TULBURARILE DE CONDUCERE Clasificare:a)Tulburarile de conducere la nivelul atriilor :1.Blocul sino-atrial :a)gradul I;b)gradul II;c)gradul III;2.Blocul interatrial:b)Tulburarile de conducere atrio-ventriculare:1.Blocul atrio-ventricular gradul I (prelungirea intervalului PR ):a)jonctional (prelungirea intervalului PH);b)subjonctiune (prelungirea intervalului hv);2.Blocul atrio-ventricular gradul II: tip Mobitz I (perioade Wenckebach); tip Mobitz II;3.Blocul atrio-ventricular gradul III (complex): jonctional; subjonctional; Blocul sino-atrialDefinitie : Blocul sino-atrial e definit ca o tulburare de conducere a impulsului de la nivelul nodulului sinusal la miocardul atrial.Etiologie : a)Cauze organice :boala nodului sinusal ;cardiopatia ischemica ;infarctul miocardic acut inferior ;miocardite;cardiomiopatii;pericardite;reumatismul articular acut; b)Cauze functionale:stimulare vagala excesiva;hipersensibilitatea sinusului carotidian;tumori ce comprima sinusul carotidian; c)Cauze iatrogene :intoxicatia digitalica ;tratamente antiaritmice(verapamil,amiodarona,betablocante);hiperkaliemie ;socurile electrice ;Clasificare ,tablou clinic , modificari electrocardiografice :a)Blocul sino-atrial gradul I :consta intr-o inarziere constanta la trecerea impulsului de la nodul sinusal la miocardul atrial;impulsurile sinusale sunt normale ;nu are expresie clinica ;nu are expresie pe electrocardiograma de suprafata ;poate fi diagnosticat numai prin inregistrari endocavitare ;b)Blocul sino-atrial gradul II :tipul Mobitz I (Wenekebach):-diminuarea progresiva a intervalului PP,pe parcursul catorva complexe PQRST,cu disparitia unei batai cardiace (atat a undei P cat si a complexului QRS),dupa ce ritmul se reia ;-alungirea gradata a intervalului PP, urmata de o pauza a complexului PQRST,dupa ce se raia ciclul ;-clinic este perceput ca o aritmie extrasistolica (palpitatii) ;-electrocardiograma :unde P normale,scurtarea (sau mai rar cresterea) progresiva a intervalelor PP,urmata de o pauza cere nu este un multiplu al intervalului PP (de obicei are durta mai mica decat doua intervale PP) ;tipul Mobitz II :-pauze sinusale(bradicardie sinusala)intermitente,de obicei regulate,a caror lungime este un multiplu al ciclului de baza ;-cel mai frecvent este blocul sino-atrial Mobitz II,tip 2/1 si este perceput clinic si electrocardiografic ca o bradicardie sinusala ;doar prinderea pe electrocardiograma si a unei perioade in care stimulul sinusal nu este blocat certifica diagnosticul ;-blocul sino-atrial,tip Mobitz II,poate fi mai rar cu blocaj :3/1 sau 4/1,ori intermitent ;-electrocardiografic : ritm sinusal cu pauza intre daua unde P, care reprezinta un multiplu al intervalului PP ;c)Blocul sino-atrial gradul III :clinic :-lipotimii,palpitatii ;-sincope si chiar moarte subita ;-examenul cordului :pauze prelungite in activitatea inimii cu absenta undelor "a" la venele jugulare ;electrocardiografic :-absenta undelor P de origine sinusala pe o perioada indefinita ;-aparitia unui ritm jonctional de inlocuire (cu activare atriala retrograda-unde P negative in DII,DIII,si aVF,situate dupa complexul QRS).Tratament :Blocurile sino-atriale gradul I si II tranzitor nu au nevoie de tratament.Formele de bloc sino-atrial gradul III,cu simptome severe (lipotimii,sincope,crize Adams-Stokes) vor beneficia de tratamentul bolii de baza,indepartarea cauzelor favorizante sau a unor cauze iatrogene(digitala,antiaritmice,hiperpotasemie) si la nevoie inserarea unui pacemaker(in special cand etiologia este ischemica sau reumatismala)se pot incerca diverse droguri:-atropina 0,5-1mg intravenos,cu repetarea dozei la 4-6 ore ;-efedrina 10-20mg x 3/zi ;-noradrenalina 2-4 mg in 500 ml ser glucozat 5-10% ; Boala nodului sinusal (Sick sinus syndrome)Definitie :Reprezinta o disfunctie a nodului sinusal caracterizata prin brahicardie sinusala severa,bloc sino-atrial sau oprire sinusala,la care se asociaza episoade de tahicardie paroxistica supraventriculara,flutter sau fibrilatie atriala.Este descris si ca sindromul bradicardie-tahicardie.Etiologie :a)In formele cronice :-fibroza idiopatica a nodului sinusal (la varstnici) ;-procese de ateroscleroza pe ramurile arteriale din coronara dreapta (ce reduce irigatia nodului sinusal) ;-cardiopatia ischemica cronica ;-valvulopatii (mai ales cele mitrale) ;b)in formele acute (reversibile) :-infarct miocardic acut ;-angina de efort sau instabila;-boli infectioase sau reumatismale ;-dupa chirurgie cardiaca ;-dupa conversie electrica a fibrilatiei sau flutterului atrial ;-iatrogen (betablocante,blocante de calciu,chinidina,hiperpotasemie).Tablou clinic :a)Simptome :-multe cazuri raman asimptomatice ;-palpitatii,vertij,slabiciune,lipotimii,sincope ;-episoade de bradicardie cu debit cardiac scazut(ameteli,tulburari de vedere sau echilibru) ;-sincope Adams-Stokes ;-fenomene de insuficienta cardiaca stanga,crize anginoase ;b)Examenul obiectiv releva :-bradicardie sinusala (orice bradicardie marcata inafara unui tratament capabil s-o explice este suspecta de boala nodului sinusal ;-fibrilatie atriala alternand cu perioade de bradicardie sinusala (sindromul bradi-tahi) ;-bradicardia nu se modifica la parasimpatolitice sau adrenergice iar aparitia insuficientei cardiace nu este asociata cu tahicrdie ca fenomen compensator.Diagnosticul :-polimorfismul simptomelor si a examenului clinic (bradicardie severa de durata,blocuri sino-atriale de diferite grade alternand cu tahicardie supraventriculara,fibrilatie sau flutter atrial) ;-testul la atropina :daca dupa administrarea de 1-2 mg intravenos de atropina frecventa cardiaca nu depaseste 80/min.probabil ne aflam in fata unui bolnav cu boala nodului sinusal ;-bradicardia pronuntata dupa administrarea de doze mici de betablocante e un alt indiciu de boala a nodului sinusal ;-timpul de revenire (recuperare)sino-atriala :se procedeaza la stimularea electrica atriala crescand frecventa de la 90 stimuli la 150/min.cu cate 10 stimuli la 2-4 minute ;se opreste brusc stimularea si se determina timpul scurs de la ultimul stimul pana la aparitia primului impuls sinusal spontan.In mod normal timpul de revenire sino-atrial este de 800-900 milisecunde.Un timp mai mare de 1400 milisecunde certifica o boala a nodului sinusal ;-timpul de recuperare sino-atriala dupa formula Narula (timpul de recuperare sino-atriala minus durata intervalului PP) :la indivizii normali acest timp este sub 525 milisecunde,in boala nodului sinusal e peste 1500 milisecunde.Tratament :-bolnavii asimptomatici fara tratament ;-in bradicardia severa (daca la proba cu atropina avem o oarecare accelerare a ritmului) se va administra :extract belladona 0,02g x 3/zi.-hipopresolul 25 mg x 3/zi este cel mai eficace tratament,daca nu produce hipotensiune arteriala excesiva ;-in tulburarile de ritm supraventriculare se pot incerca temporar digitala,betablocante sau verapamil ;-conversia electrica la cei cu fibrilatie atriala cu ritm lent este contraindicata (mare probabilitate de boala a nodului sinusal) ;-in situatii grave cu manifestari sincopale si tulburari de ritm variabile,neinfluentate medicamentos se recurge la implantarea de pacemakeri. Blocurile atrio-ventriculareDefinitie :Blocurile atrio-ventriculare sunt tulburari de conducere caracterizate prin intarzierea sau blocarea conducerii de la nivelul atriilor la nivelul ventriculilor.Etiologie :a)Blocurile atrio-ventriculare "acute" :-infarctul miocardic acut inferior ;-de origine infectioasa (endocardita acuta);-de origine inflamatorie(reumatismul articular acut) ;-postoperator ;-medicamentoase (dupa tratamentul cu digitalice,beta-blocante,amiodarona) ;b)Blocurile atrio-ventriculare "cronice": a)congenitale: -izolate; -asociate cu alte malformatii cardiace (defect septal ventricular,defect septal atrial); b)dobandite: -secundare: -valvulopatii castigate (aortice de obicei); -calcificarea inelului mitral; -cardiopatie ischemica cronica; -cardiomiopatii; -colagenoze; -sarcoidoza,amiloidoza,hemocromatoza; -tumori cardiace primitive sau secundare; -interventie pe cord cu intreruperea fasciculului His prin sectiune chirurgicala ,crioterapie) ; -idiopatice : (modificari degenerative ale tesutului de conducere) :-boala Lenegre (la indivizi peste 50 ani) ;consta in sclerodegenerescenta a tesutului de conducere ce intersecteaza nodul atrio-ventricular si fasciculul His ;-boala Lev (cand degenerescenta cuprinde ramura dreapta si fasciculul anterior al ramurii stangi bloc bifascicular) ; Clasificare ,tablou clinic , modificari electrocardiografice :In functie de severitate blocurile atrio-ventriculare se clasifica in urmatoarele categorii :a)Blocul atrio-ventricular gradul I:consta intr-o intarziere a conducerii atrio-ventriculare fara suprimarea transmiterii (toate impulsurile atriale fiind transmise la ventriculi);clinic: -fara acuze; -intalnit la sportivi,vagotonici,sechele dupa reumatismul articular acut;electrocardiografic : -prezenta undelor P urmate obligatoriu de complexe QRS ; -durata intervalului PR>0,20 secunde ;b)Blocul atrio-ventricular gradul II :1.Tip I (perioade Luciani Wenckebach)consta intr-o alungire progresiva a conducerii atrio-ventriculare,culminand cu blocarea unui stimul atrial dupa care ciclul se reia; clinic: -bolnavii sunt asimptomatici sau pot acuza palpitatii,ameteli,anxietate; -absenta intermitenta a unor batai cardiace;electrocardiografic:-alungirea progresiva a intervalului PR pana cand o unda P nu mai este urmata de complexul QRS,dupa care ciclul se reia;-scurtarea progresiva a intervalului PR pana la unda P blocata ;-intervalul RR care include unda P blocata este mai scurt decat suma a doua intervale PP.-complexe QRS normale (subtiri) confirma sediul nodal al blocului atrio-ventricular gradul II,tip I, in 70% din cazuri ;-complexe QRS deformate,largi pot avea semnificatia cuplarii la un bloc nodal a unor tulburari de conducere intraventriculare,fie a unui bloc de ramura bilateral ;-cand intervalul PR este mult prelungit exista o mare probabilitate ca localizarea blocului sa fie nodala (cele infrahisiene au un PR mai putin prelungit) ;-in marea majoritate blocurile atrio-ventriculare gradul II,tip I sunt influentate dupa efort sau administrarea de atropina,cele de gradul II, tip II nu.2.Tipul II (Mobitz II) :consta in blocarea sistematizata sau nu a unui stimul atrial,fara a fi precedat de alungirea progresiva a conducerii atrio-ventriculare (intervalul PR este normal ca durata si mult mai rar prelungit constant) ; clinic :-palpiatii,ameteli,anxietate ;-frecventa ventriculara rara (40 50/minut) cu consecinte hemodinamice mergand pana la sincopa ;-la auscultatie apar pauze intermitente ale activitatii cardiace,in functie de gradul blocului ;electrocardiografic :-ritm sinusal ;-blocarea de obicei regulata a unor unde P, cu un raport intre undele P si complexele QRS 3/2 , 4/3 ;-intervalul PR la undele conduse este constant (de cele mai multe ori normal,dar poate fi si prelungit).Nota :blocul atrio-ventricular gradul II, tip II precede de cele mai multe ori instalarea blocului atrio-ventricular total,are deci o semnificatie mult mai grava ca a blocului atrio-ventricular tip I (Luciani Wenckebach).3.Blocul atrio-ventricular gradul II,tip 2/1 :consta in blocarea sistematizata a unuia din doi stimuli atriali ;clinic: -ritm cardiac bradicardic; -daca bradicardia este extrema pot aparea crize Adams Stokes;electrocardiografic: -la doua unde P corespunde un singur complex QRS;-intervalul PP este constant ;-in functie de aspectul complexului QRS putem intui sediul blocului atrio-ventricular (complexe QRS tip A,inguste,in blocurile suprahisiene ;complexe QRS tip B,largi,sediul blocului infrahisian in 60% din cazuri) ;Nota :testul cu atropina sau efortul fizic se utilizeaza cu prudenta si pot determina trecerea in tipul Mobitz I sau II.4.Blocul atrio-ventricular de "grad inalt" :se caracterizeaza prin blocarea a doua sau mai multe impulsuri atriale consecutive ;undele P blocate sunt mai numeroase decat cele conduse ;clinic :-datele examenului clinic sunt asemanatoare cu cele ale blocului atrio-ventricular complet ;electrocardiograma :-intervalele PP regulate,cu frecventa normala 70-80/min ;-undele P blocate sunt mai frecvente ca cele care conduc ;-raportul intre undele P si coplexele QRS este 3/1,4/1,5/1;-bataia condusa se numeste "captura ventriculara" ;-intervalul PR penru bataia condusa este constant si poate fi normal sau prelungit ;-intervalele RR sunt multipli ai intervalului PP ;-pe fondul ritmului ventricular foarte rar apar scapari jonctionale sau ventriculare ;c)Blocul atrio-ventricular gradul III (total) :-se caracterizeaza prin intreruperea totala a conducerii atrio ventriculare ,ritmul atrial fiind comandat de obicei de nodul sinusal,cel ventricular de un pacemaker situat la nivelul blocului ;-in blocurile congenitale frecventa cardiaca e ceva mai mare 40 50 batai/minut,in cele dobandite intalnim ritmul idio-ventricular clasic (30 -40 batai/minut) ;clinic : 1.simptome si semne de scadere a debitului cardiac :-semne de insuficienta cardiaca ;-semne de ischemie coronariana : aparitia crizelor anginoase ;-semne de ischemie periferica ;-semne de ischemie cerebrala ;-scaderea randamentului intelectual ;-tulburari de echilibru ;-fenomene neurologice de focar ;-sincopa Adams Stokes.Este consecinta unei anoxii cerebrale bruste care apare ca urmare a unei bradicardii extreme,tulburare grava a ritmului ventricular sau a sistolei electrice (in peste 80% din cazuri).Apare rapid (sincopa fulger),fara semne premonitorii,atat in ortostatism cat si in clinostatism.Durata sincopei e de 10-15 secunde,pana la 3-4 minute.Pacientul e palid,cu privirea plafonata,flasc,nu are puls perceptibil,auscultatia cordului releva asistola,bradicardie excesiva sau tahicardie-fibrilatie ventriculara.Dupa 10 secunde bolnavul isi pierde constienta,apar convulsii tonico-clonice,relaxarea sfincteriana,cianoza,iar dupa 20-40 secunde,respiratie stertoroasa,apnee.Forma severa duce la moarte subita prin oprirea cardiaca definitiva.2.simptome si semne la examenul cordului :-ritm regulat 30 -45 /minut ;-zgomotul I de intensitate variabila (aparitia "zgomotului de tun" zgomotul I intrit cand contractia atriala este sincrona cu cea ventriculara) ;-pe fondul de ritm idio-ventricular pot aparea extrasistole ventriculare sau episoade de tahicardie ventriculara ;-prezenta undelor "a" venoase la nivelul jugularelor sincrone cu "zgomotul de tun" ;-tensiunea arteriala sistolica e crescuta ;-pulsul e puternic cu variatii in amplitudine ;3.electrocardiograma : -activitatea electrica atriala independenta de cea ventriculara ;-ritmul atrial de origine sinusala (cu unde P normale cu frecventa de 70 -80 pe minut)sau ectopica,mai rapid decat cel ventricular ;-ritm ventricular lent (30-40 /minut) ;-nu exista nici o relatie intre undele P si complexele QRS ;-morfologia complexului QRS este diferita in functie de originea stimulului ventricular ;- frecventa ventriculara este fixa,neinfluentata de efort sau manevre vagale ;-complexele QRS sunt fine cand sediul preluarii conducerii ventriculare este deasupra bifurcarii fasciculului His.Tratament :-In blocul atrio ventricular gradul I tratamentul afectiunii care a determinat aparitia blocului.-in blocul atrio ventricular gradul II si III :-tratament farmacologic;-tratament etiologic;-cardiostimularea electrica artificiala; BIBLIOGRAFIE Stefan Leica Bolile aparatului respirator si cardio-vascular ;editura Renasterea romana.Francois Aubert & Philippe Guittard Esential medical ;editura Libra