PROBLEMA
INTERVENTIA
ROL PROPRIU
ROL DELEGAT
EX. LABORATOR
EX. PARACLINICE
TRATAMENT
EVALUARE
18.06.2002
19.02.2002
dureri in piciorul drept
astenie
Preluarea bolnavului pe sectie si instalarea lui in pat
Asigurarea cu lenjerie de corp si pat curata
Recoltarea de analize la indicatia medicului
Efectuarea tratamentului indicat in foaia de observatie
Masurarea si notarea functiilor vitale in foaia de observatie zilnic
Glicemie = 71 mg%
VN=80-130 mg%
Uree = 30 mg%
VN= 20-40 mg%
Hemoglobina
VN=13-15 g%
Leucocite = 5100
VN= 4000-8000/mm3
Trombocite
VN=150-400.000/mm3
Hematocrit = 41 %
VN = 45 %
Algocalmin tb. III
Diazepam tb. I
1,2 adm. Peros
Stare generala moderat influentata cu dureri in piciorul drept, astenie.
- T.A. =140/70 mmHG
- Puls= 78 puls/min
- Temp D=36,4 C
S = 36,8C
-R = 17 resp/min
VN = 16-18 resp/min
-TA=140/70 mmHg
- Temp D= 36,6C
S=36,8C
- R=16 resp/min
20.06.2002
21.06.2002
dureri in piciorul drept
astenie
Efectuarea tratamentului indicat in foaia de observatie. Masurarea si notarea functiilor vitale in foaia de observatie. Asigurarea bolnavului unui regim adecvat.
VSH = 20 mm/1h
Ht=45,1%
HLG=15g%0
Leucocite=4600/mm3
Trombocite=267/mm3
Radiografie pelvina dreapta
Radiografie toracica
Algocalmin tb III
Diazepam tb. I
1,2 adm peros
Stare generala influentata cu functiile vitale:
-TA=130/80 mmHg
-P=76 puls/min
-T D= 36C
S= 36,3C
-R= 16 resp/min
-TA= 130/80 mmHG
-P= 77 puls/min
-R= 17 resp/min
-T D=36,2C
S=36,3C
22.06.2002
23.06.2002
dureri in piciorul drept
Astenie
Efectuarea tratamentului indicat in foaia de observatie. Asigurarea bolnavului un regim normal hipocaloric. Asigurarea lenjeriei de corp si pat curata. Repaos fizic, masurarea functiilor vitale si notarea in foaia de observatie.
Ts = 1`15
VN = 2-4`
TC = 7 min
VN = 5-8 min
VSH 60` = 106 mm
VN = 5-8 mm/1h
Ht = 42 %
VN = 45 %
Hb = 13.2 g%
VN = 15 g%
L = 6.900/cm3
VN = 6.000-8.000/cm3
F alcalina = 17 UI
Algocalmin tb III
Diayepam tb. I
1,2 adm. Peros
Aceeasi stare generala
-TA=130/80 mmHg
-P=75 puls/min
-T D= 36C
S=36,1C
-R=18 resp/min
-TA= 130/80 mmHg
-P=76 puls/min
-T D=36,2C
S=36,4C
-R=17 resp/min
24.06.2002
25.06.2002
jena in piciorul drept
astenie
Efectuarea tratamentului indicat in foaia de observatie. Asigurarea bolnavului cu un regim normocaloric, repaos fizic, masurarea si notarea functiilor vitale in foaia de observatie.
Algocalmin tb. III
Diayepam tb. I
1,2 adm. Peros
Starea generala s-a ameliorat.
-TA=130/80 mmHg
-T D=36,1C
S=36,4C
-R=16 resp/min
-TA=130/80 mmHg
-P=75 puls/min
-T D=36,2C
S=36,5C
-R=16 resp/min
26.06.2002
27.02.2002
jena in hipocondrul drept
Crearea unui climat linistit, confortabil, asigurarea de lenjerie de corp si pat curata. Efectuarea tratamentului prescris in foaia de observatie. Masurarea si notarea functiilor vitale in foaia de observatie.
Algocalmin tb III
Diayepam tb I
1,2 adm.Peros
Starea generala s-a ameliorat.
-TA=130/80 mmHg
-P=70 puls/min
-T D=36,3C
S=36,4C
-R= 16 resp/min
-TA=130/80 mmHg
-P= 75 puls/min
-T D=36,2C
S=36,4C
-R= 17 resp/min
28.06.2002
29.06.2002
Pregatirea preoperatorie
Pregatirea psihica
Pregtirea fizica locala
Evacuarea continutului gastric
Sedarea bolnavului. Masura-rea si notarea functiilor vitale in foaia de observatie. Spalare cu apa si sapun. Badijonarea cu tinctura de iod. Clisma cu apa calda si sapun. Administrarea de medica-mente
Algocalmin tb. III
Diazepam tb. I
1,2 adm. peros
Bolnavul este incurajat, nu prezinta infectii ale pielii, elimina materii fecale si gaze.
-TA=140/70 mmHg
-P=75 puls/min
-T D=36,5C
S=36,3C
-R= 18 resp/min
-TA=130/80 mmHg
-P= 75 puls/min
-T D=36,2C
S=36,4C
-R= 17 resp/min
30.06.2002
01.07.2002
Ingrijiri postoperatorii
Masurarea functiilor vitale si notarea lor in foaia de observatie. Administrarea de antialgice si sedative. Bolnavul este asezat in decubit dorsal, fara peerna cel putin 24 ore. Alimentatie activa la pat.
Mialgin fl. I
Diazepam tb. I
1 adm. I.M
2 adm. peros
Bolnavul nu prezinta escare, este receptiv la indicatii.
-TA=140/70 mmHg
-P=75 puls/min
-T D=36,5C
S=36,3C
-R= 18 resp/min
-TA=130/80 mmHg
-P= 75 puls/min
-T D=36,2C
S=36,4C
-R= 17 resp/min
02.07.2002
03.07.2002
Prevenirea escarelor
Masurarea functiilor vitale si notarea lor in foaia de observatie. Mobilizarea bolnavului (decubit) lateral drept si stang. Flectarea picioarelor. Pozitie sezanda la marginea patului. Administrarea de medicamen-te prescrise de medic. Ingrijiri igienice
Ibuprofen cp. III
Algocalmin tb. I
Ampicilina 2g. cp.
1,2 adm. peros
3 adm. IV
Bolnavul nu prezinta escare.
-TA=140/70 mmHg
-P=75 puls/min
-T D=36,5C
S=36,3C
-R= 18 resp/min
-TA=130/80 mmHg
-P= 75 puls/min
-T D=36,2C
S=36,4C
-R= 17 resp/min
04.07.2002
05.07.2002
Prevenirea escarelor
Ingrijiri postoperatorii
Plaga operatorie
insomnie
Masurarea functiilor vitale si notarea lor in foaia de observatie. Mobilizarea bolnavului (decubit) lateral drept si stang. Flectarea picioarelor. Pozitie sezanda la marginea patului. Administrarea de medicamen-te prescrise de medic. Ingrijiri igienice
Ibuprofen cp. III
Algocalmin tb. I
Ampicilina 2g. cp.
Tifon, septozol, leucoplast
1,2 adm. peros
3 adm. IV
Evolutie buna a plagii operatorii.
-TA=140/70 mmHg
-P=75 puls/min
-T D=36,5C
S=36,3C
-R= 18 resp/min
-TA=130/80 mmHg
-P= 75 puls/min
-T D=36,2C
S=36,4C
-R= 17 resp/min
06.07.2002
07.07.2002
- Mobilizarea bolnavului
- Plaga operatorie
Masurarea functiilor vitale si notarea lor in foaia de observatie. Bonavul se deplaseaza cu ajutorul cadrului mobil. Schimbarea pansamentului.
EXTERNARE
Septozol, tifon, leucoplast.
Ibuprofen
Ampicilina
Vitamine
Compusi pe baza de calciu
Starea generala a pacientei inregistreaza o evolutie buna
-TA= 130/80 mmHg
-P=75 puls/min
-T D=36,1C
S=36,3C
-R=16 resp/min
-TA=130/80 mmHg
-P=77 puls/min
-T D=36,2C
S=36,5C
-R= 17 resp/min
DATA
PROBLEMA
INTERVENTIA
ROL PROPRIU
ROL DELEGAT
EX. LABORATOR
EX. PARACLINICE
TRATAMENT
EVALUARE
20.05.2002
21.05.2002
Alimentatie
Pregatirea preoperatorie
Pregatirea pentru explararile paraclinice
Pregatire psihica
Pregatire fizica
Preluarea bolnavului pe sectie si instalarea lui in pat.
Asigurarea cu lenjerie de corp si pat curata, aerisirea salonului.
Recoltarea de analize la indicatia medicului.
Efectuarea tratamentului indicat in foaia de observatie.
Masurarea si notarea functiilor vitale in foaia de observatie. Sedarea bolnavului. Depilarea locala. Spalare cu apa si sapun. Badijonare cu tinctura de iod. Clisma cu apa calda si sapun.
- VSH = 43 mm/1h
VN=2-13 mm/1h
- TS=1`40
VN=2-4 `
- TC=6 min
VN=5-8 min
- Glicemie= 11.2g%
VN=80-130 g%
- Uree =24 mg%
VN = 20-40 mg%
MRF
EKG
Diazepam tb. II
Ibuprofen fl. III
Algocalmin tb. III
1,2,3 adm. Peros
Starea generala mo-dificata: Imobilizare in atela Cramer.
-TA=130/70 mmHg
-P=78 puls/min
-T D=36,4C
S=36,3C
-R=17 resp/min
-TA=130/70 mmHg
-P= 77 puls/min
-T D=36,7C
S=36,5C
-R=16 resp/min
22.05.2002
23.05.2002
Ingrijiri postoperatorii
Astenie
Meteorism
Bolnavul se aseaza in decubit dorsal, fara perna, pentru cel putin 24 ore. Alimentatie activa la pat. Aerisirea salonului. Recoltarea de analize la indicatia medicului. Efectuarea tratamen-tului indicat in foaia de observatie. Masurarea si notarea functiilor vitale in foaia de observatie. Asigurarea unui regim normocaloric. Ingrijiri igienice. Pensarea tuburilor si schimbarea pungii de dren
Mialgin fl. I
Diazepam tb. I
Ibuprofen dj. III
Algocalmin fl. III
Diazepam tb. II
2,3,5 adm. Peros
1, 4 I.M.
Prezenta de lichid serosangvinolent:
-TA=140/80 mmHg
-P=80 puls/min
-T D=36,5C
S=36,4C
-R=18 resp/min
-TA=130/70 mmHg
-P= 77 puls/min
-T D=36,6C
S=36,4C
-R=16 resp/min
24.05.2002
25.05.2002
Dureri in piciorul stang.
Meteorism
Recoltarea analizelor la imdicatia medicului. Efectuarea tratamentului indicat in foaia de observatie. Masurarea si notarea functiilor vitale in foaia de observatie.
- examen urina
-Reactie acida
-Albumina absenta
-Urobilinogen=0,4 mg%
-Pigmenti biliariabsenti
-Sediment:
-Hematii 5-6
-Leucocite 3-4
-Celule epiteliale frecvente
VN=Rare celule epite-liale
Ibuprofen, dj. III
Algocalmin fl. III
Diazepam tb. II
Alcool, pudra de talc
1,3 adm. Peros
2 adm. IM
Evolutie buna a plagii. Prezenta de lichid serosangvi-nolent in calitate redusa.
-TA=140/60 mmHg
-P=76 puls/min
-T D=36,3C
S=36,6C
-R= 17 resp/min
-TA=130/70 mmHg
-P= 78 puls/min
-T D=36,4C
S=36,5C
-R=18 resp/min
26.05.2002
27.05.2002
Dureri in piciorul stang.
Meteorism
Crearea unei atmosfere calme, reconfortante. Aerisirea salo-nului. Efectuarea tratamentului indicat in foaia de observatie. Masurarea si notarea functiilor vitale in foaia de observatie. Masajul regiunilor predispuse escarelor. Schimbarea pansa-mentului.
Ibuprofen dj. III
Algocalmin fl. III
Diazepam tb. II
Alcool diluat, septozol, tifon, leucoplast.
1,,3 adm. Peros
2 adm. IM
Stare generala usor ameliorata.
-TA=140/75 mmHg
-P= 76 puls/min
-T D=36,2C
S=36,4C
-R=17 resp/min
-TA=130/70 mmHg
-P=77 puls/min
-T D= 36,6C
S=36,4C
-R= 16 resp/min
28.05.2002
29.05.2002
Jena in piciorul stang
Efectuarea tratamentului indicat in foaia de observatie. Masurarea si notarea functiilor vitale in foaia de observatie. Asigurarea unui regim normocaloric. Schimbarea pansamentului. Suprimarea tuburilor de dren.
Ibuprofen dj. III
Algocalmin fl. III
Diazepam tb. II
Alcool diluat, septozol, tifon, leucoplast.
1,,3 adm. Peros
2 adm. IM
Starea generala a pacientei inregistrea-za o evolutie buna.
-TA=120/65 mmHg
-P= 80 puls/min
-T D=36,4C
S=36,6C
-R=17 resp/min
-TA=120/70 mmHg
-P=77 puls/min
-T D=36,4C
S=36,5C
-R= 18 resp/min
30.05.2002
31.05.2002
disparitia simpto-melor
Efectuarea tratamentului indicat in foaia de observatie. Masurarea si notarea functiilor vitale in foaia de observatie. Asigurarea unui regim normocaloric. Bolnavul este ajutat sa faca primii pasi cu cadrul mobil fara sprijin pe piciorul afectat.
Ibuprofen dj. III
Algocalmin fl. III
Diazepam tb. II
Alcool diluat, septozol, tifon, leucoplast.
1,,3 adm. Peros
2 adm. IM
Disparitia durerilor. Starea generala are o evolutie buna.
-TA=130/65 mmHg
-P= 76 puls/min
-T D=36,3C
S=36,6C
-R=16 resp/min
-TA=120/70 mmHg
-P=78 puls/min
-T D= 36,4C
S=36,7C
-R= 17 resp/min.
01.06.2002
BOLNAVA SE EXTERNEAZA, cu o evolutie buna a plagii operatorii si cu urmarea indicatiilor date de medic.
DATA
PROBLEMA
INTERVENTIA
ROL PROPRIU
ROL DELEGAT
EX. LABORATOR
EX. PARACLINICE
TRATAMENT
EVALUARE
01.06.2002
02.06.2002
Pregatirea preoperatorie
Pregatirea pentru explararile paraclinice
Pregatire psihica
Pregatire fizica
Preluarea bolnavului pe sectie si instalarea lui in pat.
Asigurarea cu lenjerie de corp si pat curata, aerisirea salonului.
Recoltarea de analize la indicatia medicului.
Efectuarea tratamentului indicat in foaia de observatie.
Masurarea si notarea functiilor vitale in foaia de observatie. Sedarea bolnavului. Depilarea locala. Spalare cu apa si sapun. Badijonare cu tinctura de iod. Clisma cu apa calda si sapun.
- TS = 2`11
VN=2-4`
- TC=6 min
VN=5-8 min
- Glicemie= 90g%
VN=80-130 g%
- VSH=20 mm/1h
VN = 8-12 mm/1h
- Ht=40%
VN = 42%
- L=6000/cm3
VN=6000-8000/cm3
MRF
EKG
Diazepam tb. II
1 adm. peros
Starea generala mo-dificata: Imobilizare in atela Cramer.
-TA=130/70 mmHg
-P=78 puls/min
-T D=36,4C
S=36,3C
-R=17 resp/min
-TA=130/70 mmHg
-P= 77 puls/min
-T D=36,7C
S=36,5C
-R=16 resp/min
03.06.2002
04.06.2002
Ingrijiri postoperatorii
Astenie
Meteorism
Bolnavul se aseaza in decubit dorsal, fara perna, pentru cel putin 24 ore. Alimentatie activa la pat. Aerisirea salonului. Recoltarea de analize la indicatia medicului. Efectuarea tratamen-tului indicat in foaia de observatie. Masurarea si notarea functiilor vitale in foaia de observatie. Asigurarea unui regim normocaloric. Ingrijiri igienice. Pensarea tuburilor si schimbarea pungii de dren
Mialgin fl. I
Diazepam tb. I
Ibuprofen dj. III
Algocalmin fl. III
Diazepam tb. II
2,3,5 adm. Peros
1, 4 I.M.
Prezenta de lichid serosangvinolent:
-TA=140/80 mmHg
-P=80 puls/min
-T D=36,5C
S=36,4C
-R=18 resp/min
-TA=130/70 mmHg
-P= 77 puls/min
-T D=36,6C
S=36,4C
-R=16 resp/min
05.06.2002
06.06.2002
Dureri in piciorul stang.
Meteorism
Recoltarea analizelor la imdicatia medicului. Efectuarea tratamentului indicat in foaia de observatie. Masurarea si notarea functiilor vitale in foaia de observatie.
- examen urina
-Reactie acida
-Albumina absenta
-Urobilinogen=0,4 mg%
-Pigmenti biliariabsenti
-Sediment:
-Hematii 5-6
-Leucocite 3-4
-Celule epiteliale frecvente
VN=Rare celule epite-liale
Ibuprofen, dj. III
Algocalmin fl. III
Diazepam tb. II
Alcool, pudra de talc
1,3 adm. Peros
2 adm. IM
Evolutie buna a plagii. Prezenta de lichid serosangvi-nolent in calitate redusa.
-TA=140/60 mmHg
-P=76 puls/min
-T D=36,3C
S=36,6C
-R= 17 resp/min
-TA=130/70 mmHg
-P= 78 puls/min
-T D=36,4C
S=36,5C
-R=18 resp/min
07.06.2002
08.06.2002
Dureri in piciorul stang.
Meteorism
Crearea unei atmosfere calme, reconfortante. Aerisirea salo-nului. Efectuarea tratamentului indicat in foaia de observatie. Masurarea si notarea functiilor vitale in foaia de observatie. Masajul regiunilor predispuse escarelor. Schimbarea pansa-mentului.
Ibuprofen dj. III
Algocalmin fl. III
Diazepam tb. II
Alcool diluat, septozol, tifon, leucoplast.
1,,3 adm. Peros
2 adm. IM
Stare generala usor ameliorata.
-TA=140/75 mmHg
-P= 76 puls/min
-T D=36,2C
S=36,4C
-R=17 resp/min
-TA=130/70 mmHg
-P=77 puls/min
-T D= 36,6C
S=36,4C
-R= 16 resp/min
09.06.2002
10.06.2002
Jena in piciorul stang
Efectuarea tratamentului indicat in foaia de observatie. Masurarea si notarea functiilor vitale in foaia de observatie. Asigurarea unui regim normocaloric. Schimbarea pansamentului. Suprimarea tuburilor de dren.
Ibuprofen dj. III
Algocalmin fl. III
Diazepam tb. II
Alcool diluat, septozol, tifon, leucoplast.
1,,3 adm. Peros
2 adm. IM
Starea generala a pacientei inregistrea-za o evolutie buna.
-TA=120/65 mmHg
-P= 80 puls/min
-T D=36,4C
S=36,6C
-R=17 resp/min
-TA=120/70 mmHg
-P=77 puls/min
-T D=36,4C
S=36,5C
-R= 18 resp/min
11.06.2002
12.06.2002
disparitia simpto-melor
Efectuarea tratamentului indicat in foaia de observatie. Masurarea si notarea functiilor vitale in foaia de observatie. Asigurarea unui regim normocaloric. Bolnavul este ajutat sa faca primii pasi cu cadrul mobil fara sprijin pe piciorul afectat.
Ibuprofen dj. III
Algocalmin fl. III
Diazepam tb. II
Alcool diluat, septozol, tifon, leucoplast.
1,,3 adm. Peros
2 adm. IM
Disparitia durerilor. Starea generala are o evolutie buna.
-TA=130/65 mmHg
-P= 76 puls/min
-T D=36,3C
S=36,6C
-R=16 resp/min
-TA=120/70 mmHg
-P=78 puls/min
-T D= 36,4C
S=36,7C
-R= 17 resp/min.
13.06.2002
BOLNAVUL SE EXTERNEAZA, cu o evolutie buna a plagii operatorii si cu urmarea indicatiilor date de medic.
