DIPLOMAiNGRIJIREA PACIENTILOR CU TULBURARI DE SEXUALITATECOORDONATOR:PROF. FLOAREA ALEXEABSOLVENT:SERGHEI LAURABUCURESTI-2002-MOTTO: "Omul cel mai fericit este acela care face fericiti pe cat mai multi oameni."CUPRINSCapitolul I Istoricul bolii ................. 3 Capitolul II Anatomia organelor genitale si fiziologia functiei sexuale ................. 42.1 Organele genitale masculin ............ 42.2 Organele genitale feminine ............ 9Capitolul III Dezvoltarea sexualitatii ............. 163.1 Perioada prenatala si graviditatea ........ 163.2 Copilaria .................... 173.3 Pubertatea si adolescenta .............. 193.4 Tanar adult si de varsta medie ........... 213.5 Persoana in varsta ................ 22Capitolul IV Stimularea sexuala si reactiile fiziologice ........ 234.1 Stimularea fizica ................ 234.2 Stimularea psihica ................ 244.3 Actul sexual si fizologia lui ........... 25Capitolul V Functiile sexuale si dereglarile ei .......... 295.1 Clasificarea sindroamelor sexopatologice ale dereglarilor sexuale la femei .......... 305.2 Ovarul polichistic virilizat ............ 355.3 Dereglari sexuale la barbati ............ 40Capitolul VI Tulburari sexuale si de identitate sexuala ....... 446.1 Disfunctiile sexuale ............... 446.2 Parafiliile ................... 476.3 Tulburari de identitate sexuala .......... 486.4 Tulburarea sexuala fara alta specificatie ...... 48Capitolul VII Probleme legate de patologie ............ 497.1 Situatii medicale ................. 497.2 Situatii chirurgicale .............. 497.3 Evaluarea asistentei medicale in cazul problemelor sexuale ............... 507.4 Interventiile a.m. in cazul problemelor sexuale ..... 50Capitolul VIII Investigatii si examinari in tulburarile sexuale ................... 528.1 Examinarea organelor genitale externe ...... 528.2 Examenul instrumental al organelor bazinului ... 548.3 Metodele endoscopice de examinare ......... 55Capitolul IX Cuplul steril .................. 599.1 Clasificarea sterilitatii .............. 599.2 Examinarea si investigatiile unui cuplu steril ..................... 609.3 Sterilitatea feminina .............. 629.4 Sterilitatea masculina ............... 649.5 Conceptia asistata ............... 66Capitolul X Maladiile sexual transmisibile .......... 68Capitolul XI Contraceptia ................. 76Capitolul XII Studiul cazurilor ................ 8112.1 Caz nr.1 .................. 8112.2 Caz nr.2 .................. 9012.3 Caz nr.3 .................. 97ANEXE .......................... 104Concluzii .......................... 110Bibliografie ......................... 111CAPITOLUL I ISTORICUL BOLIISanatatea nu ar putea exista fara sexualitate, deoarece aceasta faciliteaza dezvoltarea identitatii de sine, a relatiilor interpersonale, a intimitatii si a dragostei. Sexualitatea umana cuprinde aspectele somatice, emotionale, intelectuale, sociale si morale ale fiintei. In plan psihic, aceasta defineste un barbat si o femeie. Ea cuprinde faptul fiziologic de a fi stimulat sexual si de a experimenta orgasmul. Din punct de vedere social, ea determina tipul de relatii in care se angajeaza un individ, barbat sau femeie. Din punct de vedere moral, antreneaza o luare de decizie asupra comportamentelor acceptabile sau inacceptabile privind actul sexual.Sexualitatea umana este adesea considerata in termeni a doua componente: cea ereditara si cea dobandita. Componenta ereditara determina anatomia si fiziologia organelor genitale. Componenta dobandita este rezultatul interactiunilor cu mediul social. Oricum, fiecare aspect al comportamentului sexual cuprinde atat componente ereditare cat si componente dobandite. Este deci important sa luam in consideratie interactiunea acestor doua componente intr-o activitate sexuala data. Dimorfism sexual este termenul utilizat pentru a descrie diferentele dintre barbati si femei la fiecare specie. Barbatii, spre exemplu, sunt in general mai inalti, mai grei si din punct de vedere fizic mai puternici decat femeile. Aceste atribute nu sunt totusi intotdeauna indicative ale masculinitatii sau feminitatii. Unele femei sunt mai inalte, cantaresc mai mult sau sunt mai puternice. Indicatorul cel mai fiabil este acela ca barbatul poseda un penis, pe cand femeia are un vagin, un ciclu menstrual si poate ramane insarcinata. Repartizarea pilozitatii este de asemenea un alt indicator valabil. CAPITOLUL IIANATOMIA ORGANELOR GENITALE SI FIZIOLOGIA FUNCTIEI SEXUALE2.1 Organele genitale masculineOrganele genitale masculine formeaza un sistem de transport al spermei. Ele se limiteaza la doua testicule asezate in scrot, cu canale excretoare (epidim si canale deferente), glande secretoare si penis.TesticuleleTesticulele sau gonadele barbatesti sunt de forma ovala, avand 3,75 cm lungime si 2,5 centimetri grosime. Fiecare testicul este format din mai multe tuburi seminifere infasurate in jurul lor, in care sunt produsi spermatozoizii. invelisul lor extern consta intr-un culcus alcatuit din fibre musculare netede, ale caror contractii faciliteaza trecerea spermatozoizilor catre canalele ejaculatoare. Cele doua functii principale ale testiculelor sunt producerea de spermatozoizi si secretia hormonilor sexuali. Un spermatozoid este o celula unica ce cuprinde un cap, o piesa intermediara si o coada (flagel). Cromozomii sunt responsabili de caracterele ereditare. Toate celulele organismului contin un numar fix de 23 de perechi de cromozomi diploizi (in perechi). Celulele se inmultesc divizandu-se in doua, producand deci doua noi celule ce contin fiecare cate 23 de perechi de cromozomi. Acest proces se numeste mitoza. Spermatozoizii si ovulele contin 23 de cromozomi haploizi (simpli si capabili de a se uni). Aceasta se realizeaza printr-un fel de diviziune celulara numita meioza. Asadar, daca spermatozoidul fecundeaza ovulul, celula rezultata in urma unirii lor va avea un numar de 23 de perechi de cromozomi: 23 de cromozomi simplii de origine masculina si 23 de cromozomi simplii de origine feminina. Doi dintre acesti cromozomi determina sexul embrionului. Celula feminina are in mod normal doi cromozomi sexuali identici XX. Celula masculina are doi cromozomi sexuali diferiti XY. Spermatozoizii sunt deci de doua feluri deoarece, in timpul meiozei, este prezent un singur cromozom al perechii. Un ginosperm este purtator al cromozomului X iar un androsperm este purtator al cromozomului Y. Daca un ginosperm fertilizeaza ovulul, fetusul va fi deci feminin si daca un androsperm fertilizeaza ovulul, fetusul va fi masculin. Androspermii, mai mici ca talie, au un flagel mai lung, se misca mai repede si sunt mai vulnerabili la schimbarile de pH vaginal decat ginospermii. Se crede ca, pentru a concepe un fetus masculin, relatia sexuala trebuie sa aiba loc in momentul ovulatiei sau foarte aproape de acesta. Androspermii ajung mai repede la ovul decat ginospermii. Acestia din urma se misca mai greu si pot rezista in fata aciditatii vaginale, asteptand ca ovulul sa fie liber. De aceea, pentru a concepe un fetus feminin, relatia sexuala trebuie sa aiba loc cu cateva zile inainte de ovulatie. , Cea de-a doua functie a testiculelor este producerea de hormoni sexuali: testosteron estrogeni si androgeni. Testosteronul este responsabil de dezvoltarea organelor genitale si de aparitia caracterelor sexuale secundare masculine: timbrul vocii mai grav, musculatura mai importanta, barba, pilozitate pe linia mediana a abdomenului, pe pubis si pe piept. Estrogenii secretati in acelasi timp si de glandele suprarenale au o functie de control a spermatogenezei. Hipotalamusul controleaza secretia hormonilor masculini. Prin eliberarea unei substante neuro-secretoare (numita si factor relaxant), acesta stimuleaza adenohipofiza (pituitara) pentru a secreta hormonul foliculo-stimulator (F.S.H.) si hormonal luteinizant (L.H.). Hormonul luteinizant stimuleaza secretia de testosteron, iar hormonal foliculo-stimulant stimuleaza spermatogeneza. Acesti doi hormoni sunt secretati pe baza de retroactiune negativa. ScrotulTesticulele, situate la exteriorul cavitatii abdominale, sunt protejate de scrot, un fel de sac asezat in spatele penisului si considerat a fi o continuare a cavitatii abdominale. Pielea este incretita, de culoare bruna si lipsita de pilozitate. Sub aceasta piele se gaseste un strat de tesut muscular neted strabatut de fibre conjunctive denumite dartos, apoi un strat de tesut muscular striat strabatut de asemenea de fibre conjunctive, denumit cremaster. Muschii netezi se contracta involuntar, iar muschii striati se contracta voluntar si involuntar. Aceste trei straturi de tesuturi protejeaza deci testiculele. Testiculul stang este de obicei suspendat mai jos decat cel drept in scrot. in timpul primelor etape de dezvoltare a fetusului, testiculele sunt situate in interiorul cavitatii abdominale. inainte de nastere, hormonii sexuali favorizeaza coborarea acestora in scrot. Aceasta coborare se face prin canalul inghinal si este realizata, cel mai des, in functie de marime. Absenta, la nastere, a unuia dintre cele doua testicule din scrot este numita criptorchidie. Coborarea se poate face in mod spontan in timpul primului an, insa la pubertate poate deveni necesar un tratament hormonal sau o interventie chirurgicala. Barbatii ale caror testicule nu au coborat in scrot au cantitati normale de hormoni secretati, insa sunt de obicei sterili deoarece temperatura corporala normala impiedica spermatogeneza. O temperatura mai scazuta este indispensabila formarii spermatozoizilor. Pe langa functia de protectie a testiculelor, scrotul mai are si functia de a le mentine la o temperatura mai scazuta decat cea a corpului. Acest rol este asigurat in felul urmator: 1. Un strat fin de tesut adipos sub piele asigura putina izolare2. Abundenta capilarelor sangvine faciliteaza dispersia caldurii.3. Abundenta glandelor sudoripare favorizeaza evaporarea prin transpiratie.4. Prezenta termoreceptorilor in fibrele musculare netede (dartos) asigura contractiile pentru a reimpinge testiculele in sus daca temperatura este prea scazuta. Hainele prea stramte ce comprima scrotul reprezinta de asemenea factori care pot influenta temperatura. Purtarea indelungata si frecventa a unor astfel de haine poate reduce productia de spermatozoizi mentinand temperatura corpului ridicata. Contractiile puternice ale cremaster-ului pot de asemenea sa creasca temperatura scrotala in situatii de excitatie sexuala, de teama sau de anxietate prin stimularea reflexului cremasterian. Acest reflex este obtinut prin frecarea partilor interne ale coapselor, ce stimuleaza circulatia sangvina in scrot, crescand temperatura. Aceste contractii sunt insa de scurta durata. Epididimul, canalul deferent si canalele ejaculatoareTesticulele sunt alcatuite din mai multe tubulete seminifere rasucite in jurul lor. Aceste tubulete se aduna pentru a forma, in partea lor superioara, un singur tub rasucit numit epididim. Epididimul se continua cu canalul deferent, tub lung ce ajunge din scrot la canalele ejaculatoare, dupa ce in prealabil se infasoara in jurul vezicii. Cele doua canale ejaculatoare sunt scurte si se deschid in uretra. Migratia spermatozoizilor este un mecanism ce nu este complet cunoscut. Acest mecanism pare a fi asigurat in parte de contractia muschilor netezi aflati in capsula testiculelor sau de catre cele ale tuburilor seminifere. Epiteliul ciliat al tuburilor favorizeaza de asemenea miscarea catre epididim.Epididimul are dubla functie: de a fi locul de maturizare a spermatozoizilor si locul unde spermatozoizii anormali sunt selectionati si eliminati de catre celulele fagocite ale organismului. Canalele deferente servesc ca rezervor de spermatozoizi de la o ejaculare la alta si, impreuna cu canalele ejaculatoare, asigura trecerea spermatozoizilor pentru a ajunge la uretra si apoi in afara organelor genitale, in timpul actului sexual. Vezicule seminale, prostata, glandele lui CowperAceste structuri accesorii secreta impreuna lichidul seminal, care furnizeaza energie spermatozoizilor si le stimuleaza progresia; el nu este totusi indispensabil pentru spermatozoizii maturi. Lichidul seminal si spermatozoizii formeaza sperma, care are urmatoarele caracteristici:1. o textura mai mult sau mai putin gelatinoasa;2. o culoare alb-galbuie sau spre gri;3. un volum intre 2 ml si 6 ml;4. o cantitate de aproximativ 120 de milioane de spermatozoizi pe mililitru de sperma;5. un pH usor alcalin (7,35 pana la 7,50)Componentele lichidului seminal sunt urmatoarele:1. apa pentru a asigura inaintarea spermatozoizilor;2. mucus pentru lubrifierea canalelor;3. fructoza pentru a furniza energie spermatozoizilor;4. saruri minerale pentru a mentine echilibrul electrolitic;5. substante tampon de baza pentru neutralizarea aciditatii din uretra si pe cea din vagin;6. substante ce favorizeaza coagularea spermei in vagin.Spermatozoizii sunt concentrati in prima treime din cantitatea de sperma ejaculata. Se gasesc intr-o anumita cantitate si la nivelul uretrei, chiar inainte de ejaculare Coitul intrerupt nu este deci o metoda contraceptiva deoarece poate avea loc fecundare fara ejaculare prealabila.PenisulPenisul este format din doua parti: tesutul erectil (corp cavernos si spongios) si glandul (extremitatea conica). Glandul este acoperit de un pliu cutanat numit preput ce este eliminat prin circumcizie. O secretie a glandului, smegma se poate acumula sub preput si necesita igiena.Forma si talia penisului variaza de la un individ la altul. Barbatii au adesea tendinta de a corela talia penisului cu performanta sexuala. Aceasta credinta este la fel de falsa precum si asocierea volumului sanilor cu capacitatea de a alapta. Temerile legate de volumul penisului sunt de asemenea inutile deoarece vaginul se adapteaza usor: orificiul vaginal se poate dilata cu usurinta sau se poate contracta voluntar. Rolul penisului in ceea ce priveste sexualitatea este de a purta sperma in caile genitale feminine. Acest proces cuprinde erectia, ejacularea si detumescenta.Fenomenul erectiei determina o crestere importanta a volumului penisului, facand ca acest organ sa devina tare si tensionat. Stimularea glandului determina trimiterea unui influx de la gland catre partea sacrala a maduvei spinarii, si , daca subiectul incearca, in acelasi timp, o stimulare psihologica convenabila pentru indeplinirea actului sexual, influxurile revin pe cale reflexa catre fibrele nervoase parasimpatice ce pleaca catre organele genitale. Acest influx dilata arterele, vascularizand tesutul erectil al penisului si determinand de asemenea probabil o vasoconstrictie venoasa. Rezultatul este patrunderea unei cantitati importante de sange cu presiune ridicata in tesutul erectil si umflarea acestui tesut. Erectii reflexogene pot surveni si fara stimulare sexuala. La adolescentii, al caror sistem nervos este imatur, acestea se pot produce in timpul unui dus, dupa un exercitiu sportiv. Ablatiunea punctelor de sutura in regiunea inghinala poate provoca acest tip de erectii reflexogene. Erectii se produc de asemenea la trezire la barbati si la baieti: ele sunt probabil cauzate de o vezica plina, de vise erotice sau de frecarea cearsafurilor.Procesul ejacularii deplaseaza spermatozoizii din testicule catre meatul uretral. Daca gradul de stimulare sexuala atinge un nivel critic, centrul nervos situat la nivelul maduvei spinarii trimite influxuri catre organele genitale prin intermediul nervilor simpatici pana cand declanseaza un peristaltism ritmic la nivelul organelor genitale. Acest peristaltism apare mai intai la nivelul testiculelor si se deplaseaza rapid urcand din nou pe toata lungimea epididimului, a canalului deferent, a veziculelor seminale, a prostatei si penisului, producand asadar aruncarea spermei in afara cailor genitale masculine.Dupa ejaculare,penisul revine intr-o stare flasca numita detumescenta. Acest fenomen se produce chiar daca n-a avut loc ejacularea. Vasoconstrictia arterelor din tesutul erectil si vasodilatarea venoasa duc la o diminuare progresiva a umplerii cu sange.2.2 Organele genitale feminineOrganele genitale feminine cuprind ovarele, trompele lui Fallope, uterul, vaginul, vulva si glandele mamare. Aceste organe au functia de a primi spermatozoizii, de a produce ovulele, de a adaposti si de a hrani ovulul fecundat, de a expulza fetusul la termen si de a hrani noul nascut.OvareleOvarele sau gonadele feminine sunt pe de o parte organe ce formeaza ovulele, iar pe de alta parte, glande cu secretie interna, fiind din acest punct de vedere analoage testiculelor. Situate in partea superioara a cavitatii pelviene si avand forma ovala, ele masoara 2,5 cm lungime si 1,2 centimetri latime. Partea exterioara sau cortexul inchide foliculul primar si secreta hormoni; partea interna sau medulla este bogata in vase de sange si in tesut conjunctiv si muscular.La fel ca testiculele, ovarele au doua functii principale: maturizarea si eliberarea ovulelor si producerea de hormoni sexuali. Contrar testiculelor care produc spermatozoizi pe toata durata vietii, foliculii primordiali sunt deja prezenti in ovare inca de la nastere. Acesti foliculi provin din epiteliul germinativ situat la suprafata fiecarui ovar. Unele dintre aceste celule migreaza catre interior; ele sunt atunci inconjurate de o membrana granulata si formeaza, prin urmare, celule mari ce vor deveni ovule. in jur de 0,75 milioane de astfel de foliculi primordiali sunt prezenti in ovare la nastere, dar numai 450 dintre ei vor ajunge poate la maturitate in timpul vietii reproductive a femeii. Ei sufera un proces de degenerare pe intreaga durata a vietii, la pubertate ajungand la aproximativ 400.000, care nu se mai regasesc dupa menopauza. Ovarele secreta estrogeni, progesteroni si androgeni masculini. Estrogenii determina aproape toate caracterele sexuale secundare ce fac distinctia intre femei si barbati: cresterea elementelor glandulare in sani, depunerile lipidice in zonele caracteristice, precum coapsele si soldurile, transformarea bazinului care capata o forma ovoida si parul pubian. Actiunea sa este primordiala in prima faza a ciclului menstrual, pe cand progesteronul controleaza cea de-a doua faza. Acesta din urma influenteaza activitatea secretoare a glandelor mamare si inhiba contractiile uterine in timpul graviditatii. Rolul androgenilor este acela de a stimula interesul sexual.Hormonii ovarieni sunt controlati printr-o retroactiune negativa, la fel ca si hormonii testiculari , insa producerea lor este ciclica. Acest principiu retroactiv implica trei grupe diferite de hormoni: a) substantele neurosecretoare sau factorii relaxanti ai hormonului foliculo- stimulant si ai hormonului luteinizant provenind din hipotalamus. b) hormonul foliculo-stimulant si hormonal luteinizant provenind din adenohipofiza (pituitara) . c) estrogenii si progesteronul provenind din ovare.Ciclul menstrual are o durata medie de 28 de zile, si poate varia de la 20 la 35 de zile. ii putem recunoaste trei faze:1. Faza preovulatoare, care dureaza in jur de paisprezece (14) zile (plus sau minus cinci zile), incepand in prima zi a menstruatiei si terminandu-se cu ovulatia (eliberarea ovulului de catre ovar). Aceasta perioada se numeste de asemenea faza proliferativa. inca din primele zile, foliculele se umfla in mod spontan fara influenta hormonala. Apoi, ca raspuns la factorul de eliberare venit de la hipotalamus, hormonal foliculo-stimulant este secretat de pituitara si un singur folicul isi continua maturizarea. Sub influenta hormonului foliculo-stimulator, secretia de estrogeni este amorsata; acestia stimuleaza proliferarea endometrului si maturizarea finala a foliculului primar. Dupa ce atinge procentele plasmatice cele mai ridicate, productia hormonului foliculo-stimulant scade prin retroactiune negativa. Ovulatia este deci declansata printr-o eliberare brusca de hormoni luteinizanti.2. Faza postovulatoare, cu o durata de aproximativ treisprezece (13) zile (ciclu de 28 de zile), incepe imediat dupa ovulatie si se incheie cu inceperea menstruatiei. Aceasta perioada este numita faza secretoare sau faza luteala. Termenul "secretoare" este utilizat deoarece, in timpul acestei faze, endometrul secreta glicogen cu scopul de a asigura hrana ovulului fecundat; termenul "luteal" este in legatura cu formarea corpus luteum sau a corpului tanar in punctul de ruptura al foliculului primar, la suprafata ovarului. Daca ovulul este fecundat, corpul tanar creste si persista mai multe luni, secretand progesteronul si estrogenii. Progesteronul favorizeaza imlpantarea oului si pastrarea sa in mediul uterin. Estrogenii amplifica actiunea progesteronului. Prin retroactiune negativa, progesteronul inhiba producerea de hormoni luteinizanti iar estrogenii pe aceea de hormoni foliculo-stimulanti. Corpul tanar asigura echilibrul hormonal al gravidei pana cand placenta preia rolul (prin luna a treia) de secretie a hormonilor. in cazul in care nu a fost realizata fecundatia, corpul tanar atinge dezvoltarea completa dupa opt zile, apoi se atrofiaza si este inlocuit cate putin de tesut fibros, corpul alb. Rezulta o diminuare a cantitatilor de progesteroni si de estrogeni secretati si aparitia menstruatiei. Endometrul se dezintegreaza, arteriolele se rup si se creeaza zone hemoragice care antreneaza, intr-un flux sangvin, eliminarea endometrului si a mucusului.3. Menstruatia dureaza in medie trei pana la sapte zile. Ea marcheaza inceputul fazei preovulatorii, prima zi a menstruatiei fiind prima zi a ciclului menstrual. Volumul pierderii sangvine variaza de la 90 ml la 100 ml, de la o persoana la alta si de la un ciclu la altul. Femeile care iau anticonceptionale au o pierdere sangvina minima in timp ce,cele care poarta sterilet au o pierdere sangvina mai abundenta decat media.Prima menstruatie apare intre noua si saptesprezece ani. Ciclurile pot fi neregulate si fara ovulatie in primii ani, pentru ca apoi, eventual, sa se regularizeze pana la menopauza. Dismenoreea este frecventa in timpul primelor zile, din cauza contractiilor uterului si ale colului. Cu cateva zile inainte de menstruatie, unele femei se simt tensionate, nelinistite, iritabile, deprimate sau agresive. Dupa ce apare menstruatia, aceste simptome se atenueaza sau dispar. Sau, din contra, depresia persista pana ce cantitatea de estrogeni creste. in momentul ovulatiei, deoarece aceasta cantitate este crescuta, femeia se simte mai bine si sigura de ea insasi.Schimbarile de natura psihologica din timpul ciclului menstrual sunt influentate de fluctuatiile hormonale; starea emotionala poate de asemenea sa influenteze direct secretiile hormonale. De exemplu, daca o femeie trece printr-o situatie stresanta precum o boala, schimbarea locului de munca, un conflict familial, secretiile hormonale vor fi modificate si intreg ciclul ei menstrual poate fi dereglat. Trompele lui FallopeTrompele lui Fallope sunt doua tuburi musculare avand in medie 11,5 cm lungime. Ele se intind din uter pana dedesubtul ovarelor, pe care le depasesc si la care se pot lega printr-o extremitate franjurata. Principala lor functie este aceea de a pastra un mediu favorabil la trecerea ovulelor si a spermatozoizilor si apoi pentru fecundare. Celulele secretoare ale mucoasei asigura hranirea oului. Mecanismul captarii ovulului de catre trompele lui Fallope nu este inca bine cunoscut. Deoarece trompa si ovarul nu sunt fixate unul de altul, un ovul poate fi ocazional expulzat in cavitatea abdominala in loc de trompa. Daca exista fecundare si implantare in cavitatea abdominala, rezulta o sarcina ectopica. O astfel de sarcina se poate dezvolta de asemenea si in trompe. Fecundarea ovulului are loc in mod normal in afara trompelor. Contractiile trompelor si miscarile flagelilor lor fac ca spermatozoizii sa avanseze catre ovul. Migrarea ovului fecundat se realizeaza datorita contractiilor musculare si miscarilor cililor vibratili ai peretului intern al trompelor. Durata sa depinde de progesteron (care intarzie durata) si de estrogeni (care accelereaza procesul care, in medie, dureaza trei zile). Estrogenii pot preveni deci implantarea zigotului. Doze puternice de estrogeni administrati post coital accelereaza migratia zigotului inainte ca acesta sa fi ajuns in stadiul propice implantarii. Estrogenii fac de asemenea endometrul nepropice nidarii.UterulUterul este un organ muscular gros si adancit (concav) de 7,5 cm lungime, situat in bazinul mic, intre vezica si rect. El este format din trei invelisuri: a) un invelis extern subtire, invelisul apos sau perimetrul b) un invelis mijlociu gros, alcatuit din fibre musculare netede, miometrul c) un invelis intern, mucoasa sau endometrul. Perimetrul acopera intreg uterul, in afara de col. Fibrele musculare ale miometrului sunt dispuse in toate sensurile. Aceste fibre se contracta pe perioada graviditatii, a nasterii, a alaptarii si a orgasmului. in timpul graviditatii, uterul creste in volum, fibrele musculare se lungesc si contractiile dilata colul pentru a expulza fetusul.Endometrul se imparte in doua invelisuri: cel functional eliminat la menstruatie, si unul bazal care nu este eliminat cu fluxul menstrual si care favorizeaza regenerarea invelisului functional dupa menstruatie. Endometrul este esential implantarii si nidarii zigotului. La nivelul colului uterin, mucoasa contine numeroase glande ce secreta mucus a caror secretie inchide deschiderea interna. in momentul ovulatiei, pana cand nivelul estrogenilor este ridicat, caracteristicile acestui mucus se schimba; el devine mai abundent si mai putin gros, deci mai usor de penetrat de catre spermatozoizi. intr-o situatie de infertilitate, un examen de mucus cervical ajuta la stabilirea diagnosticului daca ciclul menstrual este ovulatoriu sau nu. Vaginul Vaginul indeplineste trei functii importante: serveste la trecerea fetusului, primeste penisul in timpul actului sexual si, in sfarsit, canalizeaza fluxul menstrual. Este un canal muscular cu o lungime de 10 cm. Mucoasa sa este formata din pliuri transversale groase, care ii dau un aspect plisat si care permit o foarte mare extensie. invelisul muscular este de asemenea dotat cu o elasticitate considerabila. in mod normal, peretele anterior si cel posterior ai vaginului se afla in contact, insa ei sunt capabili de o mare dilatare in timpul coitului si a nasterii. in vagin sunt produse mari cantitati de glicogen. Bacilii lui Doderlein, gazde obisnuite ale vaginului, transforma glicogenul in acid lactic. Acest acid lactic creeaza un mediu cu pH acid asigurand astfel o protectie reala impotriva multor bacterii si ciuperci. Aceasta aciditate ar fi insa in acelasi timp nociva spermatozoizilor daca nu ar exista substantele de baza din lichidul seminal care sa le asigure supravietuirea. Bacilii lui Doderlein sunt distrusi de catre antibiotice. Este adesea posibil ca in urma unui tratament cu antibiotice sa se declanseze o vaginita. in timpul ciclului menstrual si al excitatiei sexuale se pot observa schimbari la nivelul mucoasei vaginale. Celulele se descuameaza in mod continuu si sunt inlocuite de altele noi. in timpul ciclului menstrual, sub influenta estrogenica, celulele vaginale sufera un proces de tasare. Examenul acestor celule se poate face la microscop. Ele sunt obtinute prin intermediul unei prelevari de secretie care trebuie imediat pusa pe o lama de sticla pentru a rezulta un frotis. Examenul de frotis vaginal prelevat in perioada ciclului, cand cantitatea de estrogeni este crescuta, poate ajuta la descoperirea unei probleme de infertilitate. Congestia numeroaselor mici vase sanguine in momentul excitatiei sexuale ii confera o culoare violacee. O transudare de mici picaturi prin peretii vaselor se observa de asemenea la inceputul procesului si odata cu urcarea excitatiei sexuale. Aceste picaturele se unesc unele cu altele pentru a forma un invelis fin lubrifiant pe intreg peretele mucoasei vaginale. La nivelul orificiului extern al vaginului se gaseste o membrana fina de mucoasa, himenul. Acesta inchide mai mult sau mai putin deschiderea vaginului si cate odata, din cauza unei imperforari, inchide complet orificiul. in acest caz este necesara o interventie chirurgicala pentru a permite scurgerea menstruatiei.VulvaOrganele genitale feminine formeaza la exterior o regiune care in ansamblu este cunoscuta sub denumirea de vulva, care cuprinde urmatoarele structuri: Muntele lui Venus, buzele mari, buzele mici, clitorisul si vestibulul. Muntele lui Venus acopera simfiza pubiana. El este format dintr-un invelis gros de tesut adipos, iar pielea sa cuprinde numerosi receptori sensibili ce pot conduce la orgasm daca sunt stimulati in timpul coitului sau al masturbarii. Buzele mari sunt doua pliuri longitudinale care pornesc de la Muntele lui Venus si se intind in jos spre spate. Ele protejeaza buzele mici, orificiul vaginului si uretra. Aceste pliuri de tesut adipos sunt acoperite cu par pe partea lor superioara si pe cea externa si contin numeroase glande sudoripare si sebacee. in timpul coitului, buzele mari se separa si se intind inspre coapse pentru a expune buzele mici si deschiderea vaginala.Buzele mici sunt situate sub buzele mari. Ele nu au fire de par, si contin mai putine glande sudoripare, insa mai multe glande sebacee. Ele se intind in sus pentru a forma preputul clitorisului si in jos pentru a proteja orificiul vaginal. Proportional cu cresterea excitatiei sexuale, apare o crestere a fluxului sangvin, modificandu-le culoarea. in afara perioadei de graviditate, ele trec de la roz pal la rosu aprins si la rosu foarte inchis in perioada de gestatie. Aceste schimbari de culoare anunta apropierea orgasmului. Clitorisul este o mica proeminenta rotunjita alcatuita din tesuturi erectile, vase sangvine si nervi. O cuta formata de intalnirea buzelor mici (preput) acopera partial extremitatea sa musculara sau glandul. Volumul sau creste in timpul stimularii tactile; el este corespondentul considerabil redus ca dimensiuni al penisului barbatului. Cateodata, el este un receptor si un transmitator al stimulului erotic la femeie. in timpul stimularii sexuale, el se umfla, se ridica si se ascunde in spatele preputului. Vestibulul este o suprafata triunghiulara marginita de buzele mici. El cuprinde orificiul vaginal, himenul si deschiderile canalelor mai multor glande. Orificiul vaginal ocupa cea mai mare parte a vestibulului. Deasupra acestuia si sub clitoris se gaseste meatul urinar. De fiecare parte a deschiderii uretrei se deschid glandele lui Skeene, corespondentele prostatei la barbati. La fel, de fiecare parte a orificiului vaginal, intre himen si buzele mici, se deschid glandele lui Bartholin, corespondentele glandelor lui Cowper la barbat, care secreta o substanta mucoida in timpul coitului.Glandele mamare au dubla functie, de zona erogena si de secretie lactee. Fiecare dintre aceste glande este divizata in 15 pana la 20 de lobi separati de catre tesutul adipos de care depinde volumul sanului. Fiecare lob se subdivide in mai multi lobuli ce contin fiecare mai multi acini foarte bogati in capilare; la acest nivel se formeaza laptele. Canalele lactifere sunt conductele excretoare ale fiecarui lobul, ce se unesc pentru a forma un rezervor, in apropierea mamelonului, sinusul lactifer sau ampula galactophore si se ingusteaza pentru a traversa mamelonul. Areola din jurul mamelonului este o zona circulara pigmentara a carei suprafata este strabatuta de numeroase glande sebacee.Glandele mamare sunt subdezvoltate la nastere.Ele se dezvolta la pubertate,sub influenta estrogenilor si a progesteronului provenit de la ovare;hormonii de crestere si de prolactina provin din pituitara si din tiroxina secretata de tiroida.Forma si volumul sanilor constituie adesea un subiect de ingrijorare pentru femei.in orice caz acest lucru nu are nici o legatura cu capacitatea de alaptare .Pe perioada de graviditate, sanii devin mai voluminosi si mai grei, anumite ligamente suspensoare putand fi intinse si, din aceasta cauza, dand impresia ca sunt mai putin bine suspendati. Oricum, alaptarea nu aduce schimbari permanente in ceea ce priveste forma, volumul si fermitatea glandelor mamare.CAPITOLUL DEZVOLTAREA SEXUALITATIIMai multi factori contribuie la dezvoltarea sexualitatii. La concepere, sexul este determinat de catre cromozomii XX sau XY. Pe intreaga durata a vietii, factorii biologici, psiho-sociali si culturali conditioneaza sexualitatea unui individ. Sexul individului influenteaza comportamentul in cadrul culturii noastre si modul de modelare a comportamentelor.3.1 Perioada prenatala si graviditateaComponente biologicein a sasea saptamana de dezvoltare a fetusului, embrionii celor doua sexe poseda doua perechi de conducte genitale: canalele lui Muller si canalele lui Wolff. La fetusii de sex feminin, canalele lui Muller vor deveni probabil trompele lui Fallope, uterul si treimea superioara ale vaginului. La fetusul de sex masculin, canalele lui Wolff vor forma canalele spermatice, veziculele seminale si epididimul. Organele genitale externe ale celor doua sexe constau intr-un tubercul genital, pliuri si incretituri genitale. in functie de sex, tuberculul va forma clitorisul sau glandul, pliurile vor forma buzele mici sau penisul, iar incretiturile vor forma buzele mari sau scrotul.Diferentierea sexuala este stabilita bine in a doasprezecea saptamana de viata fetala. Dezvoltarea organelor genitale masculine necesita prezenta a doua substante: un stimulator (androgenii) si un inhibator. Androgenii stimuleaza dezvoltarea organelor genitale interne si externe in timp ce substanta inhibatoare suprima dezvoltarea canalelor lui Muller. La fetusul de sex feminin, aceste substante lipsesc, ceea ce conduce la atrofierea canalelor lui Wolff si permite dezvoltarea organelor genitale feminine interne si externe.Diferente psihosociale in timpul copilariei miciLa nastere, talia, masa si musculatura sunt de obicei mai dezvoltate la baiat. Mai multe diferente au fost observate in timpul copilariei mici:1. Baiatul da dovada de o activitate motrice mai intensa si poate ridica mai repede capul.2. Fetita este mai pasiva din punct de vedere fizic si este mai iritabila pe parcursul examenului fizic.3. Fetita reactioneaza mai rapid la stimularea tactila si la durere.4. La varsta de sase luni, chipul uman retine mai repede atentia fetitei.5. Cercurile luminoase retin mai repede atentia baiatului.6. Baiatul prefera stimuli mai putin complexi.7. Fata prefera stimuli foarte complxi.8. Fata invata sa vorbeasca mai repede.9. Baiatul petrece mai mult timp departe de mama sa. 10. Fata petrece mai mult timp privindu-si si atingandu-si mama. 11. Baiatul este mai putin derutat de un obstacol; va incerca sa il ocoleasca. 12. Fata prefera jucarii cu chipuri umane si care necesita mai multa coordonare motrice. 13. Baiatul petrece mai mult timp amuzandu-se cu obiecte care nu sunt jucarii.Care este influenta ereditatii sau a mediului social in formarea acestor comportamente Limita intre achizitionat (ereditate) si invata(constientizare) este putin mai greu de evidentiat. 3.2 CopilariaFactori psihosocialiDe la varsta de doi ani si pana la pubertate, organele genitale par a fi in repaus in comparatie cu cresterea rapida a tuturor celorlalte sisteme ale organismului, pana la obtinerea identitatii sexuale si la descoperirea placerii sexuale.Identitatea sexuala reprezinta perceptia de sine ca baiat sau ca fata. Aceasta perceptie de sine ca fiinta sexuala se face intre un an si jumatate si patru ani. Ea debuteaza printr-un vag sentiment de apartenenta la un sex sau la altul. La doi ani, un copil poate sa distinga un baiat de o fata. La trei ani, copilul raspunde corect la intrebarea: "Esti baietel sau fetita". La cinci sau la sase ani, el stie ca daca este baiat sau fata nu isi va putea schimba sexul. Comunicarea, perceptia sinelui si imitarea sunt de asemenea factori ce influenteaza dezvoltarea identitatii sexuale.Comunicarea parinte-copil invata copilul sa-si dea seama daca corespunde rolului sau sexual.Reactia parintilor fata de un nou nascut fetita sau baiat este deseori diferita. De exemplu, ei pot raspunde bolboroselilor unui bebelus de sex feminin. Comunicarea non verbala poate fi de asemenea diferita. Un baiat va putea fi bruscat, pe cand o fata va fi mai degraba mangaiata si manipulata cu blandete. Alegerea jucariilor este de asemenea semnificativa; foarte rar baietii sunt incurajati sa se joace cu papusi. invatarea comportamentelor specifice sexului fiecaruia necesita mai multi ani din viata copilului. Ca punct de plecare, el trebuie sa invete daca este baiat sau fata. Folosirea apelativelor verbale fata, ea, baiat, el, utilizate ca subliniere de catre parinti ajuta copilul sa se identifice corect si faciliteaza constientizarea. Prin imitatie, copilul va invata repede comportamentele specifice sexului sau, copiind astfel comportamentele si atitudinile adultilor. Pentru Freud, acest proces este cel al identificarii. Perceptia sinelui, aceasta capacitate de a se percepe ca fiind unic, este un alt factor care influenteaza identitatea sexuala. Interactiunile parinte-copil pe parcursul primului an de viata ii asigura acesteia fundamentele. O data dobandita increderea, copilul este capabil de a se relaxa si de a accepta ca este singur, departe de mama sa.in primii ani ai copilariei, copilul dezvolta un sentiment de mandrie in ceea ce priveste corpul sau, inclusiv partile genitale. Explorandu-si corpul, descopera o satisfactie la autostimularea regiunii genitale. El percepe asta ca pe o sursa de placere si nu ca masturbare. Parintii se pot nelinistii in fata acestor activitati, si pot interveni intr-un mod negativ. Copilul devine atunci nelinistit, nervos sau vinovat, fara sa stie cu adevarat de ce. El risca sa asocieze placerea cu vina.Copilul de la trei ani si jumatate pana la cinci ani continua explorarea propriului corp. La aceasta varsta, este frecvent ca baietii si fetele sa isi compare anatomia, de exemplu atunci cand fac baie. Educatoarele si parintii trebuie sa accepte aceste comportamente ca fiind complet normale. in loc sa faca comentarii, este preferabil sa raspunda simplu la intrebarile copiilor si sa ii dirijeze catre alte activitati.inspre varsta de trei ani si jumatate, copilul se intereseaza in relatia parintilor de ceea ce priveste obiceiurile de somn, de mers la toaleta etc. Tatal devine obiectul dragostei fiicei, iar mama cel al baiatului. intre patru si cinci ani, copilul traieste intr-o lume imaginara.Acesta este stadiul initiativei versus culpabilitate si stadiul falic. in acest stadiu, copilului ii e teama ca va fi pedepsit pentru visele sau fantasmele sale cu caracter erotic. La varsta scolara, copilul isi dezvolta mult interesul pentru sexualitate si pentru functiile de reproducere. Acest lucru se face in paralel cu largirea evantaiului sau de cunostinte. intrebari despre nastere sunt puse frecvent. Un alt fenomen tipic acestei varste este separarea sexelor; vorbim despre faza homosexuala a dezvoltarii. in timpul acestei perioade, copiii de acelasi sex pot sa isi impartaseasca descoperirile genitale. Ideea ca tot ceea ce are legatura cu organele genitale este rau, poate fi intarita in urma acestor experiente, daca parintii reactioneaza exagerat.3.3 Pubertatea si adolescentaTransformari biologiceAdolescenta este fara indoiala perioada vietii in care schimbarile de anatomie si de fiziologie sexuala sunt cele mai importante.Iata o scurta trecere in revista a acestor transformari la baiat:1. Dezvoltarea penisului si a testiculelor2. Cresterea parului pubian tepos ce devine repede cret 3. Schimbarea vocii4. Ejacularea5. Cresterea parului axilar si transpiratia6. Aparitia barbii.La fata:1. Dezvoltarea sanilor2. Cresterea parului pubian mai intai tepos, devenind repede cret3. Prima menstruatie4. Cresterea parului axilarComponente psihosocialeMari adaptari psihologice insotesc aceste numeroase schimbari fizice. Acceptarea modificarilor propriei imagini, ajustari la diverse nivele de energie, stabilirea identitatii de sine si rezolvarea conflictelor cu caracter sexual sunt tot atatea adaptari de realizat.Reactiile la variatiile propriei imagini merg de la neliniste cu privire la procesul maturizarii pana la satisfactia de a avea un corp adult. Baietii sunt deseori nelinistiti cu privire la marimea penisului si a testiculelor, coreland acest fapt cu virilitatea si cu performanta sexuala. Fetele sunt nelinistite de dezvoltarea sanilor lor si de aparitia menstruatiei, de iregularitetea acesteia, mai ales daca aceasta este diferita de ceea ce experimenteaza colegele lor. Adolescentii ar trebui informati ca talia penisului si a sanilor nu are nici o legatura cu abilitatile functionale si ca este normal ca ciclul menstrual sa fie neregulat in primul an. O perceptie a emotiilor cu caracter sexual insoteste aceste schimbari corporale. Aceste emotii trebuie de asemenea sa fie integrate in acceptarea imaginii de sine. A se adapta la diverse nivele de energie reprezinta o alta problema importanta a adolescentului. O mai mare capacitate psihica, insotita de comportamente impulsive sunt observabile la el. Aceste comportamente impulsive sunt necesare pentru a face fata tensiunilor si nelinistilor legate de schimbarile corporale. Odihna si somnul sunt foarte importante pentru a raspunde cerintelor cresterii. Activitati calme precum lectura sau televizorul ofera un ragaz eforturilor fizice. Stabilirea identitatii de sine poate fi derutanta si deconcertanta. De exemplu, stapanirea corpului deprinsa in copilarie este zdruncinata de cresterea navalnica si de aparitia caracterelor sexuale secundare. Aceasta perioada duce insa la un nou statut si la o perioada mai stabila. La saisprezece ani, adolescentul poate obtine permisul de conducere, iar la optsprezece poate sa voteze. Relatiile heterosexuale se dezvolta si grupul de persoane de aceeasi varsta reprezinta o sustinere excelenta. Pe parcursul acestei perioade de tranzitie, adolescentul invata sa isi asume rolul de adult si sa devina un membru productiv al societatii. Conflictele sexuale sunt dificil de rezolvat. Cultura occidentala le recunoaste adolescentilor o maturitate psihica, insa nu le recunoaste dreptul de a trai o sexualitate adulta. Ei experimenteaza puternice impulsuri sexuale pe care trebuie sa le controleze. in perioada pubertatii, masturbarea si observarea organelor genitale a celor de aceeasi varsta este inca frecventa, mai ales la baieti; este pur si simplu o etapa a dezvoltarii. Aceste observatii au ca scop compararea credintelor si a reactiilor lor psihice cu cele ale altora. Activitatile heterosexuale sunt foarte variabile la aceasta varsta, mergand de la imbratisare si sarut, stimularea zonelor erogene, pana la contactul sexual. Aceste conflicte sunt adesea exagerate de teama graviditatii si a maladiilor cu transmitere sexuala. 3.4 Tanar adult si adult de varsta mediePe parcursul vietii adulte, sunt posibile un anumit numar de comportamente sexuale: activitati heterosexuale si homosexuale, masturbarea si abstinenta. Varsta adulta este in mod obisnuit considerata ca fiind cea cand se poate deveni parinte si cea a intimitatii cu un partener stabil. in acelasi timp, fara a tine seama de modul de viata conjugal, comunal sau altul, relatia sexuala este o componenta cruciala a relatiilor interpersonale. Capacitatea de a oferi si de a primi o placere heterosexuala in cadrul unei relatii stabile este o tema valorizata de catre societatea noastra. Aici nu intra numai aspectul fizic al sexualitatii, ci si conceptul de sine ca fiinta sexuata si care are un rol sexual. Modificari biologiceProcesul biologic al imbatranirii incepe la tanarul adult, pentru a se continua apoi progresiv. Schimbarile psihice pot ameninta imaginea si respectul de sine la cei care valorizeaza tineretea mai presus de orice. Ridurile, depunerile de tesut adipos la nivelul taliei, parul alb si calvitia reprezinta schimbari pe care unii le gasesc dificil de acceptat. Publicitatea avand ca obiect vopselele pentru par, cremele antirid si produsele impotriva calvitiei subliniaza temerile de a pierde feminitatea sau masculinitatea odata cu varsta. in timpul acestei perioade, menstruatiile scad si apoi inceteaza. Glandele mamare se atrofiaza in absenta influxului estrogenic; vaginul se atrofiaza, elasticitatea sa este mai mica si lubrifierea este intarziata. O terapie cu steroizi este deci benefica. La barbat, erectia este mai putin spontana, forta ejacularii mai mica si volumul lichidului seminal mai redus. Aspect psihologicAnumiti factori sunt direct legati de sexualitate in decursul primilor ani de varsta adulta. Sarcina poate modifica imaginea de sine ca fiinta sexuala. Pe intreg parcursul gestatiei, dorinta sexuala a fiecaruia dintre parteneri licareste. Dupa nastere, atentia consortilor este centrata pe noul nascut mai degraba decat a unuia pe celalalt. Mai tarziu, prezenta copiilor care cresc diminueaza ocaziile de intimitate pentru interactiuni sexuale. Efortul psihic si stresul pe care adultii il traiesc la serviciu pot impiedica adesea dorinta lor sexuala. Datorita diferitelor reactii sexuale la barbat si la femeie, pot surveni neintelegeri mutuale. in lumina acestor cunostinte, cu cat unul dintre parteneri poate incerca sa inteleaga reactiile unice ale ale celuilalt si cu cat isi comunica mai mult unul altuia emotiile, cu atat cresc sansele de reusita a vietii lor sexuale.Interesul si activitatea sexuala scad progresiv la varsta de mijloc. Totusi, activitatea sexuala continua sa aiba importanta si multi au un contact sexual cel putin o data pe saptamana. Se crede ca exista o corelare directa intre nivelul activitatii sexuale in perioada de tanar adult si cea de la varsta mijlocie. Sanatatea este un alt factor ce influenteaza activitatea sexuala. O operatie mutilanta sau o maladie cardiaca, spre exemplu, pot sa modifice functia sexuala. 3.5 Persoana in varstaContrar credintei populare, nevoia de exprimare sexuala si de intimitate exista si la persoanele in varsta. Viata sexuala a unui individ continua adesea pana dupa 80 de ani si anumite ajustari pot deveni necesare in cazul patologiilor cardiace si prostatice, a vaginitelor senile si a diabetului. Persoanele in varsta sunt puse in fata situatiei de a avea grija unul de altul si de a face fata doliului si vaduviei. Interesul si activitatea sexuala pot persista pana intr-a opta sau a noua decada de viata, in masura in care sanatatea este convenabila si un partener interesat este disponibil. CAPITOLUL VSTIMULAREA SEXUALA SI REACTIILE FIZIOLOGICEStimularea sexualaStimularea sexuala poate fi de origine fizica sau psihica, reala sau imaginara si poate fi perceputa de receptorii senzoriali ai vazului, auzului, mirosului si cei tactili. 4.1 Stimularea fizicaStimularea psihica se refera la activitatile tactile, la presiune sau la contactul corporal. Receptorii nervosi transfera acesti stimuli la maduva spinarii si apoi la creier. O mare varietate de contacte corporale: mangaieri ale zonelor erogene, sarutari, stimularea sanilor, stimularea manuala a organelor genitale, stimularea oral-genitala, stimularea anala si durerea sunt implicate in stimularea psihica. Preludiul sau stimularile precoitale includ contactele fizice si mangaierile facute cu scopul de a creste interesul si dorinta erotica. Ele variaza considerabil la nord-americani. 1. ZONELE EROGENE. Anumite regiuni ale corpului sunt bogate in terminatii nervoase susceptibile de a declansa dorinta erotica atunci cand sunt mangaiate. Organele genitale ale celor doua sexe sunt, evident, foarte erogene. Alte parti ale corpului precum gura, urechile, sanii, spatele, fesele, anusul, gatul, abdomenul si coapsele sunt considerate ca fiind zone erotice. La barbat, in afara de organele genitale, principalele zone erogene sunt coapsele, buzele si urechile; la femeie, acestea sunt sanii, coapsele si urechile (Goldstein 1976:130). in afara de stimularea zonelor erogene, este important de inteles procesul de adaptare rapida a receptorilor tactili si a celor de durere. Aceste terminatii nervoase se adapteaza rapid, (1/100 secunde) atenuand in mod progresiv raspunsul in numai cateva secunde. Receptorii sensibilitatii tactile si cei ai presiunii raspund mai bine la variatiile de stimulare; dorinta erotica poate deci sa fie amplificata variind punctele de stimulare de la clitoris la sani spre exemplu, mai degraba decat de mentinerea stimularii in acelasi loc.2. SARUTURI. Sarutul este specific fiintelor umane pentru a ajunge la stimularea erotica iar tehnica poate varia prin utilizarea buzelor sau a limbii. El implica simtul tactil, gustul si mirosul. Utilizarea sarutului ca activitatea precoitala variaza de la o cultura la alta. Anumite culturi valorizeaza mai mult contactele oral-genitale ca preliminarii. 3. STIMULAREA SaNILOR. Dorinta erotica este de asemenea atinsa prin stimularea manuala sau orala a sanilor. Multe dintre femei experimenteaza senzatii de placere foarte mare ca raspuns la succtiunea mameloanelor. Stimularea sanilor provoaca contractii agreabile ale regiunii pelviene, precum si eliberarea oxitocinei, hormon ce stimuleaza secretia laptelui si contractiile uterine. Alaptarea este adesea asociata cu o placere sexuala putand sa conduca chiar la orgasm la anumite femei. in timpul preludiului, stimularea sanilor poate sa conduca la un inalt nivel de excitatie erotica. 4.2 Stimularea psihicaStimularea erotica prin miros, gust, auz, vaz sau inchipuire este considerata a fi o stimulare de origine psihica in ceea ce priveste asocierea ei cu experiente anterioare traite, sperante sau dorinte viitoare. Stimulii psihici pot fi mirosuri agreabile, atractii vizuale sau medii auditive. 1. MIROSURILE. Mirosurile corporale pot fi excitante sau chiar odihnitoare in anumite cazuri. Parfumurile ce au fost deja asociate cu experiente sexuale agreabile, pot sa declanseze o dorinta erotica. 2. ATRACTIA VIZUALA. Lumina, culoarea, hainele, mersul pot deveni stimuli erotici. intre sexe, acesti stimuli nu au toti aceeasi valoare erotica. Barbatii sunt mai degraba stimulati de fotografii ale unor persoane goale sau imbracate, pe cand femeile sunt mai atrase de temele romantice (oameni care se imbratiseaza) spre exemplu, de decor si de calitatea mediului.3. MEDII AUDITIVE. Dorinta erotica este deseori crescuta de cuvinte si de muzica. Tinerii pot fi stimulati de muzica "rock" senzuala in timp ce adultii vor reactiona mai degraba la cantece dulci sau la muzica simfonica. Stimulii auditivi sunt deseori asociati cu experiente sexuale anterioare pozitive. Reactii fiziologiceReactiile fiziologice fundamentale la stimularea sexuala sunt aceleasi pentru toti indivizii, barbati sau femei. Reactiile psihologice si sociale sunt totusi foarte variabile de la barbati la femei, intre persoanele de acelasi sex si la aceeasi persoana in momente diferite. 4.3 Actul sexualActul sexual poate fi stimulant din punct de vedere fizic si gratificant din punct de vedere emotional. Termenii coit si copulatie sunt termeni frecvent utilizati si sunt sinonimi ai actului sexual. Cuvantul coit provine din latinul coitio si inseamna "a se impreuna", copulatie provine de asemenea din latina si inseamna "a se uni". Mai multi termeni vulgari sunt de asemenea frecvent utilizati. Pentru actul sexual, sunt folosite mai multe pozitii: pozitiile fata in fata, "ea deasupra lui", "el deasupra ei" sau unul langa altul, fiind cele mai des utilizate, pozitiile in picioare (ce permit o mare libertate de miscare), pozitiile ventro dorsale. Numarul si varietatea pozitiilor utilizate de catre un cuplu depinde de influentele sociale si de inhibitiile anterioare, de supletea si de imaginatia lor. Avand in vedere importanta stimularii clitoridiene la femeie, pozitiile unul langa altul si "ea deasupra lui" sunt recomandate. Stimularea clitorisului poate fi de asemenea asigurata de pozitia "el deasupra ei", daca femeia se lasa putin mai jos decat partenerul sau. Penisul pastreaza astfel contactul cu clitorisul in timpul penetrarii si se indreapta inspre peretele posterior al vaginului mai degraba decat inspre profunzimea acestuia. Fiziologia actului sexualDoua modificari fiziologice importante apar in timpul actului sexual: vasodilatatia (congestia vaselor sanguine) si miotonia (cresterea tensiunii musculare). Curba ciclului raspunsurilor sexuale se imparte in patru faze:1. faza de excitatie 2. faza de platou 3. faza orgasmica4. faza de rezolutieFaza de excitatie incepe pornind de la stimulii erotici si conduce la o invaluire senzoriala progresiva asociata cu o puternica senzatie de placere.Reactiile fizice caracteristice acestei faze sunt: La barbat:1. erectia penisului2. tensionarea, ingrosarea si ridicarea scrotului3. congestia si ridicarea testiculelor inspre perineu datorita scurtarii cordoanelor spermatice. Aceste simptome se datoreaza vasodilatatiei si influxului parasimpatic.La femeie:1. Tumefierea glandului clitoridian;2. lubrifierea vaginala;3. extensia si destinderea canalului vaginal;4. separarea si aplatizarea buzelor mari;5. colorarea in rosu a buzelor mici si a peretelui vaginal;6. erectia mameloanelor, congestia glandei mamare in intregime.Alte semne sunt frecvente in timpul acestei prime faze, cum ar fi cresterea ritmului cardiac, a presiunii arteriale proportional cu intensitatea placerii si a tensiunii musculare la nivelul intercostalilor si al abdominalilor. Aparitia rosetei sexuale la nivelul abdomenului la inceput si apoi la nivelul sanilor, al gatului, al fetei si al spatelui, este o caracteristica frecventa la femeie si este proportionala cu placerea si cu temperatura mediului.Faza de platou este acea perioada de tensiune si de placere sexuala intensa ce precede foarte aproape orgasmul. in timpul acestei faze, influenta sistemului nervos simpatic este evidenta la ambele sexe. Ritmul cardiac urca de la 100 la 175 de batai pe minut, ritmul respirator creste pana la 40 de respiratii pe minut la sfarsitul fazei, tensiunea sistolica se ridica de la 20 mmg la 40 mmHg. Se produc serii de contractii musculare voluntare si involuntare, contractii semi-spasmodice ale muschilor faciali si intercostali, contractii voluntare ale sfincterului anal ca tehnica de stimulare la ambele sexe. Raspunsurile sexuale ale acestei faze sunt:La barbat:1. cresterea circumferintei penisului la nivelul coroanei glandului si schimbarea culorii glandului2. cresterea cu 50% a volumului testiculelor si ridicarea acestora mai aproape de perineu3. aparitia catorva picaturi de secretie mucoida provenind din glandele lui Cowper4. aparitia unei roseti sexuale la finalul fazei.La femeie:1. retragerea clitorisului sub preput2. dezvoltarea platformei orgasmice la nivelul inferior al canalului vaginal si al buzelor mici. (Aceasta platforma previne pierderea spermei dupa ejaculare si creste frictiunea penisului)3. ultima crestere in lungime si in latime a canalului vaginal4. schimbarea culorii de la rosu la rosu inchis a buzelor mici5. secretia unei picaturi sau doua de substanta mucoida6. ultima umflare vasocongestiva a buzelor mari7. ultima umflare a sanilor si a mameloanelor8. roseata sexuala intinsa pe intreaga suprafata a corpului.Orgasmul reprezinta apogeul involuntar al tensiunii sexuale, provocand o relaxare fizica si psihica. Chiar daca intreg corpul participa la orgasm, regiunea pelviana este centrul acestuia. Aceasta faza este mai scurta decat celelalte; ea nu dureaza decat cateva secunde si se caracterizeaza prin contractii spamodice si ritmice ale organelor genitale. Ritmul cardiac, ritmul respirator si presiunea arteriala cresc pana la cel mai inalt nivel. La barbat, contractii expulsive pe intreaga lungime a penisului survin dupa 0,8 secunde; frecventa lor este redusa dupa primele trei sau patru contractii. Procesul ejacularii poate fi impartit in doua faze. in prima faza, lichidul seminal este expulzat in uretra prostatica; in cea de a doua, sperma este expulzata inspre meatul uretral. Forta ejacularii scade dupa primele contractii expulsive. Contractii ale canalelor deferente, ale epididimului, ale veziculelor seminale si ale prostatei se produc de asemenea in timpul orgasmului. in momentul ejacularii, sfincterul intern al vezicii se inchide pentru a evita patrunderea spermei.La femeie, in jur de cinci pana la douasprezece contractii survin la nivelul platformei orgasmice in momentul orgasmului, cu o frecventa de mai putin de o secunda la inceput, pentru ca apoi sa scada imediat in frecventa si intensitate. De asemenea, se contracta muschii perineului si cei ai uterului. Exista mari variatii la femei in ceea ce priveste tipurile de orgasm: orgasm minor sau faza de platou ce fluctueaza cu reactii slabe spre orgasm, orgasme multiple si orgasm unic comparabil cu cel al barbatului.Se pare ca femeile au la primele experiente sexuale orgasme minore, progresand inspre orgasme multiple si apoi catre un orgasm unic, sau progreseaza de la orgasm unic catre orgasme multiple. Faza de rezolutie este perioada de revenire la normal. Durata sa este aproximativ egala cu cea a fazei de excitatie. Multi indivizi transpira abundent, altii experimenteaza dorinta de a dormi, o senzatie de relaxare, dorinta de a rade sau de a plange. Imediat dupa orgasm, barbatii traiesc o perioada refractara in timpul careia nu pot raspunde la stimuli erotici. CAPITOLUL VFUNCTIILE SEXUALE SI DEREGLARILE EIDereglarile sexuale constituie o problema actuala cu aspect dublu medical si social,determinata de frecventa inalta,influenta asupra relatiilor dintre sot si sotie,actiunea asupra capacitatii de munca,conduita la serviciu si la domiciliu.Aceste stari patologice produc profunde emotii psihice si fizice,senzatia de insatisfactie personala,provoaca stari conflictuale in familie.Manifestarile de baza ale sexualitatii normale la barbati sunt:-atractia sexuala-erectia-ejacularea-orgasmul.Pentru realizarea unui ciclu copulativ la barbati este necesara interactiunea urmatoarelor constituente functionale:1.Neurohormonale,determinata de activitatea structurilor cerebrale profunde si de intregul sistem endocrin.Acest consituent determina puterea atractiei sexuale si excitarea corespunzatoare a centrelor sistemului nervos, care regleaza activitatea sexuala.2.Psihica,legata de activitatea cortexului cerebral,ce determina directia atractiei sexuale,faciliteaza formarea erectiei si realizeaza formele de activitate sexuala caracteristice sexualitatii umane.3.Erectionala ,prezentata prin aparatul final de erectie,ce realizeaza compartimentul mecanic al actului sexual.Ejacuationala,bazata pe integrarea elementelor structurale,de la prostata cu elementele sale nervoase pana la portiunile paracentrale ale cortexului cerebral,realizeaza problema esentiala biologica a integii activitati sexuale si eliminarea substratului masculin de procreatie.Un ciclu copulativ prevede interactiunea comuna a acestor constituente.in lipsa acestei interactiuni se dezvolta unele stari patologice , care include in sindromul de dezintegrare ejacularea fara erectie,ejacularea fara orgasm,orgasmul fara ejaculare.5.1 CLASIFICAREA SINDROAMELOR SEXOPATOLOGICE ALE DEREGLARILOR SEXUALE LA FEMEII.Dereglari ale constituentei neurohormonale1.Dereglari ale functiei sexuale in cazurile de patologie a verigii cerebrale a constituentei neurohormonale:-sindromul hiposexualitatii hipotalamice-sindromul hipersexualitatii hipotalamice-sindromul lipodistrofiei hipermusculare.2.Dereglarile sexuale cauzate de afectiunea functiei hipofizei:-hipopituitarism-hiperpituitarism.3.Dereglari sexuale in afectiunile ovariene.4.Dereglari sexuale in afectiunile suprarenalelor.5.Dereglari sexuale in hipotiroidie.6.Hirsutismul idiopatic.7.Sindroame pluriglandulare primar-sexuale cu dereglarea dezvoltarii sexuale.II.Dereglari ale constituentei psihice1.Frigiditatea primara psihologica.2.Frigiditatea secundara (simptomatica) in cazurile psihozelor endogene.3.Nimfomania.4.Vaginismul.5.Anorgasmia psihogenica. III.Sindroame ale afectiunii constituentei genito-segmentare Dereglarea constituentei genito-segmentara in cazurile afectiunilor ginecologice:-dereglarea constituentei genito-segmentara in cazurile afectiunilor inflamatoare ale organelor genitale interne;-titularizarea secundara patogenetica.Dereglarile sexuale determinate de patologia verigii cerebrale a constituentei neurohormonaleSindromul hiposexualitatii hipotalamice este unul din simptomele sindromului hipotalamic.in stare izolata el poate fi rezultatul starilor de stres din timpul nasterii,operatiilor obstetrical-ginecologice,hemoragiilor masive.Acest sindrom se manifesta prin diminuarea sau disparitia atractiei sexuale prin dereglari de orgasm de tipul anorgasmiei relative.Tratamentul este etiotropic,indicat de neurolog,terapia patogenetica fiind orientata spre stimularea functiei sexuale: polivitamine , desensibilizante,terapie hormonala diferentiata,in functie de dereglarile hipotalamo-hipofizare,si fizioterapiei.Sindromul hipersexualitatii hipotalamice se intalneste mai rar decat sindromul hiposexualitatii.Sindromul hipersexualitatii hipotalamice la femei decurge in forme de crize paroxismale,manifestandu-se prin ridicarea brusca a libidoului si excitarii sexuale.Excitarea sexuala se asociaza cu inrautatirea starii generale: durere in regiunea hipogastrica,dereglarea mictiunii,simptome viscerale si vegeto-vasculare,hipertermie,pruritul pielii,astenii.Aceste femei sufera de pluriorgasme indelungate,cu durata de 30-60 minute,care apar in urma actiunii excitantilor sexuali sau neadecvat,iar satisfactia obisnuita e de scurta durata sau lipseste complet.Diagnosticul se bazeaza pe manifestari sexuale caracteristice si tipice pentru sindromul diencefalic:simptome neurologice,ridicarea tensiunii intracraniene.Diagnosticul necesita radiografia seii turcesti pentru excluderea tumorii hipofizare.Terapia sindromului este etiopatogenetica.Se recomanda fizioterapie : electroforeza intranazala cu novocaina si bimedrol,electrosomon,bai iodo-bromice si cu radon.Poate fi administrata acupuntura.in complexul terapeutic se include psihoterapia.Sindromul lipodistrofiei hipermusculare se intalneste foarte rar si se asociaza cu marirea libidoului si excitabilitatii paralel cu ridicarea in sange a nivelului STH si simptoamelor generale determinate de acesta.Necesita administrarea sedativelor,fizioterapiei.Dereglari sexuale determinate de afectiunile hipofizareDereglarile sexuale in hipopituitarism se dezvolta in afectiuni Simmonds si sindromul Sihen.Este indicata terapia etiopatogenetica si complexa (hormonala,vitaminica,fizioterapie).Dereglarile sexuale in hiperpituitarism cel mai frecvent se intilnesc in cazurile sindromului galactoree-amenoree.Dereglarile sexuale se manifesta prin diminuarea libidoului orgasm frecvent,sterilitate.Dereglari sexuale in afectiunile ovarieneAfectiunea ovarelor poate fi cauza unui hipogonadism primar sau secundar .Terapia dereglarilor sexuale in cazurile hipofunctiei ovariene consta in administrarea hormonilor.in hipoestrogenemie se indica microfolina cu administrarea progesteronului 1% cate 1 ml sau administrarea nonovlonului. in hiperestrogenemie efectul pozitiv se realizeaza prin administrarea androgenilor: metiltestosteronului cate 0,005 de trei ori sublingual in faza a doua a ciclului.Este eficienta si fizioterapia.in hiperestrogenemie se indica numai bai cu radon sau iodobromice.Dereglari sexuale in cazurile de afectiuni ale suprarenalelor Cele mai profunde dereglari sexuale au loc in cazurile hiperplaziei congenitale a cortexului suprarenalelor,cauzat de defectul de biosinteza a corticosteroizilor,favorizand hiperproducerea androgenilor si formarea incorecta a organelor genitale.Se creeaza disocierea intre genotip si fenotip, la fetitele cu genotip feminin apar anomalii ale organelor genitale,are loc virilizarea organismului.Dereglarile sexuale in afectiunile congenitale ale supraranalelor sunt variate:lipsa atractiei sexuale la unele paciente si sexualitatea sporita si precoce,cauzata de hiperandrogenism la altele.Terapia acestor dereglari este etiotropica: chirurgicala - in cazurile genezei tumorale,in boala Itenco-Cushing- adrenalectomie uni sau bilaterala. in insuficienta suprarenala se indica terapia de substitutie cu glucocorticoizi (prednisolon) in asociere cu inductotermia regiunii lombare.Dereglari sexuale in hipotiroidieSe caracterizeaza prin scaderea libidoului,frecventei organismului, dereglari ale ciclului menstrual.Terapia este etiotropica.Sindroame ale afectiunii constituentei psihice.Frigiditatea psihologica se intalneste frecvent,poate fi primara sau secundara.Frigiditatea primara se constata la femeile tinere,care nu au inceput viata sexuala.Mai des se intalneste frigiditatea sexuala secundara,atunci cand femeile constata scaderea treptata sau brusca a libidoului,care are ca rezultat repulsia fata de contactul sexual.Cauzele frigiditatii secundare sunt multiple cel mai des fiind rezulatul lipsei orgasmului cauzat de potenta nesatisfacatoare a sotului.in unele cazuri ea poate fi un simptom al dereglarilor psihice si a schizofreniei.Simptomul esential al frigiditatii este lipsa completa a libidoului,lipsa necesitatii satisfactiei sexuale.Metoda terapeutica de baza este terapia hipnosugestiva.in cazurile frigiditatii pe fondul anorgasmiei rezultate eficiente are antrenamentul psihoerotic al cuplului care contribuie la pregatirea emotionala a femeii si al aparitiei libidoului.Totodata se indica vitamine,stimulatoare ale sistemului nervos,preparate hormonale si proceduri fizioterapeutice: tocoferol acetat 20% cate o capsula de 2 ori/zi in asociere cu retinol acetat o capsula o data pe zi timp de 20-30 de zile sau polivitamine.Se administreaza tinctura de jensen,eleuterococ 20-30 picaturi pe zi.Preparate hormonale se indica in cazurile de infantilism sexual,dereglarea ciclului sexual afectiuni endocrine conform schemelor specifice pentru aceste afectiuni.Din procedurile fizioterapeutice efect benefic de stimulare a libidoului au spalaturile cu apa minerala si de mare,dusul carbonat ascendent,acupunctura.Nimfomania sau manifestarea sindromului hipersexual la femei se intalneste rar. Este cauzata de psihoze endogene si stari depresive de tipul neurozelor.in nimfomanie are loc sporirea atractiei sexuale cu caracter de subseductie,in unele cazuri libidoul se mareste pana la necesitatea in coitus o data pe zi sau de cateva ori. Terapia nimfomaniei este tot timpul etiopatogenetica.in calitate de preparate ce micsoreaza libidoul si excitabilitatea se administreaza unele neuroleptice-aminazina in doze de 50-100mg,meleril,sonopax.Femeilor tinere li se indica camfora monobromica in doza zilnica 2,0-3,0.Este eficienta fizioterapia:bai iodobromice si electrosomon.Tratamentul include psihoterapia.Anorgasmia psihogena este forma cea mai frecventa a dereglarilor psihosexuale,fiind considerata o dereglare functionala,fara substrat organic si vreun viciu fizic. Ea se constata in cazurile frigiditatii sau disarmoniei in relatiile sexuale ale sotilor.in functie de cauze anorgasmia absoluta poate fi constitutionala , netraditionala , psihogenica si simptomatica .Metoda terapeutica de baza a anorgasmiei psihogenice este psihoterapia si in special autotreningul,care include instruirea femeii in efectuarea a doua exercitii: autosugestia senzatiei de relaxare morala,fizica si caldura autoinsuflarii dorintei si placerii intimitatii sexuale.Ca tratament,administrarea polivitaminelor,preparatelor excitante ale sistemului nervos central.Vaginismul poate fi atribuit la dereglarile constituentei psihice,dar si la dazadaptarile sexuale.Se manifesta prin contractia spastica a muschilor vaginului si a diafragmului pelvian.Spre vaginism sunt predispuse femeile care au suferit de infantilism genital.De regula,vaginismul se constata la femeile fricoase.Simptomul de baza al vaginismului este contractia spastica a muschiului constrictor al vaginului,diafragmului pelvian,peretelui abdominal si coapsele.Terapia vaginismului este psihoterapeutica,cea chirurgicala fiind ineficienta.Terapia psihoterapeutica include 10 elemente: anamneza amanuntita si aprecierea caracterului psihogeniei,convorbirea despre vaginism,convingerea femeii, ca tratamentul va fi indolor,gimnastica coapselor,gimnastica respiratorie a peretelui anterior abdominal,eliminarea fricii,examenul perrectum,dilatarea orificiului himenului,umezirea intrarii in vagin cu solutie de dicaina 2%.Dereglarile sexuale ale constituentei genito segmentare in cazurile de afectiuni ginecologiceEste eficient masajul ginecologic,vibromasajul.in cazurille de anorgasmie in afectiunile inflamatoare ale organelor genitale interne sunt indicate spalaturi cu ape sulfurice,bai cu saruri,bule de aer,dusuri minerale . Din preparatele medicamentoase se indica psiho stimulatorii.5.2 OVARUL POLICHISTIC VIRILIZATEste o forma de intersexualitate ovariana tardiva,pubertara sau postpubertara,insumand clinic:-sindrom de androgenizare;-sindrom de insuficienta ovariana;-sindrom psiho-comportamentala.Sindromul de androgenizareVirilismul tegumentarModificarile calitative ale tegumentelor,in special ale celor acoperite cu par,se prezinta astfel:-tegumentele sunt mai groase,mai putin elastice si mai seboreice; -tegumentele acoperite cu par sunt lipsite de netezime,grunjoase;-acneea si comedoamele pe fata,pielea spatelui si uneori pe piept sunt frecvente.Virilizare vocii Virilizarea vocii este frecventa,dar inconstanta;scaderile tonalitatii tind catre registrul masculin.Virilizarea organelor genitale externeSe petrec modificari de tipul:-hiperpigmentarile labiilor-hipertrofiei clitorisului,mai mult sau mai putin importanteVirilismul pilarEste elementul semiologic cel mai izbitor prin ineditul sau-dezvoltarea la femeie a unei pilozitati evocand caracteristicile pilozitatii masculine.Semiologic se inregistreaza modificari ale pilozitatii ce intereseaza: zonele de distributie,cantitatea si calitatea parului.Zonele de distributieVirilizarea pilara poate fi:-generalizata pe toate teritoriile de distributie caracteristice pilozitatii masculine-zonala,numai unul sau unele din aceste teritorii-regionala,pe teritorii numai din partea superioara sau numai din partea inferioara a corpului.Pilozitatea faciala poate fi distribuita pe intreaga fata sau numai pe buza superioara,obraji,regiunea mentoniera.Pilozitatea regiunii anterioare a toracelui se limiteaza la regiunea presternala sau peiareolara.Pilozitatea spatelui se poate distribui pe intreg spatele sau interscapular.Pilozitatea abdomenului se uneste cu pilozitatea pubiana,desenand rombul pubo-abdominal caracteristic masculin.Pilozitatea poate cuprinde coapsele in totalitate sau numai fata lor interna sau externa.Modificari cantitativePe zonele de pilozitate androgenizata,densitatea pilozitatii se modifica diferit:-fire razlete sau pilozitate rara-pilozitate cvasinormala-pilozitate densa,fara a depasi zonele de distributie a pilozitatii-hipertricoza-pilozitate densa care depaseste zonele normale,interesand deci si acele zone in care in mod normal parul este rar si debil-hirsutism.Modificari calitativeFirul de par androgenizat este brun,gros,rezistent la smulgere,drept sau cret,rigid,lucios.Sindromul de insuficienta ovarianaSanii: daca sindromul survine in timpul pubertatii,sanii nu se dezvolta sau se dezvolta insuficient.intr-un numar relativ mic de cazuri se constata galactoree uni- sau bilaterala,provocata sau spontana.Organele genitale externe devin hipoplazice:-in cazul virilismelor pubertare organele genitale externe pot ramane infantile-in cazul virilismelor tardive,organele genitale externe involueaza.Menstruatiain virilismele ovariene pubertare,menstrele nu apar niciodata -amenoree primara;in cazul virilismelor postpubertare,menstrele apar la varsta normala a pubertatii sau mai tarziu,sunt neregulate,apoi se raresc,devin spaniomenoreice si termina prin a se suspenda de timpuriu-amenoree secundara.Virilizarea ovariana determina,prepubertar,un sindrom de feminizare deficienta,iar postpubertar,un sindrom de defeminizare.Sindromul psiho-comportamentalModificarile psihice si comportamentale din virilism au dublu aspect:- tulburari de tip nevrotic-depresiv,consecinta a complexelor de frustrare,de inferioritate,de infirmitate,determinate de infatisarea inestetica - tulburari de psiho-androgenizare capabile sa modifice comportamentul feminin,orientandu-l spre agresivitate,cresterea initiativei.Semiologia paraclinicaExamenul ginecologic.Explorarea palpatorie a ovarelor poate furniza date variate ca:- ovare marite de volum uni- sau bilateral, netede sau boselate,cu consecinta normala sau dure,examen confirmat si prin ecografie.- ovare cu volum normal,aparent nemodificate.Examenul histopatologic al ovarelor evidentiaza modificari caracteristice: - capsula neregulata, groasa sau subtire - numeroase formatiuni chistice - stroma proliferata sau nu- modificare citologica in sensul unei luteinizari a celulelor tecale si stromale.Elementele caracteristice sunt:- Testosteronul plasmatic are valoare crescuta care depaseste pe cel a femeii normale- Estrogenii si progesteronul scad in perioadele de amenoree sau variaza in raport cu fazele ciclului la bolnavele la care menstrele persista.- 17-Cs-3 fractiuni-creste semnificativ fractiunea A-E fie ca valoarea absoluta,fie ca valoare relativa- prolactina uneori crescuta- ruperea raportului FSH/LH in favoarea LH-ului- hiperglicemia provocata cu aprecierea rezistentei la insulinaMetode si mijloace terapeuticein terapia OPV se folosesc urmatoarele medode:-terapia chirurgicala ce are drept scop eliminarea chisturilor ovariene-terapia medicamentoasa care trebuie sa fie supresiva si substitutiva-terapia combinata-chirurgicala si medicamentoasa-terapia cosmetica-necesara in cazul ineficientei altei metode ca mijloc de completare a lor,in scop estetic.Controlul productiei si activitatii biologice a androgenilor se asigura prin:a) supresia ovariana si hipofizaro-estro-progesteronica-combinatii in proportii fiziologice de estradiol cu derivatii progesteronice.b) supresia hipotalamo-ovariana-estroantiandrogenica-combinatii de etinilestradion cu cyproteron acetat,pastrand proportia functionala a EE2.Dozele de cyproteron acetat folosite sunt intre 2 si 50mg zilnic,in functie de intensitatea procesului de virilizare-cel mai frecvent 10mg/zi-combinat cu etinilestradiol 0,035-0,05mg/zi,timp de 21 de zile,incepand din a cincea zi a ciclului.Motivatia este data de acumularea cyproteronului acetat in tesutul gros,unde ramane activ inca 10-14 zile de la administrare:- din a 5-a zi pana in a 24-a zi a ciclului se administreaza 50mg de cyproteron acetat asociat cu cel de 17-estradiol natural percutan,in regiunea suprapubiana si sublombilicala.Produse comerciale:Androcur(Cyproteron acetat)(Schering-tabl.a 10,25 si 50mg)Andocur-fiole a 100,300mgDiane-tabl.(Cyproteron acetat 2 mg-Etinilestradiol 0,05mg)Gynofen-tabl.(Cyproteron acetat 2mg-Etinilestradiol 0,05 mg)Diane 35 tabl.(Cyproteron acetat 2 mg-Etinilestradion 0,035 mg)Dupa tratamentul antiandrogenic cu Cyproteron acetat se constata:- diminuarea dupa o luna a seboreei si acneei si disparitia lor dupa 3 luni-prin atrofia glandelor sebacee- virilismul pilar da semne de involutie dupa 6 luni- dupa 6-9 luni de tratament apare o modificare semnificativa in minus a dimensiunilor ovarelor,care devin normale dupa 16-18 luni- dupa 12-18 luni de la intreruperea tratamentului apar cicluri ovulatorii si devine posibila sarcina.c) Blocarea hipersecretiei de prolactina (PRL)se impune terapeutic doar la cazurile la care s-a evidentiat excesul sau.Se foloseste bromergocriptina(2,5-10mg/zi) - agonist dopaminergic - sau dopamina care scade nivelul crescut de LH si productia excesiva de androgeni,normalizand nivelul prolactinei.d) Inducerea ovulatiei si stimularea fertilitatii se realizeaza in procent foarte ridicat aplicand schemele terapeutice enuntate. Tratamentul cosmetic are o deosebita importanta,deoarece reprezinta unica terapie in cazul multor bolnave cu virilism pilar.Cel mai frecvent insa reprezinta continuarea sau combinarea cu tratamentul hormonal.Prin metode cosmetice se realizeaza extirparea parului existent,iar prin tratamentul hormonal se impiedica aparitia si cresterea altuia nou.Cel mai eficient tratament estetic este epilatia electrica-electoliza-facuta dupa 2-3 luni de tratament inhibitor hormonal.Mijloacele terapeutice medicamentoase induc normalizarea dimensiunilor ovarelor si diminuarea chisturilor si fac posibila sarcina,efecte care se mentin pe perioada tratamentului si un anumit timp dupa aceea.Procesul este legat de tipul de tratament urmat,cele mai bune rezultate dandu-le combinatiile de estrogeni cu antiandrogeni.Orice mijloc terapeutic are doar efect paleativ.La intreruperea tratamentului reapar fenomenele de androgenizare,cel mai rapid dupa estro-progestative-cca 9-12 luni;dupa decorticare-la 18-24 luni;dupa antiandrogeni durata este mai lunga-peste 2 ani.Nu exista un tratament radical etiopatogenetic.5.3 DEREGLARI SEXUALE LA BARBATIDereglarea erectiei consta in lipsa sau insuficienta maririi in volum si consistenta a penisului,ceea ce ingreuneaza sau face imposibil coitusul.Dereglarile pot fi primare ,atunci cand se constata de la inceputul vietii sexuale,sau secundare,cand apar dupa o perioada de relatii sexuale normale.Dereglarile de erectie pot influenta puternic sfera emotionala a barbatilor,ducand la frustrare,depresie.Dereglarile organice apar din cauza anomaliilor sau afectiunilor genitale de exemplu,dezvoltarea insuficienta a organelor genitale,induratia plastica a penisului,consecintele traumatismelor,inflamatiile care provoaca durere la erectie,penetratie sau ejaculare;dereglarile neurologice afectiunile sistemului nervos central al regiunii lombaro-sacrale;afectiunile endocrine;dereglarile vasculare.Dereglarile sexuale functionale pot aparea din mai multe cauze psihogenice: 1.factorii situationali.Conditii nesatisfacatoare pentru desfasurarea corecta a coitusului (lipsa izolarii complete,posibilitatea aparitiei unei persoane straine,frica de sarcina posibila).2.emotiile traumante.Este vorba despre emotiile neplacute,legate de actul sexual din trecut.3.problemele legate de parteneri.Problemele relatiilor dintre parteneri,prezenta conflictelor,acesti factori pot contribui la dereglarea potentei.4.particularitatile individuale ale barbatilor.Este vorba despre persoanele ipohondrice cu autocritica majora,cu psihopatii diverse.5. dereglarile si afectiunile psihice.Starile de surmenare , oboseala, depresie provoaca dereglarea erectiei.in cazurile de depresie este necesar sa se clarifice ce este primar-ipotenta sau depresia.Tratamentul de baza al dereglarilor functionale include psihoterapia,desi deseori se foloseste si terapia medicamentoasa.Pentru stimularea reactivitatii sexuale,se indica preparate ce contin testosteron.Deasemenea se indica iohimbin,preparate ce amelioreaza vascularizatia penisului si sporeste capacitatea de erectie.Agoverinul se administreaza cate 1-2 pastile inaintea contactului sexual sau cate o pastila de trei ori pe zi.in timpul terapiei se interzice fumatul.Ejacularea precoce se constata atunci cand barbatul nu poate prelungi contactul sexual mai mult de un minut.Actul sexual cu durata mai mica de cinci minute este numit coitus brevis.Ejacularea inainte sau in timpul emisiei poarta denumirea de ejaculatio anteraptas sau intraraptas.Cauzele ejacularii precoce sunt:1.frecventa joasa a contactelor sexuale,ceea ce conduce la ridicarea excitabilitatii.2.frica si starea de ingrijorare in timpul coitusului legate de factorii externi sau de nelinistea din cauza conditiilor nefavorabile pentru desfasurarea contactului sexual sau cazurile relatiilor sexuale cu o sotie ce sufera de frigiditate3.factorii organici,de exemplu excitabilitatea locala majorata in cazul friului prea scurt sau in cazurile afectiunilor cronice ale prostatei,ceea ce necesita tratament urologic4.factorii constitutionali sunt cei mai frecventi.in continuare este vorba de variabilitatea excitabilitatii sexuale,nivelul jos al treptei reflexului ejacuational.Terapia medicamentoasa include administrarea in doze medii a anxioliticelor sau sedativelor.Din neurolepticele,care inhiba ejacularea se administreaza pioridazina cate 25 mg cu o ora inainte de coitus,minitixen cate 2,3 pastile pe zi sau doua pastile 1,2ore pana la contact. ImpotentaImpotenta reprezinta incapacitatea de a obtine sau de a mentine o erectie pentru a realiza actul sexual. Mai multe cauze stau la baza impotentei si cele mai importante sunt de origine psihologica; printre altele, intalnim teama de a nu putea reusi actul sexual, precum si oboseala si stresul de la locul de munca, in familie, sau intre relatiile interpersonale. Tratamentul este realizat in functie de cauza si in cazurile incurabile a fost experimentata metoda chirurgicala. Impotenta de origine psihologica cere de obicei schimbari de atitudine din partea ambilor parteneri. O serie de posibilitati ne mai stau inca la dispozitie cu rezultate satisfacatoare:-Medicatia injectabila intracavernosEste eficienta in peste 80% dintre cazurile de impotenta organica sau psihogena.Se realizeaza prin administrarea de papaverina in corpii cavernosi determinand o crestere a presiunii arteriale de la 40 la 150 mmHg in circa 30 secunde.Papaverina actioneaza ca relaxant al musculaturii netede a peretilor arteriolari.Complicatiile acestui tratament sunt priapismul(care se combate cu epinefrina) si fibroza corpilor cavernosi.-Medicatia care se administreaza pe guraCa medicament se administreaza sidenafil-este un inhibitor de 5-fosfodiesteraza si prin aceasta creste activitatea oxidului nitric din corpii cavernosi.Erectia apare dupa 30-90 min.Alimentatia bogata in grasimi reduce absorbtia medicamentului.Este contraindicat la bolnavii care iau nitroglicerina,sau alte medicamente in compozitia carora intra gruparea nitro.Efectele adverse obsevate sunt:durerile de cap,indigestia si congestia fetei,care cedeaza la intreruperea tratamentului.-Administrarea sub forma de geluriTopiglanul se aplica direct pe gland.Se gaseste in medicamentele Alprostadil si Sepa usor absorbabile prin tegumentele genitale.Alprostadilul este un component normal al spermei.-Aparate de vacuum-erectieConstau dintr-un cilindru plastic care se aplica in jurul penisului.Dupa aplicarea presiunii negative cu un aparat special,penisul devine rigid datorita fluxului de sange care se produce.Manevrarea lor este simpla si rezultate adesea excelente.-ImplanturileSunt de regula obtiunea finala,recomandarea ce se face dupa epuizarea tuturor celorlalte medode de tratament.Rezultate deosebita dau la pacientii cu impotenta psihogena.CAPITOLUL VITULBURARILE SEXUALE SI DE IDENTITATE SEXUALAAceasta sectiune contine:-disfunctiile sexuale -parafiliile-tulburari de identitate sexuala.6.1 Disfunctiile sexualeSunt caracterizate prin perturbari in dorinta sexuala si in modificarile psihofiziologice care caracterizeaza ciclul de raspuns sexual si cauzeaza detresa si dificultati interpersonale notabile.Disfunctia orgasmicaDisfunctia orgasmica poate fi primara sau de situatie. Termenul disfunctie primara se aplica la o femeie care nu a ajuns niciodata la orgasm. Disfunctia de situatie se aplica de preferinta unei femei care a cunoscut orgasmul, insa care, in prezent, experimenteaza o perioada non-orgasmica. Frigiditatea este o disfunctie la o femeie care nu reuseste sa obtina o placere sexuala satisfacatoare. Disfunctia orgasmica poate fi cauzata de droguri, de alcool, de varsta si de deformarea organelor genitale. Etiologia este frecvent de origine psihologica precum ostilitatea intre parteneri, frica sau vinovatia de a avea contact sexual sau folosirea unei tehnici nepotrivite. Terapia consta mai ales in dezvoltarea unor noi atitudini in ceea ce priveste sexualitatea. Exercitii ale muschilor perineului (exercitiile Kegel) tonifica musculatura pubo-coccigiana, crescand astfel sansele de a ajunge la orgasm.Disfunctiile sexuale includ:-tulburarile dorintei sexuale(dorinta sexuala diminuata,aversiunea sexuala)-tulburarile de excitatie sexuala (tulburarea de excitatie sexuala a femeii,tulburarea de erectie a barbatului)-tulburarea de orgasm (tulburarea de orgasm a femeii si a barbatului , ejacularea precoce)-tulburarile sexuale algice (dispareunia,vaginismul)-disfuctia sexuala datorata unei conditii medicale generale-disfunctia sexuala indusa de o substanta-disfunctia sexuala fara alta specificatie.Diagnosticul diferential al disfunctiilor sexualeDaca disfunctia sexuala este considerata a fi cauzata exclusiv de efectele fiziologice ale unei anumite conditii medicale generale,dignosticul este cel de disfunctie sexuala datorata unei conditii medicale generala.Aceasta precizare se bazeaza pe istoric,datele de laborator sau examenul somatic.Daca disfunctia sexuala este considerata a fi cauzata de efectele fiziologice a unui drog de abuz,al unui medicament ori expuneri la un toxic ,diagnosticul este cel de disfunctie sexuala indusa de o substanta.Tulburarile dorintei sexualeDorinta sexuala diminuataElementul esential al dorintei sexuale diminuate il constituie o deficienta sau absenta a fanteziilor sexuale si a dorintei de activitate sexuala.Dorinta sexuala diminuata poate fi globala si cuprinde toate formele de manifestare sexuala sau poate fi situationala si limitata la un partener sau la o anumita activitate sexuala.Aversiunea sexualaElementul esential al aversiunii sexuale il constituie aversiunea fata de/si evitarea contactului sexual genital cu un partener sexual.Aversiunea fata de contactul genital poate fi centrata pe un anumit aspect al experientei sexuale (de exemplu,secretiile genitale,penetratia vaginala).Tulburarile de excitatie sexualaTulburarea de excitatie sexuala a femeiiElementul esential al tulburarii de excitatie sexuala a femeii il constituie incapacitatea recurenta sau persistenta de a atinge sau de a mentine pana la realizarea activitatii sexuale un raspuns adecvat la lubrefiere-umectatie al excitatiei sexuale.Raspunsul de excitatie consta in vasocongestia pelvisului,lubrifierea si expansiunea vaginului si umectatia organelor genitale externe.Tulburarea de erectie a barbatuluiElementul esential al tulburarii de erectie al barbatului il constituie incapacitatea recurenta sau persistenta de a atinge sau de a mentine pana la realizarea activitatii sexuale o erectie adecvata.Elemente si tulburari asociateDificultatile erectile din tulburarea de erectie a barbatului sunt asociate frecvent cu anxietatea sexuala,teama de esec,preocupari in legatura cu functionarea sexuala si o scadere a sentimentului subiectiv de excitatie si placere sexuala.Disfunctia erectila poate rupe relatiile maritale sau sexuale existente si poate fi cauza mariajelor neconsumate si a infertilitatii.Aceasta tulburare sexuala poate fi asociata cu dorinta sexuala diminuata si cu ejacularea precoce.Tulburari de orgasm Tulburarea de orgasm a femeiiElementul esential al tulburarii de orgasm a femeii il constituie intarzierea sau absenta recurenta sau persistenta,a orgasmului,dupa o faza de excitatie sexuala normala.Tulburarea de orgasm a femeii poate afecta imaginea corporala,stima de sine sau satisfactia relationala.Conform unor studii controlate,capacitatea orgasmica nu este corelata cu dimensiunea vaginului sau cu forta muschilor pelvini.Desi femei cu leziuni ale maduvei spinarii,indepartarea vulvei sau excizia si reconstructia vaginului,au relatat ca ajung la orgasm.in general, insa conditiile medicale generale,ca diabetul si cancerul pelvin,este foarte posibil sa altereze faza de excitatie a raspunsului sexual,lasand capacitatea orgasmica relativ intacta .Tulburari sexuale dureroaseDispareuniaElementul esential al dispareuniei il constituie durerea genitala simtita in timpul unui act sexual.Aceasta se poata datora unei lubrefieri insuficiente, unei infectii vaginale,unor cicatrice sau unei dereglari hormonale. Tratamentul este in functie de cauza.Ea poate aparea atat la barbati,cat si la femei,inainte sau dupa contacul sexual.La femei,durerea poate fi descrisa ca superficiala,in cursul intromisiunii,sau ca profunda,in timpul patrunderii penisului.6.2 ParafiliileSunt caracterizate prin dorinte sexuale intense,fantezii sau comportamente recurente care implica obiecte,activitati si cauzeaza suferinta sau deteriorare semnificativa in domeniul social,profesional sau in alte domenii importante de functionare.Parafiliile includ:-exhibitionismul-fetisismul-froteurismul-pedofilia-masochismul sexual-sadism sexual-fetisismul transvestit-voyeurismul-parafilia fara alta specificatie.ExhibitionismulFocalizarea parafilica in exhibitionism implica expunerea organelor genitale proprii unui strain.Fanteziile,impulsurile sexuale sau comportamentele cauzeaza detresa in domeniul social,profesional sau in alte domenii importante de functionare.FetisismulFocalizarea parafilica in fetisism implica utilizarea de obiecte inerte (fetisuri",lenjerie feminina).FroteurismulFocalizarea parafilica a froteurismului implica atingerea si frecarea de o persoana care nu consimte.PedofiliaFocalizare parafilica a pedofiliei implica activitatea sexuala cu un copil prepubescent (in general,in etate de 13 ani sau mai mic).Masochismul sexualFocalizarea parafilica a masochismului sexual implica actul (real nu simulat) de a fi umilit,legat sau facut sa sufere in alt mod.Fetisismul transvestitFocalizarea parafilica a fetisismului transvestit implica travestirea.De regula,barbatul cu fetisism travestit tine o colectie de imbracaminte feminina pe care o utilizeaza intermitent pentru travestire.6.3 Tulburarile de identitate sexualaSunt caracterizate printr-o identificare puternica si persistenta cu sexul opus,asociata cu disconfort persistent referitor la propriul sex atribuit.6.4 Tulburarea sexuala fara alta specificatieEste inclusa pentru codificarea functionarii sexuale care nu este clasificabila in nici una din categoriile specifice.Notiunile de deviere de la standardele de functionare sexuala si conceptele de rol corespunzator genului pot varia de la cultura la cultura.CAPITOLUL VPROBLEME LEGATE DE PATOLOGIE7.1 Situatii medicaleMaladiile cardiace si diabetul sunt doua patologii pe termen lung. Impotenta poate deveni o problema la barbatul diabetic si tratamentul va fi hormonal.in urma unui infarct miocardic, anumite persoane se tem sa reia activitatile sexuale avand in vedere cresterea importanta a ritmurilor cardiace si respiratorii. Activitatile sexuale pot fi reluate dupa patru pana la sase saptamani dupa infarct. Cresterea ritmului respirator si cardiac se incadreaza atunci in limitele capacitatii cardiace. Un program gradual de exercitii fizice amelioreaza toleranta cardiacului la efort si la activitatea sexuala. Pentru victimele maladiei coronariene, pozitia "ea deasupra lui" este mai putin obositoare. Cuplurile trebuie sa se obisnuiasca cu pozitii care cer mai putin efort, desi utilizarea pozitiilor obisnuite poate fi mai putin stresanta decat invatarea altora noi. Traumatismele maduvei spinarii pot cauza probleme deosebite. in functie de gravitatea traumatismului, paraplegicii pot fi puternici si fertili. Unii pot avea erectie prin stimulare locala, prin stimulare psihica, in timp ce altii nu pot avea erectie reflexogena sau psihogena. Cei traumatizati si familiile lor trebuie sa realizeze adaptari foarte complexe. Este necesara sustinerea de programe de reabilitare si de consultatii.7.2 Situatii chirurgicaleConceptul imaginii de sine este in mod suportabil zdruncinat de interventii chirurgicale precum mastectomia, histerectomia sau enterostomia. Reactiile la modificarile corporale ale persoanei iubite afecteaza mult operatul in ceea ce priveste acceptarea imaginii sale corporale. Sexualitatea este influentata de imaginea pe care o persoana o are despre ea insasi; acesteia ii poate fi rusine daca o alta persoana ii vede corpul dupa o operatie mutilanta. Pierderea unui organ genital poate fi interpretata ca o incapacitate de a avea relatii sexuale chiar daca organele direct legate de actul sexual sunt intacte. O cunoastere justa si precisa este importanta pentru a se evita neintelegerile. Cuplul sau partenerul au uneori nevoie de sustinere pentru a-si exprima sentimentele si pentru a dezvolta atitudini pozitive in ceea ce priveste viata lor sexuala. Pierderea unui san este adesea asociata cu teama de a pierde feminitatea. Importanta pe care o femeie o acorda unei astfel de pierderi reflecta importanta valorizarii aparentelor fizice. Partenerii pot avea nevoi de sustinere pentru a exprima ceea ce simt cu privire la o mastectomie. Anumiti barbati se simt dezgustati la vederea cicatricei, altii se tem sa nu faca rau partenerei daca se angajeaza intr-o activitate sexuala. Daca relatia preoperatorie era una de ajutor reciproc si de incredere, cuplul gaseste adaptarile postoperatorii mai putin dificile. 7.3 Evaluarea asistentei medicale in cazul problemelor sexualePentru a evalua problemele sexuale reale sau potentiale, asistenta trebuie sa dezvaluie anumite indicii furnizate de catre pacient sau de catre familia acestuia. Iata cateva. Pacientul:1. pune intrebari despre activitatile normale2. mentioneaza ca a primit o educatie sexuala rigida3. califica problemele sexuale ca fiind murdare, indecente sau dezagreabile, insa esentiale vietii conjugale4. il preocupa locul pe care ar trebui sa il ocupe sexualitatea5. se percepe ca fiind putin atragator6. dezvaluie informatii despre un viol anterior, despre o sarcina in afara casatoriei, despre un incest, despre o experienta homosexuala sau despre un avort7. vorbeste in mod negativ despre partenerul sau sexual8. incearca senzatii de plictiseala, oboseala si o lipsa de interes fata de activitatile sexuale dupa o boala.7.4 Interventiile asistentei medicale in cazul problemelor sexualeInterventiile asistentei in cazul problemelor sexuale se situeaza la patru nivele: analizarea datelor, orientarea pacientului, consilierea si instruirea.Analizarea datelorPornind de la date primite in timpul interactiunilor cu pacientul sau cu familia acestuia, trebuie identificat daca este vorba de probleme reale sau potentiale. Pacientii care prezinta probleme sexuale au adesea nevoie sa recurga la sexolog sau la medic.Cererea de consultatie trebuie atunci sa continue cuvintele clientului,spre exemplu"sunt dezgustat de relatiile sexuale" mai degraba decat nu este interesat de relatiile sexuale". O data depasita aceasta etapa, sentimentele si atitudinile pot deveni pozitive. Oamenii cateodata primesc informatii false, ca de exemplu, eficienta usturoiului ca contraceptiv daca este consumat in timpul meselor. Infirmierele trebuie sa ofere informatii clare si juste pentru a inlocui credintele fara fundament si pentru a prinde ocazia de a aduce asigurari si sustinerea clientului.ConsiliereaRolul asistentei medicale in ceea ce priveste consilierea in problemele sexuale consta in a oferi ajutorul necesar pacientului pentru ca acesta sa-si exprime si sa-si clarifice sentimentele si sa furnizeze informatii corecte,permitand rectificarea informatiilor false .Pacientii si familiile acestora carora li se ofera posibilitatea de a-si exprima sentimentele intr-un mediu propice , pot fi ajutati sa le accepte si sa asocieze cu experiente prezente sau trecute. O data depasita aceasta etapa, sentimentele si atitudinile pot deveni pozitive. invatamantCopiii, adolescentii si adesea si adultii au nevoie de educatie sexuala. Serviciile comunitare distribuie pliante cu acest subiect. Unele scoli au programe de educatie sexuala sustinute de catre o asistenta. Fie ca acest invatamant este colectiv, fie ca este individual, rolul infirmierei este foarte important.CAPITOLUL VINVESTIGATII SI EXAMINARI iN TULBURARILE SEXUALEDate subiectiveBarbatii si femeile care se prezinta singuri la examinare sau care au o anume problema geniatala trebuie sa ofere o anamneza completa a problemei.Unele persoane care la inceput par sa nu aiba simtome care sa indice implicarea organelor de reproducere pot fi descoperite a avea o problema a sistemului genital.Examinarea fizicaAtunci cand pacientii se prezinta singuri la control sau pentru ca au o anumita problema la tractul genital,o examinare fizica completa este imperativa.Barbatii trebuie examinati rectal,si femeile pelvic si la san.Partile genitale ce sunt apreciate include greutatea si inaltimea pacientului, constitutia corpului,glanda tiroida,tensiunea arteriala,pulsul si urina pentru proteine,glucoza si bacterii.Pregatirea pacientului include informarea de catre asistenta asupra pacientului referitor la ce va fi facut,de catre cine si cand,ce trebuie sa faca pacientul si ce poate face pacientul pentru a fi mai relaxat si mai confortabil in cursul examinarii.8.1 Examinarea organelor genitale externePentru a evita unele greseli posibile de diagnostic,inainte de examinare bolnava se pregateste minutios,tinand cont de evacuarea vezicii urinare si a rectului.Adesea o vezica plina este apreciata ca o tumora.Nu se recomanda a se face spalaturi vaginale cu cel putin 24 ore inaintea examenului genital,pentru a nu se produce erori de diagnostic in ceea ce priveste examenul secretiei vaginale.Prin examinarea regiunii vulvare si a perineului vom stabili:1.existenta unor anomalii congenitale:hipoplazia vulvara, hipertrofia clitoridiana,malformatiile prin intersexualitate2.dezvoltarea pilozitatii,clitorisului,labiilor mari si mici, gradul de pigmentare al regiunii vulvare3.aspectul mucoaselor labiilor mici si al vestibulului vaginal, hipertermia, edemul, prezenta secretiilor patologice ale eventualelor excoriatii,leziuni sangerande4.existenta unor dermatoze:piodermie,vitiligo5.marimea distantei ano-vulvare de la comisura posterioara vulvara pana la orificiul anal, prezenta de cicatrice perineala.Examenul cu valve sau cu specululPermite examinarea portiunii vaginale a colului uterin si a peretilor vaginali si precede in mod obligatoriu tactul vaginal. Secretia vaginalaContinutul vaginal la femeia adulta sanatoasa are aspect alb-laptos, in cantitate mica,fara miros,avand rolul de a intretine umiditatea mucoaselor genitale.El reprezinta un transsudat al mucoasei vaginale si secretiei cervico-uterine,flora microbiana saprofita.PH-ul vaginal la femeia sanatoasa este acid.Flora saprofita este reprezentata prin bacilul Doderleine,care impreuna cu glicogenul si acidul lactic sunt factorii de protectie a vaginului de infectiile ascendente.Prin alterarea autoapararii vaginului se produce o modificare a florei acestuia cu aparitia unui exod leucocitar in secretia vaginala.Tuseul vaginalin cadrul examenului ginecologic se practica obligatoriu combinat cu palparea abdominala.Se examineaza succesiv colul si corpul uterin,anexele, daca sunt palpabile si fundurile de sac vaginale.Palparea abdominala Palparea abdominala este facuta cu scopul de a descoperi anomalii. Daca o tumefiere abdominala poate fi simtita,ea este descrisa in relatie cu pozitia si cu orice organ pelvic sau abdominal,prin forma,dimensiune, consistenta.Palparea trebuie sa fie usoara la inceput,fiind urmata de o palpare mai profunda.Daca pacientul acuza durerea,locul acesteia nu trebuie niciodata palpat primul.Tuseul rectalCombinat cu palparea abdominala reprezinta modalitatea de explorare clinica a organelor genitale interne la persoanele virgine.Combinat cu palparea abdominala,tuseul rectal este deseori folosit in examinarea uterului retroversat,in precizarea caracterelor unor formatiuni pelvio-abdominale si a unor procese inflamatoare localizate in Douglas.8.2 Examenul instrumental al organelor bazinuluiHisterometria (sondajul uterului)Permite masurarea dimensiunii cavitatii uterine si orienteaza asupra directiei axului acesteia.Este utila pentru determinarea nodulului miomatos submucos,structurii canalului cervical.Se practica cu ajutorul histerometrului gradat,respectand regulile de asepsie.Biopsia exploratoarePresupune prelevarea unui fragment de tesut de la nivelul colului in vederea examenului histopatoloc,cu scop diagnostic.8.3 Medodele endoscopice de examinareColcoscopiaEste o metoda de investigare,ce permite inspectia si studiul dinamic al portiunii vaginale a colului uterin si vaginului prin obtinerea unor imagini marite de 10-60 de ori cu ajutorul unui sistem optic numit colposcop.Metoda devenind metoda de electie in diagnosticul precoce al cancerului colului uterin,starile precanceroase si de fond.CervicoscopiaEste o metoda de examinare a endocolului.Se recomanda a combina aceasta metoda de investigare cu colposcopia.Peretii canalului cervical se examineaza,introducand canula cervicoscopului.ColpomicroscopiaRealizeaza o marire a leziunilor de 100-300 de ori;este incadrata in randul tehnicilor de examen microscopic si permite studierea morfologiei celulelor epiteliale.HisteroscopiaEste o metoda de vizualizare a suprafetei interne a uterului cu ajutorul metodei endoscopice si se indica in caz de hemoragii,amenoree si sterilitate de geneza necunoscuta,anomalii de dezvoltare a uterului,polipi ai canalului cervical si ai cavitatii uterine.CuldoscopiaEste o metoda de examinare directa a organelor cavitatii pelviene cu ajutorul unui dispozitiv optic,dupa instalarea prealabila a unui pneumoperitoneu prin fornixul vaginal posterior.LaparoscopiaEste o metoda endoscopica de inspectie a organelor cavitatii abdominale si a bazinului mic cu un sistem optic printr-un orificiu efectuat in peretele abdominal anterior si de interventie chirurgicala fara laparotomie.Interventiile chirurgicale laparoscopice se extind in:- tratamentul sterilitatii tubare si peritoneale- sterilitatea trompelor- ventrosuspensia uterului- tratamentul sarcinii ectopice- tratamentul endometriozei- hiserectomieMetode radiologice de examinareExplorarea radiologica a organelor genitale feminine dispune de un numar mare de procedee.Radiodiagnosticului cu folosirea substantelor de contrast se aplica sub diferite forme:1.Pelvigrafia gazoasa este radiografia pelvisului;cu ajutorul acestei metode se pot vizualiza forma si topografia organelor genitale interne.2.Ginecografia este asocioerea histerosalpingografiei cu pneumoperitoneul pentru a obtine simultan conturul intern si extern al organelor genitale interne.3.Histerosalpingografia este metoda care permite explorarea radiologica a organelor genitale interne (col,istm,uter,trompe) si a permeabilitatii cervico-utero-tubare.Radiografia craniuluiEste pe larg utilizata in practica ginecologica,mai ales in diagnosticul maladiilor neuroendocrine.Examenul ultrasonografic (EUSG)in diagnosticul ultrasonografic ginecologic este util bolnavelor obeze sau cu ascita,carora examenul clinic le este dificil cat si celor cu mase pelviene multiple si/sau greu de individualizat.EcohidrotubatiaAceasta metoda permite studierea dinamica a starii functionale a trompelor uterine si mareste exactitatea de diagnostic al sterilitatii tubare.Diagnosticul de laboratorExamenul bacterioscopicEliminarile din segmentele inferioare ale tractului uro-genital se examineaza bacterioscopic,cu scopul de a diagnostica maladiile inflamatoare ale organelor genitale si de a controla efectul curativ.in acest caz se examineaza eliminarile din colul uterin,uretra,se poate recolta frotiul glandelor Schene,glandelor vestibulare.Examenul bacteriologicMetoda de insamantare a eliminarilor din tractul urogenital sau punctatului obtinut in cazul maladiilor inflamatoare ale organelor bazinului mic se foloseste pentru depistarea microflorei.Examinarea bacteriologica este legata de apreciera sensibilitatii microflorei la antibiotice datorita carui fapt folosirea eficienta a antibioticelor e posibila doar in cazul alegerii lor corecte.Diagnosticul citologic Este folosit pentru determinarea functiei hormonale a ovarelor,cat si pentru aprecierea proceselor de fond,precanceroase si a tumorilor canceroase ale organelor genitale.Teste clinice pentru aprecierea starii functionale a ovarelorPe langa metodele cantitative de apreciere,starea functionala a ovarelor poate fi determinata si cu ajutorul testelor clinice privind modificarile specifice in organele tinta,provocate de hormonii sexuali ca:-supravegherea in dinamica a temperaturii bazale-proprietatile colului uterin-testul cutano-alergic-testul cito-vaginal -biopsia endometruluiTemperatura bazala reprezinta un test de explorare functionala a ovarelor,si anume un test indirect al ovulatiei.Investigatiile citologice ale continutului vaginal (colpocitologia)Examenul citovaginal este un test hormonal calitativ,care permite aprecierea functiilor ovariene pe baza de frotiuri vaginale.Se mai numeste testul hormonal Papanicolaou.Probele hormonal-diagnostice Aceste investigatii trebuie combinate cu aplicarea probelor hormonale,care permit caracterizarea si concretizarea starii functionale a diferitelor compartimente ale sistemului reproductiv si aflarea posibilitatilor de rezerva ale hipotalamusului,hipofizei,suprarenalelor,ovarelor si endometrului:1.proba cu gestageni (progesteron)2.proba cu estrogene-gestageni3.proba cu dexametazon4.proba cu gonadotropinaCAPITOLUL IXCUPLUL STERILCuplul steril se defineste prin incapacitatea unui cuplu conjugal de a se reproduce fara a folosi mijloace anticonceptionale timp de un an de viata conjugala.Sterilitatea actioneaza asupra starii psihice a organismului si se manifesta prin marirea labilitatii proceselor nervoase sau prin inhibitia lor,micsorand astfel interesul indivizilor fata de mediu inconjurator si profesie;ca urmare apare complexul inferioritatii in relatiile familiale.Sterilitatea poate fi:-feminina-masculina -mixta9.1 Clasificarea sterilitatiiSterilitateaFeminina Mixta Masculina Primara Secundara1.Tubar-peritoneala1. Incompatibilitatea 1. Secretorie2.Endocrina imunologica 2. Excretorie3.Cervicala 2. Combinatii ale 3. Imunologica4.Uterina diferitelor forme 4. Mixta5.Combinata de sterilitate feminina si masculinaMajoritatea metodelor de sterilizare implica eliminarea mecanica a unei parti a sistemului de reproducere,astfel incat spermatozoidul si ovulul sa nu poata intra in contact.Cea mai adesea folosita procedura chirurgicala este sterilizarea tubara la femei.O importanta deosebita penru fecundarea normala o are factorul masculin.Secretul masculin contine un numar suficient de spermatozoizi mobili,situati intr-un continut de secret al glandelor accesorii.Traversand ducturile reproductive accesorii,spermatozoizii si lichidul seminal sunt ejaculati in timpul coitusului in fornixul posterior.La femei transportul spermatozoizilor incepe cu penetrarea glerei cervicale.Dupa parcurgerea canalului cervical spermatozoizii patrund in cavitatea uterina,apoi in trompele uterine.Unirea gametilor se produce in treimea externa a trompei.Ovulul ajunge la acest nivel peste 10-20 ore dupa ovulatie.Patrunzand in ovul,spermatozoidul conduce la fuziunea elementelor nucleare si citoplastice ale gametilor.Pentru ca oul fecundat sa se dezvolte mai departe este necesara pregatirea functionala a endometrului pentru nidatie.Nidatia reprezinta procesul prin care oul fecundat se fixeaza in mucoasa uterina si are loc dupa aproximativ 8-9 zile de la fecundatie.Incapacitatea endometrului de a reactiona la stimularea ovariana poate cauza sterilitatea.Factorii etiologici ai sterilitatii pot fi:-anomalii de dezvoltare-maladiile endocrine ginecologice,sistemice si bolile genitale 9.2 Examinarea si investigatiile unui cuplu sterilDeoarece in sterilitate sunt implicati ambii parteneri,este necesara prezenta comuna la prima vizita.Examenul cuplului steril incepe cu:-colectarea anamnezei,care include durata raporturilor sexuale, frecventa coitusului;La femei: debutul si durata ciclului menstrual,cantitatea si prelungirea menstruatiei,prezenta in anamneza a ginecopatiilor inflamatoare si tratamentul efectuat.-La ambii parteneri se concretizeaza interventiile chirurgicale in antecedente si starea organelor genitale.-Investigatiile de laborator include testele serologice la S.I.D.A, lues,hemoleucograma,urograma;se stabileste nivelul hormonilor HTT si ACTH.Investigatia sterilitatii conjugale trebuie sa inceapa cu examinarea barbatului.La barbati este necesar de a efectua doua analize ale ejaculatului. in cazul in care rezultatul examinarii este normal,investigatiile iau sfarsit. Daca in rezultatele analizei se inregistreaza modificari patologice,e necesara evidentierea cauzei si tratamentului ei.Analiza ejaculatului include aprecierea numarului,mobilitatii si morfologiei spermatozoizilor si analiza biochimica a secretului seminal.Examenul femeiiincepe cu anamneza detaliata din care vom stabili daca sterilitate este primara sau secundara.Vom urmari antecedentele ereditare,bolile generale, tuberculoza,S.I.D.A,malaria,alcoolismul.Vom studia: functia menstruala,reproductiva,sexuala si secretorie a pacientei.Din antecedentele ginecologice si obstetricale vom aprecia afectiunile congenitale,procesele inflamatoare,afectiunile tumorale,tulburarile neuro endocrine si de statica,precum si numarul avorturilor spontane si medicale si complicatiile lor.Practica ne arata ca este suficient un singur avort in antecedentele femeii pentru a se produce sinechie uterine,obstructii tubare organice,ce conduc la sterilitate.Luand in considerare ponderea inalta a sterilitatii tubar-peritoneale,e necesar,in primul rand,de a determina starea organelor genitale interne din punct de vedere organic si functional.Investigarea se incepe cu laparoscopie,in cadrul careia obtinem tabloul real al starii organelor genitale interne.O alta metoda,este examenul radiologic al organelor genitale interne -histerosalpinografia,ce consta in utilizarea substantei de contrast radioopace care evidentiaza starea anatomo-functionala a cavitatilor cervicala,uterina si tubara.O noua metoda informativa este ultrasonografia (USG),care permite depistarea anomaliilor de dezvoltare a organelor genitale interne,patologiilor uterului si anexelor.Alta metoda prin care obtinem informatii despre starea endometrului si a cavitatii uterine,este histeroscopia.Explorarea functiei ovaruluiPrezenta sau lipsa ovulatiei se poate stabili cu ajutorul testelor diagnostice functionale si aprecierea concentratiei in sange a hormonilor steroizi,gonadotropi si metabolitilor lor in urina.Pot fi folosite urmatoarele teste functionale:-masurarea temperaturii bazale-cercetarea cristalizarii mucusului cervical-examenul citolocig al continutului vaginal.Caracterul bifazic al curbei de temperatura bazala indica ovulatie,iar cel monofazic-anovulatia.Investigatiile hormonale sunt indicate bolnavelor cu dereglari ale ciclului menstrual si galactoree.Bolnavele cu sterilitate trebuie sa consulte urmatorii specialisti: ftizioginecologul,terapeutul,psihiatrul,neuropatologul,endocrinologul.9.3 Sterilitatea femininaSterilitatea feminina se considera primara cand femeia n-a devenit gravida niciodata,iar secundara cand a fost prezenta macar o singura sarcina. Ea poate fi:-tubar-peritoneala-endocrina-cervicala-uterina-combinataSterilitatea tubar-peritonealaAre o frecventa de 40-50%.in structura ei distingem 2 forme:tubara si peritoneala.Sterilitatea tubarae cauzata de dereglari anatomo-functionale ale trompelor,iar cea peritoneala e conditionata de un proces aderential in bazinul mic.Dereglarile functionale ale trompelor uterine se manifesta prin tulburari ale contractibilitatii trompelor uterine.Aceste modificari constituie rezultatul stresului cronic psihologic,mai ales al celui cauzat de sterilitate,de tulburari in sinteza hormonilor steroizi,dereglari ale functiei glandei suprarenale si sistemului adrenalosimpatic.Diagnosticul sterilitatii tubar-peritoneale se efectueaza pe baza anamnezei ginecologice in cadrul careia vom aprecia prezenta ginecopatiilor inflamatoare cronice si sistemice.Se concretizeaza debutul menarhei, prezenta dereglarilor ale ciclului menstrual si functiei sexuale,numarul de sarcini,daca au fost complicatii post-avortum,numarul partenerilor si metodelor de contraceptie folosite,caracterul eliminarilor vaginale.Pentru depistarea agentului patogen se vor folosi bacterioscopia si bacteriologia cu aprecierea sensibilitatii microbilor la antibiotice. Tratamentul sterilitatii tubar functionale trebuie inceput cu folosirea psihoterapiei , autosugestiei , sedativelor si tranchilizantelor. in zilele preovulatorii se recomanda administrarea antiprostaglandinelor (naprosin, ,nalaxon),spasmoliticelor.in caz de dereglari hormonale se corijeaza fondul hormonal.Dintre factorii fizici performanti amintim:sulfatul de hidrogen, stimularea electrica a trompelor uterine.Tratamentul sterilitatii tubare organice e complicat si poate fi conservator sau chirurgical.Tratamentul conservator consta in tratamentul ginecopatiilor inflamatoare cronice.El nu trebuie sa fie indelungat,deoarece conduce la dereglari anatomo functionale.Daca timp de 1,5-2 ani nu se observa efect in urma tratamentului conservator complex,inclusiv si a balneoterapiei,atunci se recurge la tratament chirurgical,prin laparoscopie sau laparatonie,folosind metoda microchirurgie.Sterilitatea endocrina Caracteristic pentru sterilitatea endocrina sunt perturbatiile hormonale in glandele endocrine,ce conduc la dereglari ovulatorii care se dezvolta in functie de faza ciclului menstrual.Tratamentul sterilitatii endocrine include doua etape.in prima etapa se normalizeaza fondul hormonal al oganismului prin inlaturarea cauzei ce a generat patologia.Dupa normalizarea nivelului de prolactina in singe se trece la etapa a doua de tratament.Daca sterilitatea e cauzata de disfunctia sistemului hipotalamus-hipofizar,se administreaza preparate ce stimuleaza ovulatia.Daca cauza sterilitatii e hiperandrogenia provocata de ovare polichistice se administreaza terapia cu gestageni.Trebuie mentionat ca sterilitatea poate fi cauzata si de patologia glandelor endocrine(tiroida,suprarenale,pancreas).Poate cauza sterilitate si factorul cervical,deoarece joaca un rol deosebit in transportul spermatozoizilor.9.4 Sterilitatea masculinaE cunoscut faptul ca reproducerea umana are loc in urma fecundarii ovulului matur cu spermatozoidul.Examenul spermogramei este obligatoriu la inceputul examinarii cuplului steril.inainte de a stabili cauzele sterilitatii masculine,vom analiza spermatogeneza si caile de evacuare a spermei.Sterilitatea masculina poate fi :-excretorie-secretorie-imuna-combinataCauzele sterilitatii masculine :1.Endocrine :hipogonadotrope si hipergonadotrope2.Defecte izolate ale spermatogenezei3.Obstructii ale canalelor seminale congenitale sau dobindite, tulburari ale glandelor accesorii(prostatite),lipsa congenitala a cordonului spermatic si veziculelor seminale4.Imune:anticorpi,antispermali5.Dereglari cromozomiale6.Dereglari ale actului sexual7.Boli sistematice8.IdiopaticeForma hipogonadotropa in acest sindrom tractul olfactiv nu e dezvoltat si clinic se manifesta prin retinerea dezvolatrii sexuale si anosmie.Tratamentul se recomanda sa se inceapa cu gonadotropina deoarece duce la dezvoltarea testiculelor,semnelor sexuale secundare,la restabilirea spermatogenezei si fertilitatii.Insuficienta hipofizaraSe manifesta clinic in functie de virsta la care a aparut.Tratamentul consta in terapia de substitutie.Caracterele ejaculatului in norma Cantitatea ejaculatului variaza de la 2-6 ml pinaa la 3-6 ml.O cantitate mai mica de 2 ml denota un deficit de androgeni,o cantitate mai mare-dereglarea fuctiei glandelor accesorii.Lichidul seminal ejaculat este viscos, dens,alb-galbui,cu miros caracteristic.Este importanta aprecierea mobilitatii si caracteristica citomorfologica a spermatozoizilor.in diagnosticul sterilitatii masculine un rol important are studierea anamnezei, datele examenelor clinic si speciale.La examenul obiectiv se tine cont de dezvoltarea semnelor sexuale secundare,constitutiei,greutatea si talia corpului,caracterul raspindirii tesutului adipos,pilozitate,mai ales cresterea barbiei.Examenul hormonalSe aprecieaza FSH in azoospermie,nivelul Pr la oligospermie, micsorarea potentei.La bolnavii cu un nivel ridicat de FSH si azospermie se presupune afectarea testiculelor.Tratamentul sterilitatii masculineVa depinde de cauza ce a provocat-o.Pentru barbatii cu sterilitate ideopatica exista o metoda nespecifica de tratament.Ea consta in obtinerea efectului prin administrarea de clomifen,tamoxifen,testosteron.in insuficienta gonadotropa,spermatogeneza se stimuleaza cu GH sau decapeptil care se administreaza in ritm pulsator timp de 6 luni.9.5Conceptia asistataIncapacitatea de a procreea aduce multa suferinta si dezolare intr-o relatie.Infertilitatea afecteaza la ora actuala unul din sase cupluri dintre care o mica proportie sunt tratate cu ajutorul tehnicilor de conceptie asistata.Termenul de conceptie asistata se refera la tehnicile prin care sperma tratata este adusa in vecinatatea ovocitelor.Cele mai recente proceduri constau in cultivarea embrionilor si eclozarea asistata.Inseminarea intrauterinaConsta in introducerea spermei prelucrate in cavitatea uterina in jurul datei estimate a ovulatiei.insamantarea cu sperma de la partener se foloseste in cazurile de oligospermie,cele cu parametri seminali alterati,defecte de interactiune sperma-mucus cervical si in cazurile de etiologie neprecizata.Indicatii pentru insamantarea artificiala sunt: -Aspermia-Azoospermia-Necrospermia totala-Teratospermia-Dereglari de ejaculareExista insamantarea artificiala homologica(cu sperma sotului) si heterologica(cu sperma donatorului).Conditii:1.Sperma trebuie sa contina spermatozoizi vii2.Caile genitale ale femeii trebuie sa fie libereFecundarea artificiala si transplantarea embrionului reprezinta fecundarea ovulului matur in vitro,cu cultivarea si transplantarea ulterioara a embrionului in uter.Transferul intrafallopian de gametiConsta in recuperarea laparoscopica a ovulelor eliberate de ovare intr-un ciclu normal sau stimulat,amestecarea lor cu o cantitate de aproximativ 100.000 spermii si introducerea acestui amestec intr-una sau ambele trompe.Decizia privind numarul ovulelor transferate depinde numai de clinician.Avantajul acestei tehnici este ca nu necesita fertilizarea sau examinarea embrionilor in laborator.Fertilizare in vitro si transferul embrionilorEste medoda de conceptie asistata si practicata cel mai mult in lume.Aceasta implica folosirea gonadotrofinelor exogene pentru inducerea dezvoltarii foliculare multiple.CAPITOLUL XMALADIILE SEXUAL TRANSMISIBILECalea de transmitere a acestor maladii este contactul intim a doi indivizi:-sarutul-raportul sexual-anilingus-contactul mamo-bucal-genito-analGonoreeaGonoreea se imparte in precoce si cronica.Gonorea precoce se subimparte in acuta,subacuta si torpida.Gonereea este considerata subacuta in cazul cand procesul dureaza cel mult doua saptamani. Gonoreea este considerata cronica atunci cand nu poate fi stabilita data precisa a imbolnavirii sau cand procesul patologic evolueaza peste doua luni.Vaginita gonococica apare mai rar,bolnavele acuzand eliminari, senzatie de arsura si prurita.Bartholinita gonococica se caracterizeaza prin tumefierea regiunii periglandulare.Endocervicita,manifestindu-se prin eliminari mucopurulente din canalul colului uterin.Endometrita gonococica apare in cazul patrunderii agentului patogen in uter in timpul menstruatiei,dupa avort sau nastere.Salpingita gonococica,poate debuta acut prin dureri,eliminari, elevarea temperaturii si schimbarea starii generale.Pentru tratamentul gonoreei se utilizeaza antibiotice din grupa penicilinei,levomicetine,antibioticele sirului tetraciclinic,macrolidele, amino glicozide,rifamicine.Ampicilina se indica in cazul formelor acuta si subacuta a gonoreei,cite 0,5 grame de 6 ori/zi.Levomicetina se administreaza cate 0,5 grame de 4 ori/zi.Doxiciclina se administreaza cate 0,1 peste 12 ore.Piroghenalul e indicat in cazul gonoreei cronice sau celei torpide,dar poate fi folosit si in formele acute sau subacute.Herpesul simplu Infectia herpetica a tractului genital se caracterizeaza prin simptome clinice variate.Caile de raspindire rezida in raporturile sexuale,contactele orogenitale sau anale,intra-partum.Perioada de incubatie dureaza de la 3 pana la 14 zile.Apar dureri, excitare locala,dereglari dizurice si eliminari.La afectarea primara pot aparea si simptome generale:febra,fatigabilitate,cefalee si mialgii.Tratamentul se efectueaza cu remedii antivirale:tebrofen,florenal, bonafton,aciclovir.Aciclovirul se administreaza per os cate 200 mg de 4-5 ori/zi timp de 3-7 saptamani.TricomoniazaEste una dintre cele mai raspandite patologii urogenitale ce se transmite pe cale sexuala.Agentul patogen este localizat la femeie in vagin si uretra,iar la barbati in prostata,veziculele seminale si uretra.Perioada de incubatie este de circa 10 zile,diminuand 2-5 zile si continuand pana la 30-60 de zile.Infectia tricomonadica poate evolua sub forma acuta,subacuta,cronica,tranzitorie si asimptomatica.Bolnavele acuza senzatie de usturime si prurita in regiunea organelor genitale,dureri in regiunea vulvei,eliminari galben-surii.Ca tratament se administreaza metronidazol,tinidazol,tricomonacida.Chlamidioza genitaleInclude grupa de protozoare inflamatoare ale organelor urogenitale provocate de Chlamydia trochomatis.Perioada de incubatie variaza de la 5 pana la 30 de zile.Boala se manifesta prin hiperemia mucoasei urogenitale,eliminarile mucopurulente din uretra si vagin.Tratamentul trebuie efectuat concomitent la ambii parteneri.Un efect etiotrop poseda antibioticele sirului tertraciclinei macrolidele si rifamicinele.Micoplasmoza urogenitalaReprezinta o grupa de maladii ce afecteaza tractul urogenital uman.Bolnavele acuza pruruta,eliminari mucoase nepronuntate,care pot disparea spontan , iar mai apoi reapar,fiind mai pronuntate.Tratamentul include remedii etiotrope:antibiotice(tertraciclina, eritromicina,doxiciclina) in doze cunoscute.Local pot fi folosite supozitoare vaginale cu tetraciclina si eritromicina,cate 100mg timp de 10-15 zile.SifilisulDefinitia sifilisului infectia sifilitica este o boala venerica de mare gravitate pe plan social si individual,care a constituit unul din cele mai mari flageluri si calamitati ce s-au abatut asupra omenirii.Etiologia agentul cauzal este TREPONEMA PALLIDUM (Spirocheta pallida).Este un macro-organism spiralat cu lungime de 6-15mm si diametrul de 0,09-0,18 mm,avand ambele capete ascutite.SimptomatologieI.SIFILISUL PRIMARII.SIFILISUL SECUNDARIII.SIFILISUL TERTIARI. Sifilisul primar se caracterizeaza prin:-leziunea cutanata specifica-sancrul sifilitic-adenopatie regionala-serologie1)Sancrul sifilitic - apare la locul de inoculare dupa 3-4 saptamani de incubatie asimptomatica.Sifilisul primar - debuteaza cu o mica pata ce se exulcereaza repede, capatand culoare rosie sau galbuie acoperita de o serozitate clara, stralucitoare.Are margini sterse nedureroase,iar in 4-5 zile capata aspectul tipic eroziune rotund-ovala,contur net,nedureroasa,culoare rosiatica cu baza indurata,cartonat sau nodular.Examen histologic - sancrul tipic este intalnit la 60% din cazuri. Netratat,sifilomul se vindeca spontan in 35-45 de zile lasand o cicatrice hiperpigmenatara.2)Adenopatia sifilomului primara) apare dupa 7-8 zile de la instalarea sancruluiAre urmatoarele caractere:-este regionala-satelita-este poliganglionarab) ganglionii au marimi variabilec) ganglionii sunt inodori,duri3)Serologia in sifilisul primarin primele 15-20 zile negativa.Diagnosticul de laborator este pus pe examenul microscopic.Aceasta perioada se numeste perioada sifilisului primar seronegativ.Odata cu aparitia serologiei pozitive se instaleaza perioada sifilisului seropozitiv.II. Siflisul secundar : se caracterizeaza prin:-eruptii cutanate generalizate-se asociaza cu manifestari viscerale,apar leziuni intr-un interval lung,intre 65 zile pana la 2-3 ani.-sifilidele bogate in spirachete si contagioaseClasificarea sifilidelor dupa aparitie:- sifilide in prima izbucnire- sifilide de a doua izbucnireManifestari generale in sifilisul secundar:-febra-cefalee-dureri difuze-poliadenopatie1)febra poate urca pana la 40 sub denumirea "TIFOLA SIFILITICA"2)cefalee persistenta,localizari multiple3)dureri multiple la nivelul oaselor,mai frecvent la nivelul telnei "PERIOSTITA SIFILITICA"4)poliadenopatie:-intereseaza grupuri ganglionare-ganglionii sunt mici,mobili,nedurerosiManifestari viscerale in sifilisul secundar:-hepatice-neurologice-renale-oculare-ale sferei genitaleManifestari hepatice - apare in rare cazuri.Hepatita luetica este o raritate aparand sub forma unei hepatite acute-icter.Manifestari neurologice -apar in 15% din cazuri.Aici intalnim reactii meningeale sau leziuni ale nervilor cerebrali,anomalii de LCR.Manifestari oculare - keratite,irite,coroidite sau nevrite optice.Manifestari renale - albuminurii pasagereManifestari ale sferei genitale - infectia sifilitica poate afecta epidermul,uterul,ovarul producand metroragii,dismenoree.Diagnosticul de laborator -sifilisul se stabileste pe metromicroscopieReactia serologica este intens pozitiva.Examen histologic-contin celule gigante.III. Sifilisul tertialSe refera la manifestari clinice:-cutanate-osteoarticulare-cardiovasculare-neurologicece apar dupa trei ani de evolutie(intre 3-20 ani)Leziunile in sifilisul tertiar sunt: localizate,profunde si distructive, la maximum de intensitate.Aici exista zone unde persista si se inmultesc - IMUNITATE CU GAURI.Sifilisul tertiar se imparte in doua categorii:-benign(leziuni cutanate si osteoarticulare)-malign(sifilis cardiovascular si neurologic).Sifilisul tertiar poate avea consecinte catastrofale asupra individului.Tratamentul sifilisuluiPenicilina reprezinta medicamentul de electie in tratamentul sifilisului.Ea are un triplu avantaj:lipsa de toxicitate,toleranta buna si eficacitate mare.Penicilinele utilizate in sifilis se prezinta sub diferite forme:a) Peniciline hidrosolubile - penicilina cea mai buna fiind panicilina G.b) Peniciline retard - bipenicilina - PAM (flociline) - benzantin - biclinocillina - glemizol penicilina G.c) Peniciline semisintetice ele sunt bine tolerate de unele persoane care au prezentat accidente dupa administrarea penicilinelor naturale.O actiune troponemicida evidenta au urmatoarele antibiotice:-eritromicina-spiramicina-carbomicina-cloramfenicolSindromul imunodeficientei dobindite (SIDA)Sindromul imunuodificientei dobandite reprezinta o maladie infectioasa manifestata prin dereglarea functiilor sistemului imun si printr-un sir de schimbari clinice.Agentul cauza este virusul imunuodeficientei umane (HIV).Germenul patogen se transmite pe cale genitala,prin transfuzia de sange infectat,prin folosirea repetata a siringilor,in care a nimerit material contaminant, prin fluidele organismului(sange,sperma,secret vaginal,lapte).Virusul a fost depistat in saliva si lacrimi,dar nu se cunosc cazuri de contaminare pe aceste cai.in grupa de risc sunt inclusi homosexualii, prostituatele , bisexualii , narcomanii , bolnavii hematologici , carora le sunt indicate transfuzii frecvente.in grupa de risc sunt incluse persoane,care contacteaza materialul contaminat in timpul activitatii:chirurgii,preparatorii, laborantii.Perioada de intubatie variaza de la cateva luni pana la 5 ani(dupa ultimele date chiar 8-10 ani).Perioada de SIDA propriu-zisa se manifesta prin infectii provocate de microorganisme conventionale-patogene si tumori maligne.Sindromul imunodeficientei dobandite se caracterizeaza prin stari morbide,rareori prezente in trecut,infectii oportune provocate de pneumocisti,fungi, microplasme,chlamidii.Cel mai tipic semn al HIV este limfomegalia.Tratamentul SIDA consta in combaterea infectiilor oportune,inlaturarea neoplasmelor si stimularea sistemului imun.Poate fi indicata autohemo transfuzia sangelui iradiat cu raze ultraviolete.Remediile etiotrope include preparate antivirale, ce inhiba reproductia agentului patogen.Azidotimidina si zidovudina au fost printre primele preparate utilizate spre a bloca replicarea a ADN-ului.Se indica cate 0,2 in decurs de 5 saptamani,dar au efecte adverse,in special inhibarea hematopoezei.Terapia imunomodulanta este orientata spre redresarea starii de imunodeficienta si include imunocorectari naturali si sintetici.Din prima grupa fac parte hormonii timusului,interleuchina,interferonul.Limfogranulomul venerianSe transmite pe cale sexuala,barbatii fiind afectati mai frecvent decat femeile.Perioada de incubatie este de 7-21 zile.Clinic aceasta patologie se manifesta prin eruptii veziculopustuloase,cu ulceratie inghinala,limfedem si invazie bilaterala secundara,care la o iradiere poate provoca durere.in faza tardiva pot aparea:febra,cefalee,frisoane si crampe abdominale.Tratamentul limfogranulomului venerian poate fi conservator si chirurgical.Chimioterapia.Tetraciclinele se administreaza oral in doza zilnica,cate 2 g timp de 2-4 saptamani.Tratamentul local si chirurgical.Stricturile anale se dilata manual la intervale de o saptamana.Cele severe pot necesita colostomie.Abcesele trebuie drenate,dar nu excizate. SancroidulSancroidul este o boala veneriana caracterizata prin prezenta ulcerului genital dolor.Perioada de incubatie este scurta,aproximativ de 3-5 zile sau chiar mai putin.Clinic se manifesta prin leziuni ce reprezinta veziclopustule in regiunea pudentala,vagin sau col.Mai tarziu ele degenereaza intr-un ulcer sub forma de farfurie cu fundul neregulat,cu un val inflamator.Leziunea este tensionata,dureroasa,foarte contagioasa.Tratamentul acestei maladii este conservator.Leziunile precoce pot fi asanate cu o solutie spumoasa de sapun. Se administreaza remedii antibacteriene:eritromicina a cate 500 mg per os in patru reprize cel putin 10 zile.Granulomul inghinalGranulomul inghinal reprezinta o maladie granulomatoasa ulcerativa, care de obicei afecteaza regiunile vulvara,perineala sau inghinala.Granulomul inghinal afecteaza pielea si tesutul subcutanat al vulvei si regiunii inghinale.Igiena personala este cea mai buna metoda de prevenire.Candinoamele acuminate(varicele venerian)Varicele reprezinta o tumora epiteliala benigna.Aceasta grupa de virusi determina varicele cu localizarea variata pe intreg corpul.Biopsia din varice trebuie efectuata pana la inceperea tratamentului. Tratarea este necesara si colcoscopia.CAPITOLUL XICONTRACEPTIAContraceptia este prevenirea voluntara a conceptiei sau a fecundarii. Metodele contraceptive sunt urmatoarele: metoda biologica, coitul intrerupt, terapia hormonala, mijloacele chimice, mijloacele mecanice si tehnicile chirurgicale. Metoda biologicaAceasta metoda este privilegiata de catre cei ale caror principii religioase se opun controlului artificial al conceptiei sau de catre cei care nu doresc sa utilizeze mijloace farmacologice sau mecanice. Baza acestei metode este identificarea zilelor ciclului menstrual in care fecundarea este posibila si, in consecinta, practicarea abstinentei in timpul acelor zile.Fecundarea este posibila in timpul fazei de ovulatie, ale carei semen si simptome sunt enumerate mai jos:1. secretii vaginale mai abundente, mai limpezi si mai putin groase;2. sensibilitate a sanilor;3. usoara durere de o parte sau de alta a partii inferioare a abdomenului;4. aparitia unor usoare pete;5. cresterea temperaturii bazale. Temperatura luata dimineata la trezire inaintea oricarei activitati scade cu 0,2 C pana la 0,3 C cu o zi sau doua inaintea ovulatiei pentru ca apoi sa creasca cu 0,4 C o zi sau doua dupa ovulatie. Mucusul cervicalMucusul cervical se schimba prin culoarea,cantitatea,vascozitatea, capacitatea de intindere in cursul ciclului menstrual.O femeie poate observa aceste schimbari pentru a determina cand este fertila.in cursul ovulatiei, mucusul va fi mai abundent,clar,foarte subtire si tensionabil.Acestea sunt cauzate de un sarac continut de sare si de un nivel ridicat pentru estrogen.Femeia verifica in fiecare zi vaginul pentru a vedea daca mucusul sau umezeala sunt prezente.Imediat ce mucusul este prezent,ea trebuie sa se considere fertila.Ultima zi fertila trebuie sa fie a patra zi dupa ziua de varf (ultima zi in care umezeala si mucusul abundent sunt prezente).Modelul mucusului poate sa nu fie detectabil in cazul unei infectii vaginale,a dusului sau a folosirii spumelor sau cremelor contraceptive sau daca lichidul seminal este prezent in vagin.Aceasta metoda are avantajul de a fi economica, usor de invatat, nu are nici unul dintre efectele secundare ale medicamentelor sau ale mijloacelor mecanice. Dezavantajele acestei metode sunt in primul rand cooperarea celor doi parteneri si abstinenta de la activitatea sexuala in momentul perioadei ovulatorii.Coitul intreruptAceasta metoda inseamna retragerea penisului inaintea ejacularii spermei; ea cere o mare stapanire de sine. Dezavantajele cele mai importante sunt posibilitatea de a scapa cateva picaturi de sperma in vagin inaintea ejacularii si o diminuare a placerii sexuale.Terapia hormonalaAdministrarea cotidiana de estrogeni suprima eliberarea hormonului foliculo-stimulant (FHS) si a hormonului luteinizant (LH), prevenind deci ovulatia. Administrarea unui singur hormon provoaca deseori ameteli. O terapie cu doi hormoni combinati este mai utilizata; aceasta asociaza estrogenii si progesteronul. Antiovulantele sunt preparate sintetice ale acestor hormoni, care blocheaza eliberarea FSH si impiedica maturizarea foliculului.Antiovulantele se administreaza in fiecare zi timp de 20 sau 21 de zile, incepand din a cincea zi a ciclului menstrual. Ele se prezinta sub doua forme: combinate si secventiale. Sub forma combinata, estrogenii si progesteronul sunt reuniti in acelasi comprimat; in forma secventiala, primele cincisprezece comprimate contin numai estrogeni, iar progesteronul este asociat estrogenilor in ultimele sase comprimate.Comprimatele sunt prezentate intr-un ambalaj unde sunt numerotate vizibil.Efectele secundare sunt ametelile, cresterea in greutate si sensibilitatea sanilor. Ele sunt contraindicate la femeile predispuse la maladii cardiace, la probleme circulatorii, la migrene severe, la boli hepatice si la diabet.Mijloace chimiceAceasta metoda consta in inserarea in vagin, inainte de actul sexual, a unor substante chimice sub forma de spuma, de gel, de crema sau supozitoare vaginale. Aceste produse formeaza un invelis spermicid (care distruge spermatozoizii) pe suprafata peretelui vaginal. Aceste substante sunt introduse cu ajutorul unui aplicator. Aplicatorul umplut in prealabil este inserat pana la colul uterin. El este apoi retras cam 2 cm si cu ajutorul pistonului se impunge substanta spermicida pentru a acoperi colul uterin, impiedicand astfel ca spermatozoizii sa intre in uter. Aplicarea trebuie facuta in ora ce precede actul sexual pentru ca eficacitatea spermicidului sa fie asigurata. Este recomandata o a doua aplicare daca se repeta actul sexual. Dezavantajul acestor mijloace chimice rezida mai ales in dificultatea de a insera aceste substante pana la nivelul colului uterin.Mijloace mecaniceExista trei tipuri de contraceptive mecanice: a) dispozitivul intra-uterin (I.U.D.) sau steriletul si dispozitivul contraceptiv intra-uterin (I.U.C.D.)b) diafragmec) prezervativulDispozitivele intra-uterine (steriletele) au diferite forme: serpentina, bucla sau inel. Ele sunt facute din material plastic sau cupru TU si CU7. Odata introdus in cavitatea uterina, ele impiedica implantarea. Bucla lui Lippes,confectionata din material plastic, pare a fi foarte populara.Aceste dispozitive au avantajul de a fi economice si de a nu necesita utilizarea conexa a unei alte metode contraceptive, in afara de primele luni. Dezavantajele lor pornesc de la crampe uterine la o sangerare abundenta la anumite femei si la riscurile de expulzare spontana. Diafragma este un disc cauciucat inserat in vagin pentru a acoperi deschiderea colului uterin pentru a impiedica intrarea spermatozoizilor. Acesta trebuie sa fie bine ajustat si este recomandata utilizarea sa impreuna cu un spermicid. Diafragma este lasata la locul ei de la sase pana la opt ore dupa actul sexual. Prezervativul este o invelitoare din material plastic sau cauciucat aplicat pe penisul in erectie inaintea penetrarii vaginale. Acesta trebuie verificat inaintea utilizarii pentru a fi siguri de integritatea sa. in timpul ejacularii, sperma este adunata in prezervativ, si nu in vagin. Costul acestora le poate limita utilizarea.Tehnici chirurgicaleLigatura tubara si vasectomia sunt doua tehnici chirurgicale contraceptive. Ligatura trompelor lui Fallope are ca scop intreruperea continuitatii trompelor. in mod normal se face o mica incizie sub buric sub anestezie locala. Interventia dureaza intre 20 si 30 de minute.Vasectomia reprezinta ligatura si sectiunea canalelor deferente de fiecare parte a scrotului. Interventia se practica sub anestezie locala si nu afecteaza in nici un fel performanta sexuala. Contraceptia ramane un subiect controversatImperativele si impedimentele separarii functiilor sexuale si de reproducere au fost pe larg discutate din punct de vedere al ingrijirii medicale,a sociologiei,psihologiei,demografiei,teologiei,economic si legal.Prevenirea nasterii unui copil nedorit si prevenirea bolii sunt doua teme ce sunt tratate pro si contra in literatura.Indiferent de problemele globale si personale ce le implica,indivizii si cuplurile sunt solicitate sa examineze consecintele actiunilor lor si sa aleaga dintre acele variante pe cea mai conforma credintelor,nevoilor,si sensului lor de responsabilitate.Mortalitatea asociata folosirii variatelor metode de controlare a sarcinii a retinut o mare parte a atentiei in ultimii ani.Continua sa fie facute rapoarte ce indica ca ratele foarte scazute de mortalitate sunt asociate tuturor metodelor reversibile a fertilitatii,in comparatie cu cea asociata sarcinii si nasterii.Rolul asistentei medicalein multe cazuri asistentele medicale pot avea un rol activ in programele de management ale controlului nasterii.Rolul asistentei medicale include obtinerea anamnezei,examinare fizica,counselingul si evaluarea eficenta fiecarei metode in cursul vizitelor pentru urmarirea evolutiei.Toate asistentele ce au de-a face cu femei la varsta fertilitatii,fie in centrele de tratare ambulatorie fie in spitale,trebuie sa aprecieze si sa evalueze folosirea sau nu a metodelor de control.Counselingul indivizilor si cuplurilor trebuie sa includa aplicarea corecta a metodei.CAPITOLUL XIISPITALUL CLINIC "GH. LUPU"BUCURESTI SECTIA ENDOCRINOLOGIECAZ CLINIC NR.1Perioada 19.04-6.05.2002Prezentarea Doamna N.C,in varsta de 22 de ani,domiciliata in cazului Bucuresti,studenta,se interneaza la data de 19.04.2002 la sectia Endocrinologie a Spitalului Clinic "Gh.Lupu" cu diagnosticul de:- sindromul ovarelor polichistice- obezitate exogena de tip II- toleranta alternanta la glucoza- tulburare depresiva reactiva Motivele Pacienta s-a internat cu: internarii- tulburari de ciclu menstrual (amenoree secundara)- hirsutism - virilizarea vocii - virilism tegumentar (acnee,sebacee) - virilism pilar regionalProfilul Doamna N.C. in varsta de 22 de ani, studenta este opacientei si persoana cu tendinte la izolare,intampinand dificultati deperceptia relationare cu colegii. Este o persoana foarte stresata starii de datorita aspectului fizic.Pacienta prezinta in plus tulburarisanatate de tip nevrotic depresiv(frustrare,complex de inferioritate)Antecedente - heredo-colaterale: - mama diabet zaharat de tip IImedicale - o sora cu hirsutism,infertilitate, tulburari de ciclu,obezitate. -personale - fiziologice: - menarha la 14 ani,ciclu menstrual neregulat. - patologice: - nesemnificative.Isoricul De la pubertate a observat aparitia progresiva a acneei, bolii sebaceei si pilozitate pe abdomen, sani, fata interna a coapselor.De la 14 ani ciclul mensrual a fost neregulat,iar de 7 luni prezinta amenoree secundara.in ultimii 6 ani (de la 16 ani) a crescut progresiv in greutate (in total 28 kg) pacienta este fumatoare 10 tigari/zi de 2 ani.Protocolul Examen fizic general: medical Greutate 90 kg (ideala 58 kg 6) actual Talie 168 cm Tegumente - ingrosate, sebacee, acnee (torace anterior si posterior,fata),hirsutism (fata,torace,abdomen, fata interna a coapselor),vergeturi pe abdomen Aparat respirator - normal - 16 respiratii/min Aparat cardio-vascular - normal - TA:130/70 mm Hg -AV:80/min - ritm cardiac regulat Sistem urinar - 1200 ml/24 h - mictiunile sunt normale Sistem nervos - dendinta la depresie datorita complexului - datorat pilozitatii faciale,a acneei,excesul ponderal Aparat digestiv - exces ponderal 50%(obezitate tip II)ANALIZE EFECTUATE PE TIMPUL INTERNARIIExamene biochimice sanguine:- glicemie 100mg%- HGPO (hiperglicemie provocata) 75g glucoza per os: -glicemie 60-185 mg% -glicemie 120 -152mg%(N<140) toleranta alternanta la glucoza- colesterol 205mg%- uree 20mg%- creatinina 0,8mg%- TGO 24 UI- TGP 18 UIINVESTIGATII PARACLINICE- Ecografie abdomino-pelvian -uter normal -ovare polichistice,marite de volum -Radiografie sa turceasca - sa turceasca normala-Test de sarcina - negativ-Test de progesteron - pozitiv (amenoree secundara cu estrogeni prezenti) A avut sangerari dupa trei fiole de progesteroni,i.m. administrate trei zile succesiv .TRATAMENTUL MEDICAMENTOS- contraceptive orale Diane 35 tabl.(Cyproteron acetat 2 mg-Etinilestradion 0,035 mg) - diazepam 1tb seara,per os Recomandari deoarece are antecedente familiale de diabet si are toleranta toleranta la glucoza prezinta risc mare de diabet,daca nu slabeste (obezitatea este factorul de risc pentru diabet si favorizeaza dezvoltarea tulburarilor caracteristice ovarului polichistic). 1)Regim alimentar 1400 calorii/zi (hipocaloric),fara dulciuri concentrate,sarac in grasimi,bogat in fibre (legume,fructe,cereale).2)Activitatea fizica,este foarte importanta,poate sa alerge,sa mearga pe bicicleta.Sa nu se lase de dieta,sa nu manance la stres,nu va mai fuma mai ales asociate cu contraceptive orale,nu este indicat.Dupa efectuarea tratamentului se va observa in aproximativ 3 luni ameliorarea acneei si in aproximativ 6 luni ameliorarea hirsutismului.La oprirea contraceptivelor,fertilitatea revine la normal. Aprecierea nursing a starii de dependenta 1)Nevoia de a evita pericolele - alterarea starii de sanatate legate de anxietate si manifestata prin dezechilibrele metabolice si neuropsihice2)Nevoia de a se alimenta - alterarea starii de nutritie prin surplus ponderal legat de bulimie si dezechilibre neurohormonale manifestate prin obezitate.3)Nevoia de a elimina - perturbarea activitatii genitale legata de insuficienta ovariana manifestata prin amenoree secundara, tegumente groase,seboreice,acnne,comedoane pe fata,scaderea tonalitatii vocii .4)Nevoia de a se odihni - perturbarea modului de somn,legat de stres si prognosticul bolii manifestat prin somn insuficient.5)Nevoia de a mentine tegumentele curate - riscul alterarii integritatii tegumentelor,datorate imposibilitatii acordarii ingrijirilor de igiena corporala.6)Nevoia de a comunica - perturbarea imaginii de sine din cauza complexului datorat pilozitatii faciale,a acneei si a obezitatii.7)Nevoia de a invata sa-si pastreze sanatatea - ignoranta legata de cunostinte insuficiente manifestate prin incapacitatea de a-si pastra sanatatea. Aprecierea nursing a starii de independenta1)Nevoia de a respira si a avea o buna respiratie - bolnava prezinta o respiratie normala,eupneica,fara efort cu miscari toracice simetrice,16 respiratii/min.2)Nevoia de a se mobiliza - bolnava prezinta sistem osteoarticular integru este capabila sa-si controleze miscarile.Are o postura adecvata, miscarile sunt adecvate.3)Nevoia de a se imbraca si dezbraca bolnavul se imbraca si se dezbraca singur fara nici un ajutor din partea personalului medical.4)Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale bolnava are o temperatura constanta,tegumentele sunt calde,roz, adaptabile termic.5)Nevoia de a actiona conform propriilor credinte si valori bolnava este de religie ortodoxa,practicanta,respectand si practicand valorile spirituale.6)Nevoia de a fi ocupat si de a se realiza bolnava este prea ocupata de cariera de studenta pe care o efectueaza cu placere.Este constienta de valoarea si de capacitatea sa.7)Nevoia de a se recreea bolnava este eficienta,citeste,scrie, intreprinde activitate fizica dupa placerile si nevoile sale. SPITALUL CLINIC "GH. LUPU"Caz clinic nr.1 Proces de ingrijireNevoiafundamentalaProblemededependentaSursa dedificultateManifestaridedependentaDiagnosticnursingObiectiveInterventiiEvaluareAutonomeDelegate1.Nevoia dea evitapericolele- anxietatesevera.- anxietatealegata delipsa decunostinteasuprapronosticuluibolii,imaginiicorporalealteratetulburarihormonale.-neliniste,nervozitate-tendinta la izolare-incapacitatede a se concentra.-alterareastarii desanatatelegata deanxietate simanifestariprindezechilibremetabolice si neuro-psihice.-persoanase simtebine si insiguranta.-evaluez gradulanxietatii-ii vorbesc calm,lent cu rabdare-o las sa sedescarce-iau masuri deextindere fizica,muzica,bai calde.-starea deanxietate estediminuata2.Nevoia de a se alimentasi hidrata-obezitate de tip II( 90 kg ) lavarsta de22 ani.-depresia.-tulburaridigestive cudecesebulimice.-alterarea starii de nutritie prinsurplus ponderal legat de bulimie si dezechilibru neurohormonale manifestate prinobezitate.-asigurareauneialimentatiiechilibrate-ameliorarestarii nutritive-diminuareastresului.-a.m. va informa bolnava asupra valorilor nutri-tive a alimentelor care ii sunt servite.-obtinerea acceptului din partea bolnavului pentru a urma regimul alimentar.-restrictiede glucide si lipide-hidratare-regim hipo-caloric.-pacientaaccepta saurmezetratamen-tul precum si regimul de hidratare.NevoiafundamentalaProblemededependentaSursa dedificultateManifestaridedependentaDiagnosticnursingObiectiveInterventiiEvaluareAutonomeDelegate3.Nevoia de a elimina-oprirea cicluluimenstrual.-tulburarineuro-hormonale(insuficientaovariana,sindrom de andro-genizare).-intrerupereatemporara aciclului menstrual.-perturbareaactivitatiigenitale deinsuficientaovarianamanifestataprin amenoree secundara,tegumentegroase,sebo-reice,acnee, comedoame pe fata,scade rea tonalitatiivocii.-pacienta sadobandeasca o activitate ovariananormala,saaiba un comporta-ment psihicconform sexului si varstei,sa fie echilibrata psihic.-sustinerea psihica si morala-administrareatratamentuluiprescris.-contraceptive oraleDiane 35 tablete.-in functie de dozaurmaresceficienta-sustinbolnavapsihic dearespectarigurosprescrip-tiile medicale.4.Nevoia de a dormi si a se odihni-somn insuficient si neodihnitor.-anxietate-stres prelungit-alterarea imaginiicorporale.-adoarme greu-nu reuseste sa ramana adormita decat 4 ore-cearcane-oboseala-nu se simtaodihnita.-perturbareamodului de somn,legat de stres si prognosticul bolii manifestat prin somn insuficient.-pacienta sa beneficieze de 8 ore de somn,sa se simta odihnita.-pacienta sa-si organizeze un program al activitatii zilnice(lectura,plimbari in aer liber,igiena,alimentatie usoara.-diazepam 1 tb. seara.-bolnavadeclara ca doarme pe timpul noptii,si se simte odihnita.NevoiafundamentalaProblemededependentaSursa dedificultateManifestaridedependentaDiagnosticnursingObiectiveInterventiiEvaluareAutonomeDelegate5.Nevoia de a mentine tegumentele curate-dificultatea de autoingrijire-imposibilitatea acordarii ingrijirilor de igiena corporala.-anxietate-necunoastere a mijloacelor de a se ingriji singura.-pacienta este foarte nelinistita manifestand neputinta in fortele proprii (aspect neingrijit, tegumenteingrosate).-riscul alterarii tegumentelor datorate imposibili-tatii acordarii ingrijirilor de igiena corporala.-mentinerea integritatii tegumentelor prin prevenirea acneei, hirsutismuluivergeturilor.-a.m. va informa bolnava sa-si mentina tegumentele curate folosind solutii dezinfectante pentru acnee si toaleta zilnica a tegumentelor.-contra ceptive orale (Diane 35) timp de 9 luni.-obs. in 3 luni ame-liorarea acneei si in 6 luni a hirsutis mului. 6.Nevoia de a comunica-comunica rea redusa cu cei din jur la nivel afectiv.-starea de stres.-tendinta de autoizolare manifestata prin lipsa comunicarii la nivel afectiv.-perturbarea imaginii de sine datorita complexului datorat pilozitatii faciale,a acneei si a obezitatii.-pacienta sa poata comunica cu echipa de ingrijire si sa aiba incredere in asistenta medicala.-a.m. va ajuta pacienta sa evite starea depresiva-stabileste relatii de incredere cu pacienta.-pacienta comunica cu echipa de ingrijire declarand ca se simte multumi-ta si inteleasa.NevoiafundamentalaProblemededependentaSursa dedificultateManifestaridedependentaDiagnosticnursingObiectiveInterventiiEvaluareAutonomeDelegate7.Nevoia de a invata sa-si pastreze sanatatea-cunostinte insuficiente.-carente educativa-starea de ignoranta.-anxietate-este receptiva la sfaturi.-ignoranta legata de cunostinte insuficiente manifestate prin incapacitatea de a-si pastra sanatatea.-pacienta sa nu mai manance la stres,sa respecte un regim alimentar hipocaloric, sa fie informata corect asupra terapiei si a metodelor de a-si imbunatatii sanatatea.-a.m. va informa pacienta despre respectarea unui regim dietetic astfel: respectarea orelor de masa alimente bogate in fibre, excluderea din alimente a dulciurilor concentrate.-pacienta respecta regimul alimentar prescris.SPITALUL CLINIC "GH. LUPU"Caz clinic nr.2 Proces de ingrijireNevoiafundamentalaProblemededependentaSursa dedificultateManifestaridedependentaDiagnosticnursingObiectiveInterventiiEvaluareAutonomeDelegate1.Nevoia de a evita pericolele-durere acuta la nivelul organului sexual-alterarea functiei sexuale-risc potential de sterilitate.-viata sexuala dezordonata-lipsa educatiei sanitare-conditii precare de viata.-efecte ale maladiei cronice transmisibile.-jena-usturime-neliniste-abstinenta impusa de tratament -comporta-ment sexual inadecvat.-deficit de cunoastere-disfunctie sexuala legata de absenta libidoului-disconfort legate de starea de boala.-ca pacientul sa nu transmita infectia in colectivitate-sa-si reia functia sexuala normala-sa urmeze tratament corect-sa fie echilibrat fizic si psihic.-masuri sporite de evitare a infectiei prin izolarea pacientului-sa efectuam dezinfectie locala cu sol. mercuriala -masuri de prevenire care constau in injectii cu Neosalvorsan 3g Moldamin-sa se fereasca de tentatiunile sexualitatii sa evite tacerea si sa vorbeasca despre boala.-RBW-VDRL(+ + +)-Caglicemieureecreatinina.-in 8,9,10.02 inca mai prezinta risc de contaminare fata de colectivitate -in 11,12,13,14,15,16.02 obictiv realizat, nu mai prezinta risc de infectie pentru colectivitate. NevoiafundamentalaProblemededependentaSursa dedificultateManifestaridedependentaDiagnosticnursingObiectiveInterventiiEvaluareAutonomeDelegate2.Nevoia de a proteja tegumentele si mucoasele-alterarea integritatii tegumente- lor si mucoaselor-dificultatea de a urma ingrijirile de igiena corporala.-carente de igiena.-proces infectios evolutiv-dezinteres pentru igiena-lipsa de cunostinte suficiente legate de boala.-ulceratie la nivelul tecii penisului -modificari de tegumente si mucoasa.-aspect ne-ingrijit prin carente de igiena.-deficit de autoingrijirelegat de infectie la nivelul tecii penisului.-ca pacientul sa prezinte tegumente si mucoase integre-sa prezinte aspect ingrijit-sa prezinte interes fata de masurile de igiena.-explicarea pacientului modul de realizare a toaletei corporale si importanta mentinerii tegumentelor si mucoaselor curate.-violet de gentiana 0,2%-alcool90-rivanol 2%-penicilina G 1200000 la 6 h-unguent cu Negamicina 2-3/zi.-obiectivrealizat:prezinta interes fata de masuri de igiena.3.Nevoia de a se alimenta si hidrata-alterarea starii de nutritie (alimentatie inadecvata prin deficit de elemente nutritive).-lipsa de cunoastere a unei alimentatii corecte-dureri abdominale-anxietate:greturi,vomismente.-inapetenta-adinamie-oboseala-potential crescut de scadere ponderala si imunitatea.-dezechilibru nutritiv si hidroelectro-litic.-ca pacientul sa aiba o stare de bine fara varsaturi-ca pacientul sa fie echilibrat nutritional si hidric.-sa ajunga la nivel ponderal situat in limite normale.-in caz de var-saturi ajut pacientul daca este in decubit dorsal ii vom intoarce capul intr-o parte si ii dam o tavita renala-constientizez pacientul asupra consumului de alimente si lichide.-adm. de Emetiral 1/zi-vitamine, saruri min,fructe-sa consume gustariintre mesele principale.-obiectiv realizat:-pacientul urmeaza dieta calitativ si cantitativ, se hidratea-za adecvat(2000ml).NevoiafundamentalaProblemededependentaSursa dedificultateManifestaridedependentaDiagnosticnursingObiectiveInterventiiEvaluareAutonomeDelegate4.Nevoia de a elimina-dificultatea de a urma orarul scaunelor-tulburari de tranzit intestinal. -lipsa hidratarii suficiente si a alimentatiei in fibre-lipsa de cunoastere a mijloacelor eficace de eliminare. -constipatie-scaun dur, consistenta crescuta emis cu dificultate 1data la 3 zile.-deficit de eliminare -diminuarea cristaltismu-lui intestinal (constipatie). -sa elimine fara dificultate -sa dispara semnele de constipatie-sa aiba tranzit intestinal in limite fiziologice.-stabilirea unui orar de eliminare a scaunelor-urmarirea si notarea scaunelor-la nevoie clisma.-in a patra zi de tratament pacientul si-a reluat tranzitul intestinal (scaun moale).5.Nevoia de a comunica-dificultatea de a-si exprima sentimente-le,ideiile din cauza lipsei de comunicare.-lipsa de cunoastere si comunicare cu personalul sanitar si cu cei din jur despre boala sa-jena (la investigatii)-morala precara.-inchidere in sine-apatie,neliniste-tendinta la autoizolare.-dificultatea de a comunica cu mediul inconjurator-risc crescut de autoizolare sociala.-pacientul sa fie echilibrat psihic-sa foloseasca mijloace de comunicare adecvate-sa se adapteze usor la mediul spitalicesc.-asigurarea unui mediu adecvat pentru a comunica cu cei din jur-furnizez mijloace de comunicare-comunicare cu pacientul ori de cate ori intram in salon.-din a doua zi pacientul comunicase adapteaza la mediu, numai prezinta jena fata de investigatii,nu se izoleaza.NevoiafundamentalaProblemededependentaSursa dedificultateManifestaridedependentaDiagnosticnursingObiectiveInterventiiEvaluareAutonomeDelegate6.Nevoia de a dormi si a se odihni-dificultatea de a se odihni-insomnii, oboseala.-somn intrerupt de efectuarea tratamentului.-somn perturbat (ore insuficiente de somn).-insomnii legate de durere la tratament-alterarea modului de somn.-pacientul sa beneficieze de somn corespunza-tor calitativ si cantitativ(8-9h din 24h).-creeare de liniste pe timpul noptii-ofer pacientului o cana de lapte inainte de culcare,o baie calda.-adm. somnifere la nevoie diazepam 1p/2zile.-in primele 2 zile pacientul inca mai prezinta insomnii dar din a 3-a zi el incepe sa se odihneas-ca bine.SPTALUL CLINIC MILITARCaz clinic nr. 3NevoiafundamentalaProblemededependentaSursa dedificultateManifestaridedependentaDiagnosticnursingObiectiveInterventiiEvaluareAutonomeDelegate1.Nevoia de a evita pericolele-insecuritate datorita tulburarilor de ciclu menstrual si secretiei lactate.-stres psihic.-infertilitate-amenoree secundara-galactoree bilaterala.-alterare starii de confort datorata insuficientei ovariene secundare.-pacienta sa aiba o stare de bine fizic si psihic-sa cunoasca masurile de protectie.-educatie sanitara si a toaletei intime-o invat cum sa-si mentina sanii curati precum si restul toaletei intime.-starea de stres este diminuata2.Nevoia de a elimina-alterarea gametogenezei indusa de insuficienta ovariana.-insuficienta ovariana secundara.-incapacita-tea de a procreea-infertilitate-amenoree-galactoree.-eliminare inadecvata indusa de insuficienta ovariana manifestata prin oprirea ciclului menstrual,secretii inadecvate.-ca pacienta sa-si reia functia genitala normala,sa poats mentine o sarcina normala.-monitorizez bolnava-examen ginecologic-examen citovaginal-examen pentru doza hormonala-educ bolnava sa-si mentina o toaleta normala.-bromergocriptina (2,5-10mg pe zi) va lua 2 cp/zi dupa masa.-bolnava este cooperan-ta ceea ce duce la o vindecare rapida si eficienta.NevoiafundamentalaProblemededependentaSursa dedificultateManifestaridedependentaDiagnosticnursingObiectiveInterventiiEvaluareAutonomeDelegate3.Nevoia de a dormi si a se odihni-somn agitat cu treziri frecvente.-somn intrerupt legat de insomnii.-dificultatea de a se odihni-insomnii-perturbarea modului de somn datorat starii de stres si a insomniilor.-pacienta sa beneficieze de 8-9 h de somn.-invat pacientul tehnici de relaxare-caut cauzele care provoaca insomnii-observ si notez calitatea somnului.-diazepam 1 tb.seara la culcare.-in prime le zile pacienta nu se odihneste bine din cauza galacto- reei.-in zilele ,26,27.03 pacienta isi reabiliteaza somnul.NevoiafundamentalaProblemededependentaSursa dedificultateManifestaridedependentaDiagnosticnursingObiectiveInterventiiEvaluareAutonomeDelegate4.Nevoia de a-si mentine tegumentele curate-neacorda-rea ingrijirilor de igiena corporala intima datorita problemelor induse de insuficienta ovariana.-galactoree, ciclu menstrual neregulat.-pacienta este foarte nelinistita manifestand necunoastere in ingrijirea igienei intime.-riscul alterarii integritatii tegumentelor datorate necunosterii ingrijirilor de igiena intima.-mentinerea integritatii tegumentelor prin prevenirea problemelor induse de insuficienta ovarina.-a. m. va informa bolnava sa-si mentina tegumentele curate folosind sol. dezinfectante pentru galactoree .-bromergocriptina (2,5-10mg/zi) va lua 2 cap/zi dupa masa.-galacto-eea va disparea in 1-2 luni ulterior ciclul mentral va apa rea, va fi regulat si fertilita-tea va reveni la normal.5.Nevoia de a invata sa-si pastreze sanatatea-cunostinte insuficiente.-stare de ignoranta-carente educative.-perturbarea imaginii de sine din cauza secretiei lactate.-ignoranta legata de cunostinte insuficiente manifestate prin incapacitatea de a invata sa-si pastreze sanatatea.-pacienta sa fie informata corect asupra terapiei si a metodelor de a-si imbunatatii sanatatea.-a.m. ii va da indicatii pacientei in efectuarea igienei intime si in mentinerea unei sanatati normale.-pacienta este receptiva la indicatiile personalu lui medical.