ULCERUL GASTRIC Def .Este expresia digestiva cu localizare gastric a unei afeciuni cronice ce evolueaz n pusee acute, periodice, produse prin aciunea clorhidropeptic a secreiei gastrice.EpidemiologieE mai puin frecvent dect ulcerul duodenal, este ntlnit cu frecven maxim dincolo de decada a V-a a vieii i are o inciden egal la ambele sexe.Unele ulcere gastrice (UG) se comport ca i ulcere duodenale (UD), n special cele care sunt situate mai jos. Sunt mai frecvente la brbai. Raportul femei-brbai este de 2:1 n UG i 7:1 n UDExist o predispoziie genetic familial pt. UG la cei cu grupa sangvin AII, apare la cei sraci.UD prezint o rat mai ridicat a aciditii gastrice fa de normal, iar n UG are valori normale s-au crescute.UD rspunde bine la tratament medical, iar UG numai dup operaie, recidivnd mai frecvent, malignizare.Anatomie patologicUlcerul tipic Cruveilhrer ?se distinge de celelalte pierderi de substan gastrice, eroziunea sau exulceraia simplex (Dieulafoy), prin substratul anatomic, morfologic i chiar prin evoluia sa cronic. ?reprezint un defect al peretelui gastric profund, interesnd toate straturile pn la musculatur, pe care o poate uneori depi perfornd sau penetrnd.Eroziunea gastric se def. ca o pierdere de substan de ntindere variat de regul mic, superficial, interesnd mucoasa fr s depeasc niciodat muscularis mucosae.Exulceraia simplex apare ca o ulceraie a mucoasei dar care cuprinde n profunzime i musculara mucoasei, ajungnd pn n submucoas. Dpdv evolutiv, distingem 2 forme de UG:- Ulcer acut, de dimensiuni mici (cca 1 cm) nconjurat de o zon puternic edematoas, hiperemic. Sunt ulcere care perforeaz cel mai fregvent.- Ulcerul cronic,calos, cu diametrul de cca 2-5 cm are o evoluie cronic, iar edemul periulceros este nlocuit cu o zon de fibroz, care constituie n timp un bloc aderenial-fibros ce sudeaz stomacul de organele vecine(ficat, pancreas, etc.) ?confer chirurgului senzaia unui bloc pseudoumoral, mrind riscul confuziei de diagnostic cu o leziune malign. Ca numr:- 80% unice - 20% multiple Localizarea ulcerului- mica curbur: cel mai fregvent- faa anterioar 5 %- faa posterioar 1%- reg. piloric - marea curbur foarte rarrepartiia dup principalele segmente:- corp gastric 56%- antru 44%Dup localizare i nivele secretor, Johson a clasificat UG n 3 tipuri:Tipul I cuprinde ulcerele micii curburi cu antru i pilor normale i n care nivelul aciditii gastrice este sub normal. Totalizeaz cca 57% din UG i se ntlnesc la gr. AI.Tipul II cuprinde ulcerele micii curburi, asociate cu jen n evacuarea transpiloric sau cu un ulcer duodenal evolutiv, n care nivel evolutiv=normal sau sczut.Tipul III care grupeaz ulcerele prepilorice al cror comportament simptomatic i secretor este asemntor cu cel al UD. Patogenie 1.Alterarea barierei celulare gastrice Modificri cantitative i calitative ale mucusului gastric ca rezultat al tulburrilor de sintez glico-proteic.Alterri directe (de contact) date de un agent nociv care creeaz posibilitatea retrodifuziunii ionilor de H n mucoas, agravnd leziunile iniiale de contact.Tulburri de irigaie a peretelui gastric fie pe fond ateromatos fie prin tulburri funcionale la nivel precapilar datorit unor substane vasomotoare.2.Refluxul alcalin la nivelul stomacului-- favorizeaz retrodifuziunea ionilor de H ?leziuni chiar la valori ale secreiei gastrice normale.3.Helicobacter pilori ? gastrit ? UG, dar importana lui e mai mic dect n UD.4.Teoria gastritei atrofice a lui DUPLESSIS, gastrita cronic ?UG datorita refluxului, e asociat cu atrofia aparatului secretor(gastrit cr. medicamentoas-aspirin, corticosteroizi-)5.Factori ereditari gr. sangvin de tip secretor 6.Aciditate gastric Semne clinice1.Durerea : Localizat: epigastru, retroxifoidian, retrosternalForm : cramp, torsiune Apariie : postprandial precoce(30min- 2ore) Iradiere : obinuit nu Durerea ulceroas = sdr. dispeptic-dureros de tip ulceros 2.Vrstura este inconstant3.Pirozisul postprandial (inconstant)pot s precead durerea sau pot s coexiste cu ea. 4.Hemoragia = complicaie acut i major, evolutiv a ulcerului gastric. Poate fi microscopic , (testul Weber, Meyer, Adler, ), sau macroscopic5.Examenul fizic nu ofer date eseniale.Explorri paraclinice1.Examen radiologic este esenial n diagnosticul UG, nia fiind semnul direct. Localizat cel mai ades pe mica curbur este vzut din profil n afara conturului gastric, ceea ce o difereneaz de nia malign, (ncastrat, dispus n conturul gastric)Morfologic nia de profil poate s apar sub mai multe forme:i.Nia mic triunghiular sub forma unui spicul (fig.1) ii.Nia de talie medie cu sau fr halou clar n jur;iii.Ni pediculat,care apare ca un diverticul la nivelul mici curburi, legat de stomac printr-un pedicul subire. Are ntotdeauna semnificaia unui ulcer penetrant. (fig.2)iv.Nia Hudek tipic cu cele 3 nivele (bariu, lichid i aer, propriu numai UG); (fig.3)v.Nia gigantic al crui diametru depete 5 cm care este de obicei expresia unei penetraii vechi cu distrucia peretelui gastric astfel nct fundul ulcerului este constituit din parenchimul organului penetrat (ficat, pancreas, reg. colic.). e ntlnit la oamenii n vrst pe fondul unor defecte de irigaie(pe fond ateromatos) ?dg. dif. Cu cancer. (fig. 4) Nia de fa apare ca o pat de retenie baritat, nconjurat de halou semitransparent, dat de edemeul periulceros (inelulu Hampton), justificnd comparaia cu o cocard= nia n cocard Semne indirecte : Retracia micii curburi cu modif. unghi gastric prin apropierea pilorului de cardie, n forme vechi, caloase, localizate la nivelul unghiului gastric (fig.5)Incizura spastic a marii curburi n dreptul leziunii ca expresie a spasmului persistent al fibrelor circulare ale musculaturii.Convergena pliurilor mucoasei gastrice ctre ulcer , = semn de benignitate.Examenul radiologic = dg. dif ? benign nia ieit din conturul gastric cu pliuri din vecintate suple ?malignni ncastrat cu rigiditate parietal i anarhia pliurilor mucoasei din vecintate2.Examenul secreiei gastrice interes mic dg. UG nu puternic secretant, totui pot face dg. dif benign-malign ( hipoanaciditatea histamino rezistent = malign) 3.Endoscopia indispensabil :Examinare direct Prelevarea biopsiilor multiple Explorarea ntreag a stomacEvoluie i forme cliniceEvolutiv, UG acute , recent instalate , simptomatologie clasic, dureaz 1-4 sptmni apoi suferina dispare urmat de acalmie total. Nia este mai uor evideniabil radiologic i perforeaz cel mai frecvent.UG cronice vechi ulcere caloase, scleroase terebrante, ? penetrante ? modificarea caracterului durerii: mai intens uneori transficsiant , cu iradiere n bar, continu fr s cedeze la ingestie de alimente sau alcaline; radiologic permanentizarea niei.Dup localizare UG nalte (subcardiale) simptomatologie marcat de un sindrom pseudoesofagian cu dureri retoxifoidiene i regurgitaii precoce i disfagie intermitent pentru solide.UG prepilorice ? morfologic UG mici sau medii fr tendin la vindecare, reacie inflamatorie antral accentuat cu aspect de gastrit hipertrofic, adenomatoz brunnerian i proliferare de tip schwanomatos n submucoas = aspect pseudoneoplazic ? clinic durerea este mai tardiv, mai intens i respect ritmicitatea clasic, vrstura apare mai frecvent, este tardiv (noaptea sau a doua zi dimineaa). Denutriia consecin a durerilor i vrsturilor amplific i mai mult suspiciunea unei leziuni maligne. ? radiologic imagine pseudoneoplazic: pliuri anarhice, rigiditatea peretelui sau a amputaiei antrale = imagine pseudolacunar (fig. 6 i 7 ). Obligatoriu endoscopia. ComplicaiiEvolutiv acute : hemoragia i perforaia -cronice: penetraia, stenoza mediogastric, malignizarea Stenoza mediogastric secundar unui ulcer al micii curburi. Se realizeaz astfel 2 camere gastrice legate printr-un canal mai mult sau mai puin larg cu perete suplu i pliuri mucoase paralele.Clinic vrstur precoce, durere sub form de cramp epigastric care dispare dup vrstur. Radiologic stomac biloculat (fig. 8i 9). Dg dif cu volvus gastric i stenoa mediogastric neoplazic. Malignizarea UG 8% sunt maligne dei nu o prere unanimTratamentTeoretic instituirea unui tratament medicamentos n cazul UG necomplicat i verificat endoscopic i bioptic este logic i lipsit de risc. Cea mai corect atitudine terapeutic este:1.Toi bolnavii cu UG s fie spitalizai i supui tuturor explorrilor capabile s precizeze dg. (ex. Radiologic, chimisme , citologie, endoscopie i biopsie); 2.n acest timp se ncepe un tratament antiulceros (antisecretorii i protectoare ale mucoasei gastrice -pansamente ) 3.Dac rezultatele explorrilor converg ctre o leziune dubioas transformat sau chiar malign se stabilete imediat indicaia operatorie ; 4.Dac aceste rezultate atest existena unui ulcer benign se poate continua tratamentul 3-6 sptmni, dar sub urmrire radiologic i endoscopic la fiecare 3 sptmni. Atenie la malignitatea UG ! Aadar UG trebuie operat (scoas leziunea i cercetat histologic) n timp ce UD trebuie tratat medical cu excepia formelor complicate sau rezistente a tratamentul n care gestul chirurgical este logic i necesar. Obiectivele operaiei: (a)Ablaia leziunii n vederea cercetrii histologice (b)ntreruperea lanului patogenetic pentru a prevenii recidiva(c)refacerea circuitului digestiv1.Rezecia gastric clasic presupune ablaia a 2/3 din stomac mpreun cu primii 3 cm din bulbul duodenal, cu restabilirea tranzit digestiv fie cu duodenul (GDA fig.10)fie cu prima ans jejunal, folosind pentru gastrojejunoanastomoz (GJA) ntreaga trane a bontului gastric dup maniereaReichel-Polya (fig.11) sau numai o parte din ea dup maniera Hoffmeister-Finsterer (fig.12)2.Vagotomia troncular asociatp cu gastrectomii limitate, numai n formele prepilorice3.Vagotomii asociate cu operaii de drenaj (piloroplastice sau nepiloroplastice) sunt inutile ca gest terapeutic patogenetic n asemenea ulcere, iar pe de alt parte nici nu rspund obiectivului principal de a scoate leziunea.4.Gastrectomia Schoemaker sau rezecia n a se practic n unele forme nalte, subcardiale ale ulcerului, fiind de fapt o rezecie clasic care ocolete pe deasupra ulcerul. (fig. 13) 5.Rezecii gastrice atipice din care fac parte:i.Rezecia cuneiform conservatoare sau condiii precare(vrst, tare biologice, boli cronice concomitente) const n ablaia ulcerului n pan n plin esut sntos urmat de piloroplastie (fig.14)ii.Rezecia mediogastric cu anastomoz gastro- gastric pt ndeprtarea zonei de stenoz mediogastric benign (fei.15)Ulcere rare A.Sindromul Zollinger-Ellison B.Ulcerele de stres A.Sindromul Zollinger-EllisonSe caracterizeaz prin:1.Tumor gastro-secretoare2.Ulcere atipice multiple sau multiplu recidivante cu evoluie grav i rapid.3.Hipersecreie gastric cantitativ i calitativ.4.Diaree cu steatoreeDiagnosticul paraclinic:1.Dozarea gastrinemiei (nivele foarte mari n picograme)2.Hipersecreia abundent (prin msurarea secreiei bazale i hiperaciditatea peste 100 mEq /l)3.Arteriografia selectiv i mai ales prin ecografie i tomografia computerizat capabil s evidenieze existena tumorii.Tratamentul numai chirurgical gastrectomia totalB.Ulcerele de stres Apar pe fondul unor agresiuni grave: leziuni cerebrale, arsuri ntinse, etc.este o leziune acut pe o mucoas anterior sntoas.Tratament majoritatea medical. Chirurgical :sutur hemostatic sau asociat cu vagotomie i piloroplastie.