MINISTERUL SANATATII DIN MOLDOVAUniversitatea de Stat de Medicina si Farmacie .Nicolae Testimitanu.CATEDRA de CHIRURGIELa tema:,,Viciile cardiace dobindite- steno a mitrala.. A efectuat:Turcanu Victorstudentul anului V,grupa 1517A controlat:D.H.S.M., conferentiar universitar Alexandru Ferdohleb Chisinau 2007Definitie: este o modificare patologica a orificiului mitral, produsa de sudarea valvelor cu stramtarea orificiului, impiedicand scurgerea sangelui din atriu in ven triculul stang in timpul diastolei.Prima consecinta a stramtarii orificiului mitral consta in scaderea debitului ven triculului stang. Pentru o perioada de timp, prin interventia unor mecanisme com pensatoare - dilatatie si crestere a presiunii diastolice in atriul stang - debitul ven triculului stang se mentine normal.Cu timpul, fenomenele compensatoare sunt depasite, debitul cardiac scade si sangele stagnea a deasupra obstacolului in atriul stang si in circulatia pulmonara, ceea ce impune inimii drepte un efort suplimentar, din care cau a se hipertrofia a, iar mai tar iu se decomoensea a. Cat timo debitul ventriculului stane ramane normal. steno a mitrala este compensata si nu apar complicatii. Cand apar sta a si hipertensiunea pulmonara, survin semne pulmonare, iar in ultima perioada, cand inima dreapta cedea a, apar semnele insuficientei cardiace drepte. Manifestarile clinice devin evidente cand suprafata orificiului mitral, care normal masoara 4-6 cm2, scade sub 2 cm2.Etiologie: boala este mai frecventa la femei, cau a principala fiind endocardita reumatismala. Originea congenitala este exceptionala. Majoritatea ca urilor de steno a mitrala sunt considerate a fi complicatiile tardive ale febrei reumatice (afectiune aparuta cel mai frecvent la copii, consecinta a infectiei faringiene cu streptococ beta-hemolitic). Cu toate acestea, de cele mai multe ori infectia streptococica este asimptomatica si astfel ramane netratata corespun ator (tratamentul consta in eradicarea infectiei cu penicilina). La 14 ile de la debutul infectiei se formea a o serie de complexe imune, cu o afinitate mare pentru tesutul conjunctiv care intra in constitutia valvelor cardiace (proteina M). Steno a mitrala apare dupa un interval liber de 10-20 de ani de la atacul reumatic initial, insa in stadiile incipiente fiind deseori asimptomatica. Incidenta steno ei mitrale reumatismale a sca ut in ultimii ani, datorita identificarii si tratarii corespun atoare a infectiei cu streptococ beta-hemolitic. Cu toate acestea, afectiunea este destul de des intalnita in onele cu clima rece si umeda.Exista si alte cau e, mai rare, care pot determina steno a mitrala; dintre acestea amintim: - malformatiile cardiace congenitale (steno a mitrala congenitala), sunt diagnosticate in copilarie si pot cau a complicatii grave in adolescenta- endocardita bacteriana (infectia bacteriana a valvelor cardiace)- miocarditele (inflamatia sau infectia muschiului inimii)- steno a mitrala senila (ingrosarea valvelor cardiace secundare imbatranirii si fibro arii tesuturilor)- asocierea cu unele afectiuni: lupusul eritematos sistemic, artrita reumatoida, sindromul carcinoid, etc- mixomul atrial (tumora benigna a musculaturii atriului) care poate cau a blocarea orificiului valvei mitrale.Simptomatologia depinde de stadiul clinic. in primul stadiu - asimptomatic, subiectiv - nu apar decat semne fi ice.La examenul clinic se constata, la palpare, freamat catar, iar la auscultarea cor dului, o uruitura diastolica, fenomen datorat trecerii sangelui in diastola prin orificiul mitral micsorat: de asemenea, accen-tuarea primului gomot la varf si a celui de-al doilea la orifi-ciul pulmonar. Pulsul este mic, iar tensiunea arteriala sca uta, datorita debitului cardiac redus. Examenul radiologie (38) evidentia a o inima de configuratie mitrala (cord ridicat), cu arcul inferior stang micsorat, cel mijlociu bombat si semne de marire a inimii drepte, EGG arata modificarea undei P, largita si uneori bifida.In stadiile avansate de boala, cand steno a este stransa, odata cu afectarea atriului stang, apar simptome mai grave: - dispneea (lipsa de aer), apare atunci cand steno a este stransa si sangele refluea a in atriul stang si apoi prin venele pulmonare catre plamani (edem pulmonar), unde alterea a schimburile ga oase fi iologice; de asemenea supraincarcarea atriului stang, poate altera activitatea electrica a acestuia si poate duce la aparitia aritmiilor cardiace, in special a fibrilatiei atriale; aritmiile cardiace fac ca umplerea ventriculara sa devina deficitara si pot agrava edemul pulmonar (edemul pulmonar acut este o urgenta medicala si pune viata pacientului in pericol)- fatigabilitatea marcata (oboseala accentuata), apare treptat, la eforturi mari, apoi la eforturi tot mai mici, devenind in cele din urma permanenta si in repaus; fatigabilitatea apare datorita oxigenarii insuficiente a tesuturilor, precum si a aportului inadecvat de nutrienti la acest nivel- palpitatiile cardiace (batai anormale ale inimii), apar datorita supraincarcarii cu sange a atriului stang; fibrilatia atriala este aritmia cel mai des intalnita in steno a mitrala si poate cau a complicatii serioase precum embolia sistemica- hemopti ia (tusea cu expectoratie sangvina), apare odata cu agravarea edemului pulmonar, cand creste presiunea in venele pulmonare si apar hemoragii care sunt apoi exteriori ate prin tuse. Exista anumiti factori agravanti ai steno ei pulmonare: - efortul fi ic - sarcina- bolile intercurente si infectiile- aritmiile cardiace- stresul emotional.Simptomele steno ei mitrale se instalea a treptat, in paralel cu steno area orificiului mitral. Atunci cand mecanismele compensatorii sunt depasite, apare insuficienta cardiaca, care pre inta simptome aditionale: - dispneea la eforturi mici, dispneea de repaus- dispneea paroxistica nocturna (insuficienta respiratorie care apare noaptea si tre este pacientul din somn)- edemele periferice- ciano a (coloratia albastruie a tegumentelor si mucoaselor, datorata oxigenarii insuficiente a tesuturilor)- edemul pulmonar acut (care constituie o urgenta medicala si necesita tratament de urgenta)- ciro a cardiaca (secundara supaincarcarii cu sange)- agravarea bolii cardiace ischemice cu aparitia infarctului miocardic acut.Dintre simptomele mai putin intalnite in steno a mitrala, amintim: - sindromul Ortner (parali ia de cor i vocale)- disfagia (greutate la inghitire)- durere toracica retrosternala- ciano a periorala si periferica- faciesul mitral (pometi cu tegumente rosii-purpurii). Factori de risc Dintre factorii de risc pentru aparitia steno ei mitrale amintim:- istoricul de febra reumatica (reumatism articular acut), secundar infectiei streptococice faringiene; din pacate, de cele mai multe ori infectia ramane nediagnosticata si astfel netratata, astfel ca persoanele in cau a nu stiu ca au risc de a de volta in timp steno a mitrala- varsta inaintata, deoarece in timp valvele inimii se fibro ea a si devin rigide, facand ca orificiul mitral sa se inguste e - sexul feminin: mai mult de 70% dintre pacientii cu steno a mitrala sunt femei.Dintre cau ele mai rare care pot duce la aparitia steno ei mitrale, amintim sindromul Marfan, afectiune genetica a tesutului conjunctiv si care poate provoca calcificarea, fibro area valvei mitrale si in consecinta steno a mitrala; trebuie sa mentionam totusi, ca in acest ca inelul mitral steno at devine in timp lax si poate duce la insuficienta mitrala. Nu exista metode specifice eficiente, de a preveni aparitia steno ei mitrale. Totusi exista anumite metode care pot incetini evolutia bolii si aparitia complicatiilor (evitarea factorilor agravanti ai bolii, enumerati anterior).Complicatiile sunt numeroase si apar de obicei in stadiul al doilea si al treilea: recrudescenta a infectiei reumatice, endocardita lenta, insuficienta cardiaca, tul burari de ritm, infarcte pulmonare, accidente tromboembolice etc.Evolutia este lenta si progresiva. Evolutia si prognosticul depind de aparitia complicatiilor, in primul rand de frecventa recidivelor reumatismale si de starea miocardului, dar si de asocierea cu alte boli valvulare, de gradul steno ei, de modul de viata al bolnavului. Uneori steno a ramane usoara si stationara, incat bolnavii pot duce o viata aproape normala.Mod de viata al pacientilor cu steno a mitrala Exercitiul fi ic Persoanele diagnosticate cu steno a mitrala trebuie sa evite efortul fi ic exagerat, deoarece acesta poate agrava evolutia bolii. Este necesar controlul medical de specialitate, periodic, pentru a stabilii tipul efortului fi ic care poate fi efectuat de pacient. Odata cu aparitia semnelor de insuficienta cardiaca, efortul fi ic trebuie redus semnificativ, pentru a preveni aparitia complicatiilor. In unele ca uri se ia in considerare chiar schimbarea meseriei pacientului, daca aceasta presupune efectuarea unui efort fi ic exagerat. Sunt recomandate plimbarile si exercitiile de gimnastica medicala. Nu sunt recomandate inotul, joggingul sau aerobicul.Dieta Steno a mitrala necesita stabilirea unei diete adecvate care sa previna pe cat posibil aparitia unor complicatii. Dieta este obligatoriu hiposodata (cu un continut sca ut de sare), pentru a evita incarcarea volemica si formarea de edeme. Excesul de fluide cresc lucrul mecanic al cordului si agravea a insuficienta cardiaca. De asemenea un regim normosodat sau chiar hipersodat, poate accentua unele simptome precum: fatigabilitatea marcata, dispneea, edemele. Alimentele care trebuie evitate in ca ul persoanelor cardiace sunt: cipsurile, alunele, carnea si bran a procesata, conservele, pi a, maslinele, mancarea tip fast-food si mancarea semi-preparata. De fiecare data cand se consuma produse alimentare noi, se recomanda citirea cu atentie a etichetelor. De asemenea trebuie consultat medicul specialist in ca ul schimbarii medicatiei (exista anumite preparate medicamentoase care au un continut ridicat de sodiu si care trebuie evitate).Antibioterapia Persoanele diagnosticate cu steno a mitrala a un risc crescut de a de volta endocardita infectioasa, o afectiune care consta in infectia bacteriana a camerelor si valvelor cardiace. Endocardita bacteriana apare de obicei la nivelul valvelor anterior le ate si foarte rar in ca ul pacientilor cu valve native integre. Tratamentul antibiotic este necesar ori de cate ori pacientul diagnosticat cu steno a mitrala trebuie sa efectue e o manevra inva iva (sangeranda), care poate sa introduca in circulatia sangvina un microorganism bacterian si care se poate apoi locali a la nivelul inimii. Antibioterapia este obligatorie inaintea oricarei dintre urmatoarele manevre: - interventii stomatologice sangerande- procedee chirurgicale de orice fel- operatie de ce ariana (nasterea fi iologica este contraindicata in randul pacientelor cu steno a mitrala)- traumatisme (fracturi, contu ii, taieturi, etc.)- efectuarea unor investigatii precum: endoscopia digestiva superioara, colonoscopia, cistoscopia, tubaj gastro-duodenal, etc. (doar in anumite ca uri atent selectionate).Tratamentul este in primul rand profilatic, urmarind prevenirea recidivelor reu matismale, a endocarditei lente si a insuficientei cardiace, prin evitarea eforturilor, dieta hiposodata, Tratamentul infectiilor streptococice, o profilaxie de lunga durata cu penicilina. in stadiul de steno a compensata se administrea a uneori calmante si se recomanda un regim de crutare. in aceste ca uri, sarcinile sunt adesea posibile, fara incidente. Cand apare hipertensiunea pulmonara, in special hemopti iile, emboliile, edemul pulmonar si tulburarile de ritm, se recomanda interventia chirurgicala (cornisurotomie).Tratament - Generalitati Tratamentul steno ei mitrale depinde de severitatea si simptomele afectiunii, care apar de obicei dupa o perioada de latenta de 10-40 de ani de la atacul reumatic acut. In ca ul persoanelor fara simptome sau cu simptome minore, nu este necesar nici un tratament, insa este obligatorie efectuarea unor controale medicale de specialitate regulate (ecocardiografie), care sa identifice eventualele modificari ce pot aparea pe parcursul evolutiei bolii. Aparitia unor complicatii precum insuficienta cardiaca, fac necesara evaluarea severitatii steno ei si stabilirea tratamentului corect (de obicei inlocuirea valvei mitrale).Optiunile terapeutice depind de: - gravitatea si evolutia steno ei mitrale, cu initierea tratamentului doar in ca ul aparitiei unor simptome mai grave- gravitatea simptomelor, odata cu aparitia acestora se recomanda inceperea tratamentului medicamentos, pentru a putea preveni astfel aparitia unor complicatii severe- pre enta unor complicatii precum insuficienta cardiaca, edemul pulmonar sau agravarea bolii cardiace ischemice asociate, care necesita tratament chirurgical (inlocuirea valvei mitrale)- gradul afectarii morfologiei si functionalitatii valvei mitrale; valvuloplastia (corectarea chirurgicala a valvei mitrale native) poate fi suficienta in ca ul pacientilor cu functie partial pastrata; in ca urile cu morfologie si functie proasta a valvei, este indicata inlocuirea mitralei cu o valva artificiala- starea generala de sanatate, bolile asociate si varsta pacientului: tratamentul chirurgical de corectare poate fi efectuat printr-o metoda putin inva iva (valvulotomia cu balon) sau printr-o metoda inva iva (comisurotomia deschisa). Tratament initial Steno a mitrala este o afectiune cronica cu evolutie lenta. Odata cu agravarea steno ei, apar anumite modificari compensatorii a functiei cordului (cresterea contractilitatii, marirea in volum a atriului stang). In timp, mecanismele compensatorii sunt depasite si apare insuficienta cardiaca. Sunt necesari 10-20 de ani de evolutie pana la aparitia simptomelor bolii. Aceasta fa a, numita asimptomatica, nu necesita tratament, insa evaluarea periodica a functiei cardiace este obligatorie. Trebuie sa preci am ca pe parcursul perioadei asimptomatice, este obligatorie tratarea cu antibiotice a tuturor infectiilor bacteriene sau fungice (infectii dentare, urinare, digestive, etc), deoarece persoanele cu valvulopatii (afectiuni ale valvelor cardiace) au un risc crescut de a de volta endocardita infectioasa (infectia bacteriana sau fungica a cavitatilor si valvelor cardiace). Orice manevra sangeranda efectuata in randul acestor pacienti, trebuie sa fie precedata de tratament antibiotic corespun ator. Simptomele steno ei mitrale pot aparea sau se pot agrava in ca ul in care organismul, in special cordul, este suprasolicitat de anumiti factori considerati de risc, precum: sarcina, efortul fi ic exagerat, stresul emotional sau chirurgical, unele afectiuni asociate. Tratament de intretinere Odata cu aparitia simptomelor steno ei mitrale, este necesara instituirea tratamentului medicamentos pentru a preveni aparitia insuficientei cardiace. Tratamentul medicamentos include urmatoarele tipuri de medicamente:- diureticele: sunt medicamente care ajuta la eliminarea surplusului de apa din organism; diureticele scad presiunea arteriala si implicit presiunea de la nivelul atriului stang si venelor pulmonare; diureticele sunt folosite si in tratamentul edemului pulmonar- antibioticele: sunt folosite cel mai des in scop profilactic, pentru prevenirea endocarditei bacteriene (infectia camerelor si valvelor inimii); acestea sunt administrate ori de cate ori pacientul are o infectie (dentara, urinara, digestiva, etc) si urmea a sa efectue e o manevra inva iva, care poate favori a raspandirea sangvina a infectiei- medicatia antiaritmica: agentii beta blocanti, blocantii canalelor de calciu, digoxinul, sunt folosite cu succes in tratamentul fibrilatiei atriale, aritmie des intalnita in ca ul pacientilor cu steno a mitrala- medicatia anticoagulanta: este folosita tot in scop profilactic, ea ajuta la fluidificarea sangelui si impiedica formarea trombilor la nivelul atriului stang dilatat. Tratament in ca ul agravarii bolii Accentuarea steno ei se corelea a cu agravarea simptomatologiei si in majoritatea ca urilor este necesara instituirea tratamentului chirurgical.Tratamentul chirurgical al steno ei mitrale se poate efectua prin 3 metode si anume: - valvulotomia cu balon: este o metoda putin inva iva, care consta in introducerea unui cateter cu balon printr-o artera pana la nivelul cavitatilor inimii; odata ajuns la nivelul valvei mitrale steno ate, se umfla brusc balonul pentru a incerca largirea orificiului ingustat; metoda este eficienta in majoritatea ca urilor necomplicate si nu necesita inci ia chirurgicala a toracelui si inimii- comisurotomia deschisa: este o metoda chirurgicala inva iva, care necesita inci ia toracelui si cordului; valvuloplastia consta in curatirea si repararea valvei mitrale steno ate (indepartarea depo itelor calcificate si a testului fibros)- inlocuirea valvei mitrale: este o metoda chirurgicala inva iva, care necesita inci ia toracelui si cordului; dupa stabilirea circulatiei extracorporeale, se inci ea a inima si se inlocuieste valva mitrala cu o valva artificiala; inlocuirea valvei mitrale se reali ea a doar in ca ul pacientilor care au de voltat complicatii ale steno ei mitrale, precum insuficienta cardiaca si nu inainte, pentru a se pastra cat mai mult timp valva mitrala nativa. In ca ul in care valva mitrala nu este deteriorata ireversibil, se recomanda mai degraba valvuloplastia decat inlocuirea valvei, deoarece inserarea unei valve artificiale presupune anumite riscuri (deteriorarea acesteia, tratamentul anticoagulant permanent). Tratament chirurgical In momentul in care tratamentul medicamentos devine insuficient in controlul simptomelor steno ei mitrale, se recomanda terapia chirurgicala, care consta in repararea sau inlocuirea valvei mitrale le ate.Valvulotomia mitrala percutana cu balonEste o procedura putin inva iva, care este indicata in randul pacientilor cu steno a mitrala cu simptome moderate sau severe. Un cateter special cu balon este introdus prin artera femurala sau brahiala, pana la nivelul atriului stang. In momentul in care cateterul ajunge la nivelul orificiului valvei mitrale, se umfla balonul in incercarea de a largii steno a. Aceasta metoda este eficienta in majoritatea ca urilor, diametrul orificiului mitral largindu-se suficient pentru a asigura un flux normal de sange catre restul organismului si poate fi repetata la un anumit interval de timp. Valvulotomia cu balon este o metoda putin inva iva, care asigura o recuperare rapida si nu necesita interventie pe cord deschis.Metoda poate fi folosita, de asemenea, si in randul persoanelor cu steno a mitrala asimptomatica, care au insa urmatoarele simptome: - steno a mitrala moderata sau severa (diametrul orificiului mitral mai mic de 2 cm)- valve mitrale cu functionalitate relativ buna (care compensea a functia cardiaca fara aparitia unor simptome grave, sau cu simptome aparute doar la eforturi mari)- hipertensiunea pulmonara (presiune mare la nivelul circulatiei sangvine pulmonare)- fibrilatia atriala sau alta aritmie asociata steno ei mitrale- trombo a atriului stang (pre enta cheagurilor sangvine la nivelul atriului stang dilatat de steno a mitrala- steno a mitrala complicata cu regurgitare mitrala (boala valvulara mitrala), este o contraindicatie pentru valvulotomia cu balon. Trebuie sa mentionam ca valva mitrala se poate resteno a (de obicei dupa 10-20 de ani) si valvulotomia cu balon nu poate prevenii aparitia unor complicatii.Chirurgia pe cord deschisIn ca ul in care valva mitrala este degradata iremediabil, se recomanda inlocuirea acesteia cu o prote a artificiala. Acest lucru se poate efectua doar printr-o interventie chirurgicala pe cord deschis, care implica oprirea si inci ia cordului (dupa stabilirea in prealabil a circulatiei extracorporeale). In ca ul in care chirurgul considera ca valva mitrala nativa poate fi desteno ata, se poate opta pentru efectuarea valvulotomiei, fara inlocuirea valvei mitrale. Exista 2 tipuri de prote e valvulare care pot fi folosite in tratamentul steno ei mitrale complicate:- prote a mecanica, reali ata dintr-un material de plastic sau de metal- prote a biosintetica, reali ata din tesuturi animale (de obicei porcine).Elemente pro si contra in inlocuirea valvei mitrale in steno a mitralaProte ele valvulare mecanice sunt folosite mai frecvent in randul pacientilor cu varste mai mici de 70 de ani. Acestea predispun insa la formarea de emboli (cheaguri sangvine) care pot provoca dupa mobili area lor accidente vasculare cerebrale (AVC). Din acest motiv, pacientii cu prote e mecanice necesita tratament medicamentos anticoagulant pentru tot restul vietii. Prote ele valvulare biosintetice sunt folosite in randul pacientilor varstnici (cu varste mai mari de 70 de ani) si au avantajul ca nu necesita tratament anticoagulant permanent. De avantajul acestora il repre inta insa rejetul de grefa si necesitatea inlocuirii acesteia la un interval de aproximativ 10 ani.Prote area macanica este cel mai des folosita in randul pacientilor cu steno a mitrala chiar daca necesita tratament anticoagulant continuu, deoarece in ultimii ani au aparut prote e noi, performante, cu o functionalitate aproape identica cu cea a valvei mitrale native. Este important sa mentionam ca tratamentul anticoagulant poate fi uneori necesar si in randul pacientilor cu valve biosintetice (atriul stang foarte dilatat, pre enta trombilor intraatriali, pre enta fibrilatiei atriale). Indiferent de prote a valvulara utili ata, este necesara utili area tratamentului antibiotic sistemic, ori de cate ori se doreste efectuarea unei interventii chirurgicale sau a altor proceduri sangerande, pentru a preveni astfel aparitia endocarditei bacteriene.Powered by http://www.e-referate.ro/Adevaratul tau prieten