REFERAT MEDICINA: EVOLUTIA PRESIUNII INTRAOCULARE

label Referate autorenew 2025-09-29, 16:56 history_edu Anonim
Evolutia presiunii intraoculare dupa facoemulsificarea cristalinului la pacientii cu sau fara sindrom de exfoliereBJO august 2006K F Damji1, A G P Konstas2, J M Liebmann3, W G Hodge1, N G Ziakas2, S Giannikakis2, G Mintsioulis1, A Merkur1, Y Pan1 and R Ritch3,4 1 Department of Ophthalmology, University of Ottawa, Ottawa Hospital Eye Institute, Ottawa, Canada2 Glaucoma Unit, A University Department of Ophthalmology, AHEPA Hospital, Thessaloniki, Greece3 New York Eye and Ear Infirmary, New York, NY, USA4 The New York Medical College, Valhalla, NY, USA Sindromul de exfoliere reprezinta o manifestare sistemica legata de varsta, marcata prin sinteza si depozitare progresiva de material fibrilar extracelular in segmentul anterior,reprezentand cea mai cunoscuta cauza, identificabila, a glaucomului in intreaga lume.Diagnosticul sindromului exfoliativ este neobisnuit inainte de 50 ani, prevalenta acestuia tinzand sa creasca odata cu varsta. Aceasta manifestare este asociata cu un numar crescut de afectiuni oculare precum hipertensiunea oculara, GUD, cataracta, subluxatia de cristalin, afectarea barierei hemato-apoase, ocluzia de vena retiniana. Deasemeni a fost asociat cu risc intraoperator crescut pe durata facoemulsificarii sau extractiei extra capsulare a cataractei , incluzand aici si incidenta mare de pierdere de vitros si rupturi capsulare sau zonulare. PIO crescuta cu sau fara leyiuni glaucomatoase apar in aproximativ 25% din populatia cu SE, sau cu o rata de 6-10 ori mai mare in ochii fara SE. in momentul diagnosticului PIO este mai mare decat in GPUD cu o frecventa mai mare a afectari nervului optic, modificari de CV mai mari, un raspuns mai prost la medicatie, o progresie mult mai rapida, evolutie clinica mai proasta, si cel mai frecvent necesita interventie chirurgicala. Astfel incat o monitorizare mai atenta si un control al PIO la acesti pacienti are o mare importanta. Coexistenta cataractei si glaucomului cu SE adesea aduc dileme in managementul si abordarea interventiei chirurgicale. Determinarea magnitudinii reducerii PIO responsabile de chirurgia cataractei la pacientii cu SE sau GE sunt utile in determinarea momentului deciziei de a practica faco singura sau combinata cu trabeculectomie. Astfel apare ipoteza precum ca la pacientii cu SE au mai mare scadere a PIO comparativ cu ceilalti din cauya pierderii frictiunii iridolenticulare si prin urmare o pierdere mai redusa de pigment irian sau material exfoliativ de pe cristalin si iris.Scopul acestui studiu de a evalua efectele faco asupra scaderii PIO la pacientii cu E si de a compara valorile acesteia pe perioada a celor 2 ani de urmarire.In aditie autorii au fost interesati de a compara scaderea PIO la pacientii cu Ge si la cei cu GPUD.Metoda Se prezinta un studiu multicentric prospectiv ce a inclus pacienti de la Institutul oftalmologic din Otawa, Universitatea Aristotel (Grecia) precum si din centrul oftalmologic din N+Y. Interventiile chirurgicale au fost practicate de 6 chirurgi din aceste centre. Pacientii care au indeplinit criteriile de eligibilitate au fost inrolati in una din cele 2 grupe, formata din pacientii cu sau fara SE . De mentionat ca doar un singur ochi de la fiecare pacient a fost introdus in acest studiu. Criteriile de includere au fost: varsta mai mare de 50 ani, unghi deschis la gonioscopie, cataracta semnificativa din punct de vedere vizual ce necesita faco. Pacientii cu SE sau GE au fost selectati bazandu-se pe criteriile clinice reprezentand material exfoliativ in inel central partial sau complet cu sau fara banda periferica in cel putin un ochi indiferent de PIO. Grupul de control a fost format din pacienti cu GPUD sau pacienti normotensivi afectati doar de cataracta. in grupul de control cu GPUD au fost inclusi doar pacientii diagnosticati si care indeplineau cel putin doua din cele trei criterii: PIO constant mai mare de 21mm cu camera anterioara profunzime medie, modificari de CV asociate glaucomului, modificari ale nervului optic asociate glaucomului. in grupul format doar de pacienti cu cataracta au fost inclusi doar cei cu PIO mai mica de 21mm fara semne de SE, glaucom, sau alta patologie oculara. Criteriile de excludere au fost: glaucom avansat cu C/D 0,85 cu sau fara defect de camp vizual cu fixatie de 10 grade,alte tipuri de glaucom preexistent, chirurgia segmentului anterior in antecedente, utilizare de medicatie steroida mai mult de 2 saptamani preoperator, sau pacientii cu anomalii corneene. Toti pacientii au fost supusi exctractiei cristalinului cataractat cu implantare de pF utilizand faco standard. Daca pacientii preoperator au utilizat medicatie hipotensoare au continuat si postoperator utilizarea acesteia. Postoperator , la o zi , o saptamana si la 1-6-12 si 24 luni s-au efectuat masurarea PIO, momentul masurarii acesteia, numarul medicatiei, cea mai buna AV corectata si prezenta sau absenta celularitatii in camera anterioara.Rezultate In acest studiu au fost inrolati 183 pacienti, 71 in grupul cu SE si 112 in cel fara. In fiecare grup au existat cate 29 pacienti cu glaucom. Variabilele de baza au fost aceleasi in ambele grupe, dar in grupul cu SE a existat o medie baseline semnificativ mai mare fata de grupul de control. Pe parcursul celor 2 ani reducerea PIO a fost semnificativ mai mare in grupul cu SE. Analiza subgrupelor a dedus o scadere a PIO cu -1,85mm la 2 ani in grupul cu SE versus - 0,62mm in cel de control. La pacientii cu GE scaderea PIO a fost mult mai pronuntata decat la pacientii cu GPUD ( -3,15mm versus -1,54mm la 2 ani). Mai mult de atat analiza multivariata a demonstrat ca efectele scaderii PIO in grupul cu GE a fost asociata cu volumul irigatiei in timpul interventiei. Rezultatele au aratat o corelatie semnificativa intre volumul de irigatie mare utilizat si reducerea mare a PIO la un an si 2 ani postoperator, dar nu si in grupul non-GE. La fel de semnificativa a fost diferenta intre grupele GE versus GPUD si SE versus cataracta.Discutii Analizand datele din literatura autorii afirma ca acest studiu prospectiv este primul ce demonstreaza ca scaderea semnificativa a PIO dupa faco in ochii cu SE versus grupul de control. Acest efect persista pe perioada celor 2 ani de studiu si este strans corelat cu cantitatea lichidului de irigatie utilizat in timpul interventiei. S-a demonstrat dealtfel ca scaderea PIO este mult mai pronuntata la pacientii cu GE fata de cei cu GPUD. Autorii au presupus ca pacientii cu SE ce sufera faco au o mai mare scadere a PIO postoperator comparativ cu pacientii fara SE explicata prin eliminarea frictiunii irido-lenticulare si prin aceasta reducand semnificativ eliberarea pigmentului irian si a materialului exfoliativ de pe cristalin si iris. Recenta lucrare a lui Jacobi si colab intaresc aceasta ipoteza si sprijina utilizarea irigatiei camerei anterioare cu un sistem de aspiratie trabeculara in GE ajungandu-se la o reducere semnificativa a PIO pe durata celor 2 ani de urmarire. Numeroase studii retrospective au studiat efectul faco si stadiile PIO la pacientii cu sau fara SE. Astfel Suzuki si Wirbelauer au raportat o scadere a PIO dupa faco si implantare de PF la pacientii fara afectiuni preexistente. Un alt studiu a raportat ca pacientii cu SE cu PIO preoperator normala au exercitat o scadere a PIO postoperator mult mai mare semnificativ decat in grupurile de control marcate similare fara SE. Mediile de predictie a reducerii PIO dupa faco in acest studiu dupa 2 ani de urmarire au fost prezenta exfolierii, valorile baseline ale PIO si volumul de irigatie folosit. Dealtfel s-a gasit o stransa relatie intre scaderea PIO la pacientii cu exfoliere proportional volumului de irigatie utilizat in timpul interventiei . Acest studiu a avut implicatii in managementul pacientilor cu GE si cataracta. Decizia de a interveni printr-o procedura de faco combinata cu trabeculectomie poate fi complexa. Autorii recomanda utilizarea extractiei cataractei prin faco cu alungirea timpului de irigatie a camerei anterioare la pacientii cu GE, si la cei cu nerv optic afectat putin sau moderat asociat cu un control bun al PIO. Cat de durabile sunt efectele benefice ale chirurgiei cataractei asupra scaderii PIO ramane necunoscut si merita o investigatie mult mai atenta si de durata. Este posibil ca controlul PIO sa nu mai fie la fel de bun de-a lungul timpului la pacientii cu GE recomandand astfel urmarirea atenta a acestor pacienti. Desi acest studiu nu a examinat pacientii cu GE ce au leziuni avansate cu un control al PIO inadecvat in 24 ore in ciuda tratamentului medicamentos autorii recomanda utilizarea faco combinata cu trabeculectomia in acest grup. Deasemeni se recomanda de a combina chirurgia cataractei si glaucomului la pacientii cu GE si leziuni de NO si CV indiferent de controlul presiunii. Pentru aceste 2 grupe de pacienti trabeculectomia in general asigura o calitate mai buna pe termen scurt si mediu al controlului PIO si prin urmare un risc mai scazut de afectare al NO. Acest studiu a demonstrat ca pacientii cu SE au un raspuns mai bun la scaderea PIO dupa faco decat cei fara SE corelandu-se acest afect cu volumul de fluid de irigatie utilizat in timpul interventiei. Mai mult decat atat pacientii cu GE au o mai mare scadere a PIO dupa faco decat grupul de control cu GPUD. Sunt necesare studii aditionale pe pacienti cu GE si cataracta de a determina un management optimal asupra acestor grupe de pacienti.