PARTEA TEORETICA
Definitie
Etiologie
Patogenia si anatomia patologica a bolii
Tabloul clinic
Diagnosticul pozitiv si cel diferential
Forme clinice
Evolutie si prognostic
Tratament
Epidemiologia bolii
10.Profilaxie si combatere
PARTEA PRACTICA
1. Frecventa semnului Koplik
Distributia pe luni a cazurilor de rujeola
Distributia pe medii a cazurilor de rujeola
Distributia pe sexe a cazurilor de rujeola
Prezenta semnului Koplik
Concluzii
1. DEFINITIE:
Rujeola este o boala acuta infectioasa si extrem de contagioasa, uneori severa, provocata de virusul rujeolic, caracterizata clinic prin manifestari catarale respiratorii, un enantem bucal particular, urmate de o eruptie caracteristica si insotita de variate complicatii bacteriene.
Rujeola este o boala extrem de raspandita (peste 90% dintr-o populatie nevaccinata face boala pana la varsta adulta). In tarile in curs de dezvoltare (nivel de viata scazut si igiena deficitara ), rujeola se insoteste de o mortalitate ridicata ( 12% sau si mai mult ); in celelalte tari, acest risc este mult mai redus ( mortalitate 0,02- 0,1%).
Complicatiile pulmonare si nervoase contribuie la gravitatea bolii prin mortalitate si sechele. Se apreciaza ca peste 1.500.000 de copii mor anual pe glob din cauza rujeolei.
Considerand marea morbiditate a rujeolei, complicatiile si mortalitatea, rujeola se numara, in cadrul bolilor infectioase, printre problemele mari de sanatate publica. Prin generalizarea vaccinarii antirujeolice, se spera sa se obtina eradicarea bolii, in ultimii ani.
2. ETIOLOGIE
Virusul rujeolic este agentul causal. El este prezent la omul bolnav in sange, in secretiile nazofaringiene si respiratorii, in elementele eruptive cutanate. Virusul nu se intalneste la persone sanatoase, deoarece nu exista purtatori de virus rujeolic.
Izolarea virusului rujeolic s-a facut pe culturi de tesuturi ( rinichi uman, sau de maimuta ), utilizand sange, sau spalaturile faringiene de la bolnavii de rujeola.
Morfologie- virusul rujeolic este o particula sferica de 120- 128m in diametru, cu mici proiectii aciculare de suprafata. Structural, contine o nucleocapsida, cu A.R.N si un invelis exterior constituit din lipide, glicoproteine si polipeptide. Infectivitatea este legata de acest invelis ca si de proprietatile de hemaglutinare si hemoliza. Antigenul pentru reactia de fixare a complementului este prezent in nucleocapsida, iar anumite specificitati sunt date de invelis. Spre deosebire de alte virusuri inrudite, virusul rujeolic nu poseda neuraminidaza. Exista un singur tip antigenic.
Rezistenta in mediu extern si la factorii fizici- virusul rujeolic este putin rezistent in mediul extern, mai ales la temperaturi ridicate. Rezista cateva saptamani la frigider si mai multe luni in stare inghetata la 150 sau- 790 C. La 370C isi pierde jumatate din infectiozitate in 2 ore. La temperatura camerei si la umiditate scazuta, rezista mai bine dar, pierde 50-70% din infectiozitate, in conditii de umiditate crescuta. Este distrus repede de ultraviolete. Actiunea formolului (1/4000), timp de 4 zile la 370, duce la inactivarea virusului (pierderea completa a infectiozitatii). Virusul rujeolic nu este sensibil la nici un antibiotic.
3. PATOGENIE
Poarta de intrare a virusului rujeolic este mucoasa nazofaringiana si conjunctivala. Unii autori au sustinut ca poarta de intrare a virusului ar fi numai mucoasa conjunctivala ( copii receptivi la rujeola, pusi in contact cu bolnavii de rujeola, nu au facut boala, daca li s-au aplicat ochelari, care acopereau intreaga regiune orbitala sau daca li s-a instilat ser de convalescent in sacul conjunctival ).
Dupa patrunderea prin mucoasa virusul ajunge in tesuturile linfoide, unde se multiplica ( perioada de incubatie ). Virusul a putut fi izolat din sange, in aceasta perioada, la maimute. Cand s-a realizat o multiplicare maxima a virusului, acesta invadeaza sangele si organele, provocand primele manifestari ale bolii. Virusul rujeolic se izoleaza in aceasta perioada din sange, din secretii nazofaringiene si din urina. In sange, virusul rujeolic este localizat indeosebi in leucocite, in care se si multiplica ( ceea ce ar explica leucopenia si modificarile cromozonice fregvente din rujeola ).
In rujeola, se produc si alte modificari imunologice si metabolice. Astfel, in formele severe de rujeola s-a constatat o imunosupresie inportanta ( mai ales a imunitatii celulare ), demonstreaza printr-o scadere a numarului de linfocite T, si scaderea rezistentei la infectii bacteriene.
Rujeola grava care apare frecvent la tropice, se insoteste de o eliminare mai prelungita a virusului rujeolic si de prezenta prelungita a celulei gigante (8-29 zile), fata de o durata medie de 6 zile in rujeola obisnuita. Se considera ca acest aspect revelator de gravitate se datorerste unei puternice deprimari a imunitatii celulare, la copiii cu malnutritie, ceea ce ar favoriza proliferarea virala si gravitatea bolii.
Viremia inceteaza ca
nd apar anticorpii neutralizanti, al caror tritru creste progresiv, ajungand la maximum intre a 7-a si a 10-a zi de convalescenta. Tritru acestor anticorpi se mentine ridicat, chiar dupa un an, persistand apoi toata viata si asigurand imunitatea antirujeolica.
4. TABLOUL CLINIC
Incubatia in medii este de 10 zile (cu variatii intre 8 si 11 zile), fiind una din perioadele de incubatie cele mai fixe. Poate fi prelungita pana la 21-28 de zile, daca in cursul acestei perioade s-a administrat gammaglobulina.
a.) Perioada de invazie ( stadiul preeruptiv, perioada catarala ).
Aceasta perioada dureaza 3-4 zile, pana la aparitia eruptiei. Debutul este gradat (si nu brusc ca in scarlatina ), cu febra care creste treptat la 380-390C, insotita de cefalee, indispozitie si de fenomene catarale conjunctivale si ale cailor respiratorii superioare.
Caterul conjunctival este exprimat prin : conjunctivite rosii, pleoape umflate, ochi lacramosi;este insotit adesea de fotofobie.
Catarul cailor respiratorii este localizat initial la nazofaringe si laringe. Bolnavul stranuta si prezinta o secretie nazala, abundenta, seromucoasa sau mucopurulenta, care irita narinele, insotita uneori de epistaxis. Catarul ocular si nazal dau fetei bolnavului un facies de copil plans. Catarul se extinde apoi la laringe, instalandu-se laringita exprimata prin voce aspra, ragusita, tuse uscata suparatoare. Catarul laringean poate fi mai accentuat, luand aspectul unei laringite obstruante (crup rujeolic). Catre sfarsitul perioadei de invazie, catarul se extinde descendent sub forma unei traheobronsite acute.
Examene radiologice efectuate sistematic in aceasta perioada pun in evidenta, in peste jumatate din cazuri, imagini de pneumonie interstitiala.
Cavitatea bucala . Din primele zile de boala, mucoasa bucala este congestionata, mai ales in fundul gurii. Pe acest fond hiperemiat, se observa pete intens congestive, uneori chiar hemoragice. Petele sunt de dimensiuni mici (3-5 mm in diametru), cu contur neregulat, fiind fregvente pe valul palatin si in fundul gatului. Limba este saburala, dar rosie pe margini cu tendinte de descuamare in zilele urmatoare
Semnul Koplik, modificare caracteristica rujeolei in aceasta perioada; este constituit din cateva (uneori numeroase) micropapule albe sau de culoare albastru deschis, izolate sau in mici grupuri, asezate pe o zona rosie, cu un diametru de cativa milimetri. Aceste micropapule sunt situate pe mucoasa jugala, langa ultimii molari, mai rar pe gingii, in santul jugomaxilar si exceptional in alte parti (mucoasa nazala). Ele au fost comparate cu grauntele de gris sau cu mici stropituri de var, presarate pe o suprafata congestionata. Aceste puncte reliefate se datoresc unor ingrosari epiteliale, fiind destul de aderente de mucoasa.
Semnul Koplik apare din perioada de invazie, de obicei in a 2-a zi si persista cateva zile, cuprinzand si 2-3 zile din perioada eruptiva, apoi dispar incepand cu punctele albicioase, care lasa in loc un punct hemoragic pe o areola congestiva (,,rest de Koplik). Semnul Koplik are o mare valoare in diagnosticul precoce al rujeolei, putand fi considerat chiar patognomonic pentru aceasta boala. Ganglionii limfatici, mai ales cei cervicali, sunt usor mariti.
b.)Perioada eruptiva. Febra, care la sfarsitul perioadei de invazie avusese o tendinta de scadere, creste din nou si mai mult, realizand astfelo curba febrila cu aspect difazic, asemanatoare cu aceea din alte boli virale (gripa, poliomelita).
Simptome generale si nervoase- indispozitie, agitatie, insomnie, chiar delir, se accentueaza. Eruptia apare concomitent cu aceasta exacerbare a simtomatologiei generale.
Eruptia rujeolica apare, de obicei, in cursul noptii, astfel incat este descoperita dimineata. Primele pete apar inapoia urechilor si pe ceafa, pe frunte si obraji, coborand spre gat. A 2-a zi, eruptia se extinde pe torace si pe padacina membrelor, pentru ca in a 3-a zi, sa cuprinda in intregime trunchiul si extremitatile membrelor. Eruptia are deci un caracter descendent si centrifug, generalizarea fiind desavarsita de obicei in a 3-a zi. Uneori, eruptia ,,iese mai greu, generalizandu-se in 4-5 zile .
Eruptia rujeolica este constituita din macule congestive (dispar la presiune), de culoare roz, la inceput mici ( diamedrul de cativa mm) putand ramane ca atare (eruptie micromaculoasa) sau crescand in suprafata ( de 1-3 cm in diametru ), cu margini neregulate, sau usor dintate ( eruptia macromaculoasa).
Petele usor reliefate si catifelate la pipait sunt isolate, dar de obicei confluiaza, lasand pe alocuri portiuni de piele sanatoasa, ca niste insule cu contur neregulat. Acest aspect este vizibil mai ales pe fese, unde eruptia este mai putin accentuata, chiar in cazul unei eruptii intens confluiente. In general, pielea capata un aspect patat, ca si cum ar fi stropita cu o culoare rosie. Eruptia poate fi usor pruriginoasa.
Dupa 2-3 zile, elementele eruptive palesc si dispar, in ordinea in care au aparut, lasand in urma lor, timp de cateva zile, pete galbui- cafenii, cu valoare diagnostica retrospectiva. Acest aspect residual este mai intens, cand eruptia a fost hemoragica, (mult pigment sanguine extravazat). De obicei, urmeaza o descuamatie fina, furfuracee.
c) Perioada posteruptiva (convalescenta). In rujeola necomplicata, temperatura revine la normal, odata cu palirea si stergerea elementelor eruptive, iar bolnavul isi recapata treptat starea anterioara. In aceasta perioada, convalescentul este expus la variate complicatii bacteriene.
Evolutia rujeolei este de obicei benigna, decurgand fara, sau cu putine complicatii, mai ales la copii in stare de nutritie normala si in conditii de buna ingrijire.
In epidemii mari, mai ales in regiunile cu populatie subnutrita si cu rezistenta scazuta, rujeola se indrateste de complicatii.
Complicatii mai frecvente, la copii sub 2 ani, la rahitici, la distrofici, sau la cei cu focare infectioase preexistente, apar nu numai in cursul bolii, dar deseori catre sfarsitul acesteia si in convalescenta.
Peste 90% din cazurile mortale de rujeola sunt datorate complicatiilor. Etiopatogenia complicatiilor este complexa, contribuind indeosebi la scaderea rezistentei generale (anergia rujeotica) si a celei locale (mucoasa respirator si a cavitatilor adiacente respiratorii- urechea medie, sinusuri), prin leziunile inflamatorii provocate de virusul rujeolic. Se deschid, astfel numeroase porti de intrare pentru suprainfectii bacteriene. Majoritatea complicatiilor sunt deci bacteriene, survenind pe un teren preparat de actiunea virusului rujeolic. Ele pot fi favorizate de factori de mediu externi (spitalizare in saloane commune, ingrijiri insuficiente). Unele complicatii sunt determinate chiar de virusul rujeolic (laringita, pneumonia interstitiala, encefalita.
Complicatii ale aparatului respirator. Aparatul respirator prezinta cele mai frecvente complicatii in rujeola:
1. Pneumonia interstitiala rujeolica poate fi pusa in evidenta chiar din perioada prodromala. Acesta pneumonie este de o deosebita gravitate la copii sub 2 ani, cand se prezinta sub forma difuza si bilaterala, cu simtome functionale severe (dispnee si cianoza ) si evolutie grava.
2. Pneumonia cu celule gigante este severa. Apare, de asemenea, la copii cu imunitate alterata, prin tratamente prelungite cu imunosupresive, sau la suferinzi de leucoze.
3. Pneumonia si bronchopneumonia prin suprainfectie bacteriana (stafilococ, pneumococ, bacil gramnegativ) sunt frecvente (7-50% din cazuri). Deseori, au un caracter trenant, probabil din cauza componentei virale subdiacente; cel mai adesea sunt pneumonii mixte.
4. Abcesul pulmonar si pleurezia purulenta pot sa apara uneori.
5. Bronsita capilara (catarul sufocant), manifestate cu dispnee, cianoza si evoluand de obicei spre moarte, apare la copii mici.
6.Crupul rujeolic poate fi adesea mixt, prin suprainfectie bacteriana.
Complicatii ale sistemului nervos . Sistemul nervos poate fi sediul unor importante complicatii.
1. Modificarile electroencefalografice: par sa fie comune in cursul rujeolei, mai frecvente la inceputul eruptiei .Aceste modificari indica o afectare tranzitorie a encefalului, mult mai fregventa decat o arata manifestarile clinice
2. Encefalita rujeolica. Este cea mai grava complicatie a rujeolei. Apare de obicei tarziu, catre sfarsitul perioadei eruptive sau la inceputul convalescentei. Este o complicatie rara (frecvente de 1/1000 de cazuri de rujeola), dar de o mare gravitate prin evolutia letala posibila si prin sechelele neuropsihice pe care le lasa. Debutul este brusc, cu modificari neuropsihice, delir, inconstienta, coma, convulsii, etc.
3. Panencefalita subacuta sclerozanta (P.E.S.S.). Se apreciaza ca aceasta boala apare cu o frecventa de 5-10 cazuri pentru fiecare 1.000.000 de cazuri de rujeola. Riscul aparitiei acestei panencefalite dupa vaccinarea cu vaccin rujeolic viu atenuat este practice neglijabila.
Alte complicatii:
1. Complicatii oculare: conjunctivite purulente, ulcer corneeana, panoftalmie
2. Complicatii bucale (mai ales la copii distrofici, denutriti, cu rezistenta scazuta): stomatita (bacteriana, sau micotica), amigdalita.
3. Otita medie supurata. Apare in circa 10% din cazuri
fiind urmata adesea de mastoidita.
4. Miocardita. Este exprimata prin modificari EKG,
tranzitorii , care se constata in 0,5 33% din cazuri.
5. Complicatii digestive : gastroenteritele ( enantemul rujeolic al mucoasei digestive favorizeaza dezvoltarea unor infectii bacteriene , sau redesteptarea unei infectii dizinterice prezenta pana atunci sub foma latenta sau ca stare de purtator ).
Rujeola si sarcina: rujeola, aparuta in primele trei luni de sarcina, poate provoca malformatii congenitale la fat. Riscul de malformatii se apreciaza la 50% pentru rujeola aparuta in prima luna de sarcina, scazand apoi in lunile urmatoare. Moartea fetala si nasterile premature raman pe primul plan in lunile urmatoare.
5. DIAGNOSTICUL POZITIV SI CEL DIFERENTIAL
Diagnosticul pozitiv al rujeolei este, in general, usor. Pentru aceasta se folosesc date epidemiologice ( lipsa rujeolei din antecedente, contact infectios cu 10 12 zile inainte ), semne clinice ( catar oculo-respirator intens, facies plangator, enantem bucal, semnul Koplik, eruptie caracteristica) si date de laborator ( leucopenie). Examenul citologic al secretiei nazale prin care se pun in evidenta celulele gigante, multinucleate, caracteristice rujeolei, are valoare diagnostica mai ales in perioada prodromala a bolii.
Izolarea virusului rujeolic nu constituie o metoda uzuala de diagnostic. Reactiile serologice, care permit un diagnostic sigur, punand in evidenta prezenta si tritrul anticorpilor, sunt urmatoarele: reactia de hemaglutinoinhibare, reactia de fixare a complementului, reactia de neutralizare.
Diagnosticul diferential. In stadiul preeruptiv, rujeola poate fi confundata cu variate viroze respiratorii ( gripa, adenoviroze, guturai),de care trebuie diferentiata prin anamneza epidemiologica, enantemul bucal si semnul Koplik.
In stadiul eruptiv diagnosticul diferential se face cu urmatoarele boli :
- scarlatina (angina, absenta catarului respirator, topografia si caracterul sunt deosebite, paloare circumorala) ;
- rubeola ( eruptia este roz si de scurta durata, adenopatii evidente, evolutie usoara ) ;
- varicela ( caracterul veziculos al eruptiei ).
FORME CLINICE
Dupa aspectul eruptiei:
Rujeola cu eruptie reliefata.
Rujeola cu eruptie miliara.
Rujeola cu eruptie buloasa.
Rujeola cu eruptie purpurica.
Rujeola cu eruptie confluenta.
Rujeola modificata sau mitigata ( dupa administrare de
gammaglobuline in perioada de incubatie) are aspect atipic, frust, lipsind unele simtome, sau aparand intr-o forma discreta; simptomele catarale pot lipsi, iar eruptia consta dintr-un numar redus de pete risipite pe corp; aceasta forma poate aparea la 3-5 luni de la nastere, la sugarii care mai detin un rest de imunitate materna.
7. Rujeola fara eruptie apare la vaccinati sau la cei care au primit un material de imunizare pasiva, aceasta forma trebuie diagnosticata insa pe baze sigure : clinice, epidemiologice
Dupa intensitatea simtomatologiei:
1. Rujeola atipica are o perioada de invazie mai lunga ( 5-7 zile) sau mai scurta (1 zi); semnul Koplik apare tardiv, concomitent cu eruptia ( probabil prin modificarea reactivitatii organismului; in urma unei alte boli infectioase, sau prin unele tratamente medicamentoase administrate la inceputul bolii).
2. Rujeola atipica la imunizati cu vaccin inactivat. La copiii astfel vaccinati, s-a constatat aparitia, la cativa ani dupa vaccinare, a unei rujeole atipice si severe ( datorata sensibilizarii ), ceea ce a condos la renuntarea la acest vaccin.
3. Rujeola la copii malnutriti ( rujeola tropicala ). La copii subnutriti ( in special in regiunile tropicale din tarile in curs de dezvoltare ), evolutia rujeolii este deosebit de severa, cu frecvente complicatii si mortalitate mare ( pana la 50% ). La acestia viremia este persistenta, virusul rujeolic putand fi izolat pana la a 13-a zi.In limfocite, se gasesc cantitati mari de antigen viral, iar anticorpii hemaglutinanti si neutralizanti sunt in titru foarte coborat in sange.
4. Rujeola hemoragica, cutrombocitopenie, eruptie hemoragica, gingivorogii, epistaxis, metroragii, etc.,evolueaza grav, adesea mortal.
5. Rujeola hipertoxica, apare la copii mici sub 2 ani; se manifesta cu febra mare, dispnee accentuata, cianoza, insuficienta circulatorie, din cauza unui catar bronsic intens (bronsiolita capilara sau rujeola ,,sufocanta).
Dupa varsta :
Rujeola este mult mai severa la copilul mic, prin frecventa mai mare a complicatiilor;de peste 7ori prin frecventa mai mare a complicatiilor; de peste 7 ori mai frecvente (87,9%), fata de copii mari (12%), mai acelor grave (bronhopneumonii, laringite, encefalite, suprainfectii bacteriene sistemice), precum si printr-o evolutie mai severa (forme hemoragice, forme hipertoxice mai frecvente), cu o letalitate de 2,2% (fata de 0,4 la copii mari). La sugari uneori mai ales in primele 6 luni, rujeola prezinta aspecte atipice (eruptie discreta si de scurta durata, febra mica, absenta semnului Koplik )
Adultii fac o rujeola intensa si suporta greu boala.
7. EVOLUTIE SI PROGNOSTIC
In general, prognosticul rujeolei este favorabil, mai ales la copii cu stare de nutritie normala si in conditiile actuale de ingrijire. Astfel letalitatea a scazut in spitalul clinic de boli infectioase Colentina, de la 8,8% (1939-1944), la 2,3 % (1945-1959) si la 0,5-1% (dupa 1960 ), pe cazurile spitalizate.
Prognosticul este influentat de varsta ( boala mai grava la copii sub 2 ani ), de starea de nutritie ( distrofie, rahitism) si de unele asocieri morbide ( scorlatina, tuberculoza ), de sarcina si in general, de complicatii ( indeosebi pneumonii, care dau 25% mortalitate si encefalita rujeolica ). In Africa mortalitatea prin rujeola in spitale este de 6-12 %.
8. TRATAMENT
Tratamentul rujeolei este simtomatic si de sustinere. Nu exista nici un mijloc de tratament specific. Gammaglobulinele au numai o valoare preventiva si nu curativa. Dupa unii administrarea de gammaglobuline in stadiul prodromal ar scadea frecventa complicatiilor si intrucatva gravitatea bolii.
Rujeola necomplicata se trateaza la domiciliu (ingrijiri, igiena, dieta, medicatie cat mai simpla); spitalizarea este indicata numai pentru formele severe complicate, sau in situatii de necessitate. Repaosul la pat este indicat pentru toata perioada febrila si cateva zile dupa aceea.
Izolarea va fi individuala, excluzandu-se ori ce vizita. In spital, pe cat posibil, izolarea se face intro camera individuala sau de cel mult 2-3 paturi, evitandu-se contactul cu bolnavi cu leziuni supurative, cu germeni piogeni, cu complicatii pulmonare, sau cu tuberculoza.
Tehnica aseptica este obligatorie,ca si dezinfectia continua si cea terminala. Ingrijirea tegumentelor se face cu lotiuni cu apa alcoolizata (baia este permisa in convalescenta). Ingrijirea mucoaselor necesita multa atentie. Ochii trebuie protejati de actiunea iritativa a luminii si tinuti curati prin spalaturi zilnice cu ceai de musetel caldut.Cavitatea bucala trebuie curat intretinuta (gargara cu ceai de musetel , apa de gura). Secretiile se indeparteaza, iar uscaciunea mucoasei se combate printr-o hidratare adecvata si prin aplicari de comprese umede. Cavitatile nazale se curata de secretii, iar narinele se ung cu o crema simpla. Urechile si mastoidele se controleaza atent zilnic.
Dieta consta, in perioada febrila, din lichide (supe, ceaiuri, limonada, sucuri de fructe, lapte, apa minerala, sifon, etc), administrate cu staruinta si grija, in functie de toleranta gastrica. Varsaturile repetate, urmate de deshidratare, necesita o hidratare pe cale parenterala. Imediat ce toleranta gastrica permite, dieta se imbogateste treptat, devenind completa in convalescenta (fara nici o restrictie ).
Febra se combate cu medicamente antiseptice (Acid acetilsalicilic, Aminofenazona, AminofenazonaL supozitoare, Paracetamol comprimate si supozitoare , Acalor supozitoare) si cu impachetari umede. Tusea iritativa suparatoare se trateaza cu antitusive (Calmotusin, Codenal ). Ulterior, se pot da ceaiuri sau siropuri expectorante. Laringita poate fi calmata cu comprese umede si calde, inhalatii si umidificarea aerului. Impotriva varsaturilor, se dau potiuni calmante (cu novocaina), sau antiseptice (Emetiral). In caz de agitatie, se poate recurge la doze mici de antihistaminice hipnotice (Romergan), care se pare ca au si efectul de a atenua eruptia. Vitaminele sunt indicate numai la cei cu carente anterioare(denutriti, distrofici).
Indicatiile antibioticelor si sulfamidelor. Nimic nu justifica folosirea de rutina a substantelor antimicrobiene in tratamentul rujeolei. Folosirea acestora in scop profilactic, pentru prevenirea complicatiilor bacteriene, da rezultate nefavorabile, prin selectarea unei flore rezistente si aparitia de complicatii mai fregvente si mai grave (la un grup de bolnavi tratati profilactic astfel, au aparut complicatii bacteriene in 28% din cazuri, in timp ce la grupul netratat, au aparut in numai 14% din cazuri). Unii autori recomanda, totusi, folosirea profilactica a antibioticelor in formele severe de rujeola, mai ales la copii distrofici sau cu diateza exudativa (copii catarali) si la convalescentii de la alte boli infectioase.
Rujeola complicata. Antibioticele vor fi folosite, imediat ce a aparut, sau se suspecteaza o complicatie bacteriana.
Pneumoniile si bronhopneumoniile se trateaza cu antibiotice in doze mari, folosindu-se antibiotice diferite (penicilina G, eritromicina, tetraciclina, cloranfenicol, peniciline semisintetice), in functie de bacteria cauzala si de sensibilitatea ei la antibiotice. Bineanteles, se adauga tratamentul simtomatic si de sustinere (oxygen, analeptice, cardiovasculare, prisnite toracice, etc).
Crupul rujeolic se trateaza, in formele usoare, cu aer umidificat, inhalatii, comprese calde si sedative (luminal, antihistaminice). In cazurile severe, se recurge la corticosteroizi, pentru actiunea lor antiinflamatoare (hidrocortizon, hemisuccinat;100 mg x 3/zi, timp de 2-3 zile). Se mai administreaza dupa nevoie, oxigenoterapie, aspiratia secretiilor, antibiotice (de obicei, exista suprainfectie bacteriana) si eventual traheostomie.
Encefalita (encefalomielita) rujeolica se trateaza cu sedative,(la nevoie), solutii hipertonice intravenoase de glucoza, solutie de sulfat de magneziu, antipiretice, vitamine din grupul B si mai ales, aplicarea intravenoasa precoce si in doze mari de corticosteroizi (hidrocortizon, hemisuccinat: 200 -600 mg/zi), urmata urmata de corticoterapie orala (prednison). Corticoterapia da rezultate excelente, in comparatie cu cei tratati fara corectarea dezechilibrului hidroelectrolitic etc.
9.EPIDEMIOLOGIA BOLII
Caractere generale. Rujeola este o boala infectioasa de mare raspandire universala, aparand in toate continentele si tarile, la orice latitudine.
Rujeola afecteaza pana la 99,9% din populatie, receptivitatea fiind generala(intr-o populatie nevaccinata). In populatia urbana, boala apare endemo-epidemic, cu valuri epidemice la 2-3 ani; in zonele rurale, apare sporadic sau in epidemii extinse, la intervale mari.
Aspectul clinic al epidemiilor s-a pastrat in general acelasi, dar severitatea lor a scazut mult in ultimele decenii, mai ales in tarile dezvoltate cu nivel crescut de nutritie si igiena si accesibilitatea la injrijirile medicale moderne. Gravitatea rujeolei in unele tari din Africa si Asia se explica prin imbolnavirea predominanta a copiilor la varsta mica (sub 3 ani) si prin malnutritia acestora, cu rezistenta scazuta fata de evolutia bolii si aparitia de complicatii.
In regiuni cu totul isolate, in special in insule rujeola apare la intervale mari, de zeci de ani, cu ocazia importului unui caz contagios si atunci cuprinde toata populatia receptiva expusa, inclusive pe batrani. Aparand astfel in tinuturile virgine, epidemiile de rujeola sunt mai severe.
Morbiditatea prin rujeola variaza annual, in functie de nivelul endemic si de aparitia de epidemii, intre 300 si 800 de cazuri la 100.000 de locuitori. In tara noastra, morbiditatea a fost de 370,1/100.000 de locuitori.
In ultimii ani, in tarile in care s-a aplicat programul de vaccinare antirujeolica a copiilor, morbiditatea a scazut considerabil (la cateva zeci, sau sute de cazuri pe an).
In curba multianuala a morbiditatii, se remarca o periodicitate a crosetelor epidemice la intervale de 2-4 ani. In mediul urban, aceste crosete survin pe un fond mai crescut endemic.
Amploarea acestor variatii epidemice tine de masa receptiva cuprinsa, prin acumularea de noi generatii receptive care apar. Curba lunara si sezoniera a incidentei rujeolei arata umaximum in lunile de primavara (aprilie-mai) si un minimum in august si septembrie.
Reaparitia pe grupe de varsta arata ca imensa majoritate a populatiei se imbolnaveste in copilarie (mai ales in orase), asfel ca adultii sunt imuni. In tara noastra, in 1964, 80% din cazuri au aparut intre 1 si 9 ani si numai 1% din cazuri peste varsta de 15 ani.
10. PROFILAXIE SI COMBATERE
Fata de marea ei raspandire, prevenirea rujeolei constituie o problema insemnata. Deoarece masurile de izolare nu pot impiedica raspandirea bolii, profilaxia rujeolei se bazeaza pe imunizarea pasiva si mai ales, pe imunizarea activa.
Masuri la ivirea unui caz.
Izolarea (la domiciliu sau la spital ) se face de la primele semne de boala pana la 6 zile dupa aparitia eruptiei.
Dezinfectia continua, si cea terminala, a camerei bolnavului sunt necesare. Suspectii sunt izolati pana la precizarea diagnosticului. Carantina contactilor este necesara, desi dificil de realizat in practica. Se aplica in colectivitatile de copii, unde s-a ivit un caz, prin interzicerea intrarii de noi copii receptivi si de vizitatori. Scolile nu se inchid, insa copiii sunt supusi unui control medical zilnic. Copiii-contacti, la care se cunoaste data precisa a contactului, pot fi lasati la scoala primele zile de incubatie, dupa care este recomandabil sa fie izolati la domiciliu.
Contactii (copiii mici sub 3 ani varsta, convalescentii dupa alte boli infectioase, copiii cu boli debilitare, etc) primesc imonoglobuline standard ( gammaglobulina 10% sau 16%) in doza de 0,3 ml/kg corp, din concentratia de 16% (imunizare pasiva). Aplicata in primele 5 zile de la contact, efectul preventiv al gammaglobulinei este sigur. Durata de protectie se extinde la 3 saptamani. Daca administrarea s-a facut dupa a 5-a zi de la contact, efectul este numai de atenuare si cu atat mai redus, cu cat administrarea gammaglobulinei s-a facut in ultimile zile de incubatie. In locul gammaglobulinei standard, se pot folosi imunoglobuline specifice (imunoglobuline umane specifice anti-rujeola), doza de 0,2-0,3 ml/kg corp .
Masuri de prevenire si combatere permanente.
Depistarea bolnavilor trebuie facuta cat mai precoce, ca si izolarea lor (4 zile inainte si 6 zile dupa aparitia eruptiei). Se va evita contactul direct al celor receptivi cu cei bolnavi. Sectiile de rujeola din spitale vor fi cat mai riguros separate (conagiozitate mare, transmitere aerogena).
Protectia receptivilor se poate realiza prin masuri de profilaxie specifica (pasiva sau activa)
A. Protectia prin imunizare pasiva se face cu gammaglobulinestandard sau specifice, cu efect de protectie, daca se administreaza in primele 5 zile de la contact si cu efect de atenuare, daca se dau in urmatoarele zile de incubatie. Durata protectiei este de 3 saptamani.
B. Protectia prin imunizare activa. In prezent, prevenirea rujeolei, este, cu success, asigurata prin imunizarea in masa cu vaccinul cu virus rujeolic viu atenuat. Introdus in 1963, acest vaccin a aratat o inalta eficacitate, determinand o imunitate protectiva in circa 95% din cazuri, reducand substantial morbiditatea prin rujeola (in S.U.A. de la 400.000 de cazuri pe an, la mai putin de 3000 de cazuri in 1984).
Varsta de vaccinare. In mod usual, se incepe de la varstade 12 luni (chiar 15 luni dupa unii autori) asi ulterior se face la orice varsta. Experienta a aratat ca efectuarea sub varsta de 12 luni poate reduce sansa si gradul seroconversiunii, din cauza persistentei mai prelungite a anticorpilor transmisi de la mama. Toti autorii sunt insa de accord ca in cazurile de risc mare de contact infectios pentru sugari (epidemii in crese, morbiditate mare la varsta mica) este indicat sa se faca vaccinarea de la varsta de sase luni. In aceste cazuri, este insa necesar sa se repete vaccinarea la varsta de 15 luni, pentru o protectie completa (sub 12 luni protectia este de numai 67%). Copiii mai mari si adolescentii se vaccineaza daca sunt receptivi. Expunerea la rujeola (contact infectant) nu constituie o contraindicatie a vaccinarii. Daca vaccinul este efectuat in primele 3 zile de la contact, vaccinul induce o protectie, care impiedica dezvoltarea rujeolei.
Precautii si contraindicatii. Vaccinarea antirujeolica se amana pentru 2-3 luni, daca copilul a primit gammaglobuline, sange sau plasma (interferarea vaccinarii).
Se exclud de la vaccinare: gravidele (risc de malformatii la fat), copiii cu boli febrile severe, tuberculoza activa, precum si cei cu imunitate alterata (leucoze si alte boli de sange, persoane tratate cu corticoizi, citostatice, iradiate), din cauza pericolului de dezvoltare a unor reactii grave. Copiii cu aceste contraindicatii se protejeaza (in caz de contact infectant) cu imunoglobuline standard sau specifice.
Reactii adverse. Experienta de peste 15 ani cu vaccinul rujeolic a aratat o securitate foarte buna si o toleranta acceptabila. Intre 5-15% dintre vaccinati, dezvolta febra pana la 390C, incepand de la a 6-a zi dupa inoculare si durand cateva zile; mai rar apar eruptii usoare. Modificarile EEG, trecatoare si reversibile, sunt posibile, ca si convulsii, dar manifestari neurologice s-au semnalat numai in proportia de 1-1,2/1000.000 de vaccinari.
Alti autori dau proportii mai mari (1 : 25.000) de complicatii neurologice. Exceptional s-au citat cazuri de sindrom Guillain-Barr si pareze. Riscul de panencefalita subacuta sclerozanta este considerat cu totul exceptional.
Durata imunitatii. Experienta de pana acum arata ca imunitatea dureaza 10-12 ani de la vaccinare ( observatiile continua), sugerand o imunitate pentru toata viata ( desi apare mai putin puternica decat aceea dupa infectia naturala).
Esecurile vaccinarii antirujeolice sunt rare (1-5%) si explicabile fie prin prezenta de anticorpi la copilul vaccinat (sugar sau primitor recent de imunoglobuline), fie mai ales prin defectiuni de conservare a vaccinului la rece (lantul de frig necesar de la producator pana la aplicare), deoarece vaccinul rujeolic este foarte labil la temperatura inalta si la lumina (un mare impediment pentru zonele tropicale).
Pentru a evita esecurile prin imunitatea umorala reziduala la sugari, s-au facut incercari de vaccinare la acestia cu vaccin rujeolic administrat pe cale nazala, prin aerosoli, cu rezultate bune. Eradicarea rujeolei este posibila numai pe baza unui progrom de vaccinare antirujeolica cu vaccin viu, generalizat si sustinut a fiecarei generatii anuale de copii.
In tara noastra, vaccinarea antirujeolica se face obligatoriu copiilor, incepand de la varsta de 9 luni. Se utilizeaza un vaccin viu supraatenuat liofilizat, preparat cu tulpina Schwartz, produs de Institutul Dr. I. Cantacuzino din Bucuresti.
PARTE PRACTICA
A fost studiata frecventa semnului Koplik in tabloul clinic al rujeolei la cazurile internate in spitalul de boli infectioase nr.3 din Galati in epidemia din 1997.
Din totalul de 220 de cazuri de rujeola inregistrate in Jud. Galati in anul 1997, un numar de 120 de cazuri au fost internate la spitalul de boli infectioase nr.3 din Galati.
Au fost studiate toate cele 120 de foi de observatie cercetandu-se existenta semnului Koplik, patognomonic pentru rujeola, datele au fost prelucrate statistic si reprezentate grafic.
Frecventa semnului Koplik la bolnavii internati cu diagnosticul de rujeola, in spitalul de boli infectioase nr.3 din Galati, in 1997, este prezentata in tabelul numarul 1.
Scoala Sanitara Posticeala Carol Davila
Filiala Galati
Lucrare de Diploma
Frecventa semnului Koplik in tabloul clinic al rujeolei
In cursul epidemiei din 1997 din Judetul Galati.
Profesor Coordonator: Absolvent
Dr. Popa Emil As. Igiena si Sanatate Publica
Dragusan Georgeta
Instructor Instruire Practica
As. Itcovici Saul
2000
TABEL 1
Nr. crt.
Numele si Prenumele
Domiciliul
Data Internarii
Semnul Koplik
1.
Dragomir Ciprian
Galati
6.03.1997
Prezent
2.
Dobre Rodica
Beresti
18.03.1997
Prezent
3.
Diaconu Catalin
Beresti
19.03.1997
Prezent
4.
Blanzanu Andreia
Galati
3.04. .1997
Absent
5.
Petre Virginica
Galati
6.04.1997
Prezent
6.
Ababei Adrian
Galati
20.04.1997
Absent
7.
Popa Aurelian
Liesti
4.04.1997
Absent
8.
Balteanu Toader
Mastacani
7.04.1997
Prezent
9.
Frunza Mihaela
Beresti
11.04.1997
Prezent
10.
Porumb Roxana
Beresti
11.04.1997
Absent
11.
Porumb Ana-Maria
Beresti
13.04.1997
Absent
12.
Apetrei Mihai
Beresti
15.04.1997
Prezent
13.
Gheorghesan Sebastian
Beresti
15.04.1997
Prezent
14.
Fertu Ionela
Galati
5.05.1997
Absent
15.
Durbaca Geta
Galati
6.05.1997
Prezent
16.
Necula Marcela
Galati
6.05.1997
Absent
17.
Gherghescu Viorel
Galati
18.05.1997
Prezent
18.
Croitoru Viorel
Galati
19.05.1997
Prezent
19.
Gheonea Nicu
Beresti
8.05.1997
Prezent
20.
Popa Jenica
Beresti
8.05.1997
Prezent
21.
Ciuca Valentin
Beresti
9.05.1997
Absent
22.
Slavu Dorin
Ivesti
17.05.1997
Prezent
23.
Benea Ionel
Mastacani
20.05.1997
Absent
24.
Olteanu Paulica
Baleni
24.05.1997
Prezent
25.
Matei Anghelina
Liesti
26.05.1997
Absent
26.
Francu Valentina
Namoloasa
26.05.1997
Prezent
27.
Huzum Costel
Frumusita
26.05.1997
Absent
28.
Bordei Geta
C. Negri
13.05.1997
Absent
29.
Bacuta Valentin
Cavadinesti
11.05.1997
Prezent
30.
Ionita Liliana
Frumusita
26.05.1997
Prezent
31.
Naiman Viorica
Pechea
14.05.1997
Absent
32.
Daiman Costel
Branistea
18.05.1997
Absent
33.
Lefter Ramona
Liesti
16.05.1997
Absent
34.
Dinu Aglaita
Independenta
19.05.1997
Absent
35.
Popa Iulian
Galati
16.06.1997
Absent
36.
Ispate Monica
Galati
16.06.1997
Absent
37.
Cazacu Mihaela
Galati
7.06.1997
Absent
38.
Panait Catalin
Beresti
1.06.1997
Absent
39.
Calin Margareta
Beresti
1.06.1997
Prezent
40.
Hodina Florica
Sl. Conachi
8.06.1997
Absent
Nr. crt.
Numele si Prenumele
Domiciliul
Data Internarii
Semnul Koplik
41.
Cotet Viorel
Sendreni
4.06.1997
Absent
42.
Musat Costel
Liesti
18.06.1997
Prezent
43.
Ganea Daniel
Liesti
18.06.1997
Prezent
44.
Racman Ionel
Panciu
13.06.1997
Absent
45.
Sandu Tudorel
Liesti
18.06.1997
Absent
46.
Hagiu Teodor
Liesti
18.06.1997
Absent
47.
Afloraie Nicolae
Frumusita
10.06.1997
Prezent
48.
Ghetau Catalin
Draguseni
21.06.1997
Absent
49.
Ciocan Daniel
Sendreni
4.06.1997
Absent
50.
Angheluta Cristina
Galati
7.07.1997
Absent
51.
Frangopol Gabriel
Galati
8.071997
Absent
52.
Stoian Catalina
Panciu
2.07.1997
Absent
53.
Potorac Daniela
Pechea
4.07.1997
Prezent
54.
Paun Costel
Pechea
4.07.1997
Prezent
55.
Popa Adrian
Tg. Bujor
8.07.1997
Prezent
56.
Popescu Dragos
Namoloasa
11.07.1997
Prezent
57.
Munteanu Gabriel
Pechea
6.07.1997
Absent
58.
Cristofan Alina
Pechea
8.07.1997
Absent
59.
Dia Dan
Tg. Bujor
9.07.1997
Absent
60.
Mihalcea Paul
Tg. Bujor
20.07.1997
Absent
61.
Novac Alina
T. Vladimirescu
20.07.1997
Absent
62.
Coman Cristian
T. Vladimirescu
26.07.1997
Prezent
63.
Serea Marius
Branistea
27.07.1997
Absent
64.
Petrovici Octavian
Branistea
14.07.1997
Prezent
65.
Ciobotaru Mariana
Independenta
14.08.1997
Absent
66.
Gheorghiu Razvan
Independenta
9.08.1997
Absent
67.
Negura Diana
Pechea
11.08.1997
Prezent
68.
Sandu Geta
Liesti
11.09.1997
Absent
69.
Bortis Istvan
Galati
12.09.1997
Prezent
70.
Palcu Cristian
Galati
14.10.1997
Prezent
71.
Spataru Dorin
Galati
30.10.1997
Prezent
72.
Ciobotaru Loredana
Galati
16.10.1997
Absent
73.
Petra Laura
Tg. Bujor
7.11.1997
Absent
74.
Matei Florin
Galati
7.11.1997
Prezent
75.
Palici Alina
Galati
9.11.1997
Absent
76.
Simion Lacramioara
Galati
11.11.1997
Absent
77.
Olariu Benone
Galati
11.11.1997
Prezent
78.
Matei Silvia
Galati
16.11.1997
Absent
79.
Rusu Adrian
Galati
16.11.1997
Absent
80.
Alexandru Relu
Galati
18.11.1997
Absent
Nr. crt.
Numele si Prenumele
Domiciliul
Data Internarii
Semnul Koplik
81.
Dogaru Roxana
Galati
18.11.1997
Prezent
82.
Cusai Danut
Galati
18.11.1997
Absent
83.
Nistor Andrei
Galati
19.11.1997
Absent
84.
Fanase Ionut
Galati
20.11.1997
Prezent
85.
Enache Mirela
Galati
21.11.1997
Absent
86.
Sterian Costel
Galati
24.11.1997
Absent
87.
Capatan Ionela
Galati
24.11.1997
Absent
88.
Diaconu Mitica
H. Conachi
10.12.1997
Absent
89.
Darie Constantin
Tg. Bujor
2.12.1997
Absent
90.
Baciu Cristina
Pechea
3.12.1997
Absent
91.
Lungu Ionut
Tg. Bujor
2.12.1997
Absent
92.
Costea Teodora
Pechea
14.12.1997
Prezent
93.
Panaite Mariana
Tg. Bujor
3.12.1997
Prezent
94.
Petrea Elena
H. Conachi
10.12.1997
Absent
95.
Bararu Florin
H. Conachi
11.12.1997
Prezent
96.
Munteanu Valentin
Pechea
3.12.1997
Prezent
97.
Caraus Nicoleta
Baleni
21.11.1997
Prezent
98.
Preda Laurentiu
Pechea
29.11.1997
Absent
99.
Bordeianu Costel
T. Vladimirescu
18.11.1997
Prezent
100.
Biro Csaba
Galati
8.12.1997
Absent
101.
Sion Gabriel
Galati
9.12.1997
Absent
102.
Matei Daniela
Galati
11.12.1997
Prezent
103.
Sterarel Laura
Galati
12.12.1997
Absent
104.
Ciobotaru Mircea
Galati
14.12.1997
Absent
105.
Botas Lavinia
Galati
14.12.1997
Absent
106.
Buzatu Ionel
Galati
15.12.1997
Absent
107.
Istudor Marius
Galati
18.12.1997
Prezent
108.
Lefter Mirela
Galati
18.12.1997
Absent
109.
Andone Oana
Galati
18.12.1997
Absent
110.
Chicu Catalin
Galati
7.12.1997
Absent
111.
Antal Ianos
Galati
7.12.1997
Absent
112.
Teliceanu Oana
Galati
5.12.1997
Absent
113.
Ionita Ionela
Galati
16.12.1997
Prezent
114.
Curelaru Mariana
Galati
21.12.1997
Absent
115.
Serbu George
Galati
19.12.1997
Prezent
116.
Andrei Denisa
Galati
11.12.1997
Absent
117.
Toma Laura
Galati
19.12.1997
Absent
118.
Bujoreanu Rodica
Galati
14.12.1997
Prezent
119.
Stoian Catalin
Galati
9.12.1997
Prezent
120.
Ursu Eduard
Galati
9.12.1997
Absent
I. Frecventa semnului Koplik la bolnavii internati cu diagnostic de rujeola la spitalul de boli infectioase nr.3 din Galati in anul 1997, este reprezentata in graficul numarul 1.
II. Distributia pe luni calendaristice a cazurilor de rujeola internate in spitalul de boli infectioase nr.3 din Galati, in anul 1997, este reprezentata in tabelul numarul 2.
LUNA
NUMARUL DE CAZURI
IANUARIE
-
FEBRUARIE
-
MARTIE
3
APRILIE
10
MAI
21
IUNIE
15
IULIE
16
AUGUST
3
SEPTEMBRIE
2
OCTOMBRIE
3
NOIEMBRIE
17
DECEMBRIE
30
TOTAL
120
Si reprezentata grafic in figura numarul 2.
III. Distributia pe medii a cazurilor de rujeola internate in spitalul de boli infectioase nr.3 din Galati, este prezentata in tabelul numarul 3.
LUNA
URBAN
RURAL
TOTAL
IANUARIE
-
-
-
FEBRUARIE
-
-
-
MARTIE
1
2
3
APRILIE
3
7
10
MAI
5
16
21
IUNIE
3
12
15
IULIE
2
14
16
AUGUST
-
3
3
SEPTEMBRIE
2
-
2
OCTOMBRIE
2
1
3
NOIEMBRIE
14
3
17
DECEMBRIE
21
9
30
TOTAL
53
67
120
Si reprezentata grafic in graficul numarul 3.
IV. Distributia pe sexe a cazurilor de rujeola internate in spitalul de boli infectioase nr.3 din Galati, in 1997, este prezentata in tabelul numarul 4.
SEXUL
MASCULIN
FEMININ
TOTAL
65
55
120
Si reprezentat in graficul numarul 4.
V. Prezenta semnului Koplik a fost intalnita la 31 din 65 de cazuri de rujeola de sex masculine si la 17 din 55 de cazuri de rujeola de sex feminine, internate in spitalul de boli infectioase nr.3 din Galati, in anul 1997.
Sexul
Semnul Koplik Prezent
Semnul Koplik Absent
Total
Masculin
30
35
65
Feminin
17
38
55
Total
47
73
120
Si reprezentata in graficul numarul 5.
46,15%
Koplic Prezent
53,85% Koplik Absent
31,91%
Koplic Prezent
69,09% Koplik Absent
CONCLUZII
Frecventa semnului Koplik la cazurile de rujeola studiate care au fost internate in spitalul de boli infectioase nr.3 din Galati in anul 1997, este semnificativa. Acest semn fiind intalnit la 39% din cei internati. Distributia pe luni calendaristice a cazurilor de rujeola internate in spitalul de boli infectioase nr.3 din Galati, in anul 1997, ne arata ca epidemia a avut loc primavara si vara cu doua varfuri in lunile mai si iulie.
Distributia pe medii a cazurilor de rujeola internate la spitalul de boli infectioase nr.3 din Galati, in anul 1997, arata o p[ondere ridicata a cazurilor provenite din mediul rural 55,33% datorita unei acoperiri vaccinale deficitare.
Repartitia pe sexe a cazurilor de rujeola, internate in spitalul de boli infectioase nr.3 din Galati, in anul 1997, ne arata afectarea mai frecventa a copiilor de sex masculin .
Din studiul cazurilor de rujeola internate in spitalul de boli infectioase nr.3 din Galati, in anul 1997, rezulta ca semnul Koplik a fost present la 39% din cazuri.
Epidemia din anul 1997 a afectat mai mult copiii din mediul rural in special pe cei de sex masculine si s-a desfasurat mai ales in sezonul cald. Exista diferenta, statistic, semnificativa, semnul Koplik fiind mai des intalnit la personae de sex masculin.
BIBLIOGRAFIE
Profesor Doctor Docent Marin Gh. Voiculescu
-Boli Infectioase, Editura Medicala, Bucuresti 1990
Dr. Constantin Bocarnea
-Boli Infectioase si Epidemiologie, Editura INFO-TEAM, Bucuresti 1995
Dr. Elvira Ciufecu
-Virusul Rujeolos, Editura Academiei R.S.R , Bucuresti 1983
